Technique
L’évaluation du pouls veineux jugulaire est peut-être l’une des techniques de diagnostic physique les plus incomprises et les plus difficiles à maîtriser. Une fois compris et pratiqué de manière répétitive lors de chaque examen physique, le mysticisme entourant l’évaluation du pouls veineux jugulaire disparaît. Néanmoins, l’attention à quelques points de base est cruciale pour un bon examen du pouls veineux.,
Tout d’abord, le patient doit être positionné de manière à ce que le médecin puisse observer le pouls veineux. Ainsi, le cou et la poitrine doivent être mis à nu pour permettre une vue dégagée de la partie médiane du sternum à l’antihélix des oreilles. Cela nécessite que la robe de chambre (s’ouvrant de préférence sur le dos du patient) soit positionnée au niveau des mamelons. De plus, les cheveux longs d’une femme devraient être cachés derrière sa tête. Deuxièmement, le patient doit être allongé dans une position confortable., À l’exception du confort du patient, l’angle d’inclinaison exact par rapport à l’horizontale est relativement peu important. En effet, cet angle n’a même pas besoin d’être signalé dans l’examen physique, car la pression veineuse moyenne peut être donnée en unités de « centimètres d’eau », qui est un nombre absolu. En général, les patients dyspnéiques ne toléreront pas l’inclinaison à des angles inférieurs à 45 à 60 degrés par rapport à l’horizontale, et cela devrait donc être la position initiale de la tête du lit. Troisièmement, la table d’examen (ou le lit d’hôpital) doit être élevée à une hauteur confortable pour le médecin., L’examen cardiaque—s’il est effectué correctement—prend du temps et ne doit pas être pressé; l’inconfort physique de la part du médecin nuira à l’habileté de ses compétences de chevet. Quatrièmement, une source lumineuse adéquate avec un faisceau fort doit être facilement disponible. Cette source peut être soit une lampe de poche (avec une batterie forte) ou une lampe de chevet que le médecin peut diriger. L’éclairage ambiant de la pièce ou de la fenêtre n’est généralement pas aussi bon que l’éclairage artificiel dirigé.,
la source de lumière est dirigée tangentiellement à un angle d’environ 45 degrés par rapport au plan saggital à partir de l’arrière de la zone médiane droite de l’autre côté du cou vers la ligne médiane (Figure 19.2). L’examinateur doit localiser, par observation directe, les pulsations veineuses dans le côté droit du cou. Habituellement, le menton du patient doit être étendu pour améliorer cette observation. Mais des précautions doivent être prises pour que le muscle sternocléidomastoïdien ne soit pas trop tendu, comprimant ainsi les veines jugulaires externes et internes et oblitérant leurs pulsations., Il est essentiel que l’examinateur soit certain de faire la distinction entre les pulsations veineuses et artérielles et que le haut de la colonne veineuse soit reconnu. Le premier est accompli en recherchant les trois crêtes dans le pouls veineux et en les comparant au pouls artériel carotidien. Je trouve qu’il est plus facile d’observer les pulsations dans le côté droit du cou tout en chronométrant le pouls carotidien dans le côté gauche du cou du patient en utilisant mon troisième doigt droit (Figure 19.2)., Si Je ne sais toujours pas si j’observe ou non le pouls veineux, j’essaie d’effacer le pouls veineux en plaçant mon pouce ou mon index droit sur la base du cou droit du patient (Figure 19.3). En comprimant cette zone avec une force d’environ 10 à 20 mm Hg, le pouls veineux peut être Oblitéré. Le mouvement qui reste sera alors observé pour avoir le contour monophasique caractéristique du pouls carotidien., Au cours de cette manœuvre, il est important de continuer à projeter une lumière tangentielle sur le côté droit du cou afin d’observer le contour des différentes impulsions.
Figure 19.2
dessin démontrant la technique appropriée pour évaluer le pouls veineux. Notez le positionnement de la lumière du stylo par rapport au cou du patient, ainsi que le placement du troisième doigt droit sur l’artère carotide gauche.
la Figure 19.,3
dessin démontrant la technique appropriée pour oblitérer le pouls veineux par compression numérique.
l’étape suivante consiste à déterminer la hauteur de la pression veineuse jugulaire moyenne, mesurée en centimètres d’eau, au-dessus du point médian de l’oreillette droite. Cette dernière position est choisie car elle est le point de référence standard pour toutes les mesures hémodynamiques dans le laboratoire de cathétérisme. De plus, le point médian de l’oreillette droite est à une relation fixe constante (c.-à-d. 5 cm) en dessous de L’angle sternal de Louis quelle que soit la position anatomique du patient., Ainsi, que le patient soit couché à plat ou assis en érection, cette relation anatomique est vraie. Pour déterminer la pression veineuse jugulaire moyenne, l’examinateur doit observer le nadir de la colonne veineuse à l’inspiration, puis la crête de cette colonne à l’expiration. Ensuite, le point médian de l’excursion du pouls veineux pendant les cycles respiratoires normaux est estimé visuellement. Une respiration exagérée ou un maintien de la respiration déforme la pression veineuse moyenne normale et doit être évitée., Une ligne horizontale est tracée à partir de ce point estimé pour croiser une ligne verticale, qui est érigée perpendiculairement au sol à travers L’angle sternal de Louis. La distance entre l’angle sternal et cette ordonnée à l’origine est mesurée (Figure 19.4). La somme de cette distance—plus la relation fixe obligatoire de 5 cm au milieu de l’oreillette droite-représente la pression veineuse jugulaire moyenne.
Figure 19.4
dessin montrant la mesure de la pression veineuse moyenne par rapport à L’angle sternal de Louis., La pression veineuse moyenne, telle qu’estimée de cette manière, est remarquablement similaire à une valeur exacte déterminée par cathétérisme cardiaque. (Redessiné; (plus…)
en Supposant que le haut de la colonne veineuse a été observé, le degré de l’inclinaison par rapport à l’horizontale ne doit pas être déclaré. Bien qu’une règle puisse être utilisée pour mesurer la distance entre L’interception et L’angle sternal de Louis, cet appareil peut ne pas toujours être facilement disponible. Si la largeur des doigts de l’observateur est connue, ceux-ci peuvent servir le même but.,
ensuite, l’examinateur observe la montée et la chute de la pression veineuse pendant l’inspiration et l’expiration normales. Normalement, la pression veineuse moyenne tombe pendant l’inspiration. Il est particulièrement important que le patient n’effectue pas de manœuvre de Valsalva ou ne retienne pas son souffle pendant cette procédure. Enfin, l’examinateur applique une pression ferme mais persistante sur le foie pendant 10 secondes tout en observant la pression veineuse jugulaire moyenne. Normalement, il n’y a pas d’élévation ou seulement une élévation transitoire (c.-à-d. 2 à 3 secondes) de la pression veineuse jugulaire moyenne., Une augmentation soutenue de la pression veineuse moyenne jusqu’à la libération de la compression abdominale est anormale et indique une altération de la fonction cardiaque droite. Cette réponse anormale est appelée reflux hépatojugulaire. Après avoir déterminé la pression veineuse jugulaire moyenne, le contour du pouls veineux doit être examiné en observant simultanément le pouls veineux dans le côté droit du cou tout en palpant l’artère carotide gauche (Figure 19.2)., Une crête dans le pouls veineux jugulaire précédant immédiatement l’impulsion carotidienne est une onde « a »; celle qui se produit avec le coup Ascendant carotidien est l’onde « c »; et celle qui se produit après que l’impulsion carotidienne a atteint un sommet est l’onde « v ». L’onde « a » et les ondes « c » se produisent relativement proches l’une de l’autre, tandis que l’onde » v » est observée comme étant séparée d’elles par un intervalle plus long.