Si votre régime d’assurance refuse d’approuver ou de payer une réclamation médicale, y compris les tests, les procédures ou les soins spécifiques ordonnés par votre médecin, vous avez le droit garanti de faire appel. Ces droits ont été élargis à la suite de la Loi sur les soins abordables.
examinez attentivement votre lettre de refus car elle décrit vos prochaines étapes pour faire appel de leur décision., l’assurance peut ne pas approuver une demande ou refuser le paiement:
- Les Services ne sont pas jugés médicalement nécessaires
- Les Services ne sont plus appropriés dans un cadre ou un niveau de soins de santé spécifique
- l’efficacité du traitement médical n’a pas été prouvée
- Vous n’êtes pas admissible à la prestation demandée dans le cadre de votre régime de santé
- Les Services sont considérés comme expérimentaux ou expérimentaux pour votre condition
- La demande n’a pas été déposée en temps opportun
considérez un appel comme un différend contractuel sur l’interprétation des détails de la couverture du régime., La langue de votre plan de santé définit votre contrat.
Il est important de se rappeler, que l’autorisation préalable ne garantit pas le paiement de la réclamation.
Il existe plusieurs niveaux d’appel. Même si le premier appel est rejeté, vous avez des niveaux supplémentaires d’appels qui seront décrits dans vos documents de refus.
Si vous avez des factures médicales en retard sur des services déjà terminés, travaillez avec vos fournisseurs afin que la facture ne soit pas envoyée aux recouvrements pendant le processus d’appel.,
fait rapide: Votre régime de santé ne peut pas abandonner votre couverture ou augmenter vos tarifs parce que vous lui demandez de reconsidérer un refus lié aux soins.