L’anesthésie est unique en ce sens qu’elle n’est pas un moyen direct de traitement; elle permet plutôt aux autres de faire des choses qui peuvent traiter, diagnostiquer ou guérir une maladie qui serait autrement douloureuse ou compliquée. Le meilleur anesthésique, par conséquent, est celui avec le risque le plus faible pour le patient qui atteint toujours les paramètres requis pour terminer la procédure. La première étape de l’anesthésie est l’évaluation du risque préopératoire comprenant les antécédents médicaux, l’examen physique et les tests de laboratoire., Le diagnostic de l’état physique préopératoire d’une personne permet au clinicien de minimiser les risques anesthésiques. Une histoire médicale bien remplie arrivera au diagnostic correct 56% du temps qui augmente à 73% avec un examen physique. Les tests de laboratoire aident au diagnostic mais seulement dans 3% des cas, soulignant la nécessité d’un historique complet et d’un examen physique avant l’anesthésie. Des évaluations ou des préparations préopératoires incorrectes sont à l’origine de 11% de tous les événements anesthésiques indésirables.,:1003
Les soins d’anesthésie sûrs dépendent grandement du bon fonctionnement des équipes de travailleurs de la santé hautement qualifiés. La spécialité médicale centrée autour de l’anesthésie est appelée anesthésiologie, et les médecins qui la pratiquent sont appelés anesthésiologistes. Les travailleurs auxiliaires de la santé impliqués dans la prestation d’anesthésie ont des titres et des rôles variables selon la juridiction, et comprennent des infirmières anesthésistes, des infirmières anesthésistes, des assistants anesthésistes, des techniciens anesthésistes, des associés en anesthésie, des praticiens du service d’exploitation et des technologues en anesthésie., Les normes internationales pour la pratique sûre de l’anesthésie, conjointement approuvées par L’Organisation Mondiale de la santé et la Fédération Mondiale des Sociétés D’anesthésiologistes, recommandent fortement que l’anesthésie soit fournie, supervisée ou dirigée par des anesthésistes, à l’exception de la sédation minimale ou des procédures superficielles effectuées sous anesthésie locale., Un anesthésiste formé et vigilant devrait continuellement prendre soin du patient; lorsque le fournisseur n’est pas Anesthésiste, il devrait être dirigé et supervisé localement par un anesthésiste, et dans les pays ou les milieux où cela n’est pas possible, les soins devraient être dirigés par la personne locale la plus qualifiée dans un cadre régional ou national dirigé par un anesthésiste., Les mêmes normes minimales pour la sécurité des patients s’appliquent quel que soit le fournisseur, y compris la surveillance clinique et biométrique continue de l’oxygénation tissulaire, de la perfusion et de la pression artérielle; la confirmation de la mise en place correcte des dispositifs de gestion des voies respiratoires par auscultation et Détection du dioxyde de carbone; l’utilisation de,e
Une partie de l’évaluation des risques est basée sur l’état de santé des patients., L’American Society of Anesthesiologists a développé une échelle à six niveaux qui stratifie l’état physique préopératoire du patient. C’est ce qu’on appelle L’état physique ASA. L’échelle évalue le risque en fonction de l’état de santé général du patient lié à un anesthésique.,
Les antécédents médicaux préopératoires plus détaillés visent à découvrir des troubles génétiques (tels que l’hyperthermie maligne ou le déficit en pseudocholinestérase), des habitudes (consommation de tabac, de drogues et d’alcool), des attributs physiques (tels que l’obésité ou les voies respiratoires difficiles) et toutes les maladies coexistantes (en particulier les maladies cardiaques et respiratoires) qui pourraient L’examen physique permet de quantifier l’impact de rien dans les antécédents médicaux, en plus des tests de laboratoire.,: 1003-1009
outre les généralités de l’évaluation de la santé des patients, une évaluation de facteurs spécifiques liés à la chirurgie doit également être envisagée pour l’anesthésie. Par exemple, l’anesthésie pendant l’accouchement doit considérer non seulement la mère mais le bébé. Les Cancers et les tumeurs qui occupent les poumons ou la gorge créent des défis particuliers à l’anesthésie générale. Après avoir déterminé la santé de la personne sous anesthésie et les paramètres requis pour terminer la procédure, le type d’anesthésique peut être sélectionné., Le choix de la méthode chirurgicale et de la technique anesthésique vise à réduire le risque de complications, à raccourcir le temps nécessaire à la récupération et à minimiser la réponse au stress chirurgical.,
anesthésie généraleModifier
un vaporisateur contient un anesthésique liquide et le convertit en gaz pour inhalation (dans ce cas sévoflurane)
l’anesthésie est une combinaison des paramètres (discutés ci-dessus) qui sont atteints par des médicaments agissant sur des sites différents mais qui se chevauchent dans le système nerveux central., L’anesthésie générale (par opposition à la sédation ou à l’anesthésie régionale) a trois objectifs principaux: le manque de mouvement (paralysie), l’inconscience et l’émoussement de la réponse au stress. Dans les premiers jours de l’anesthésie, les anesthésiques pouvaient atteindre de manière fiable les deux premiers, permettant aux chirurgiens d’effectuer les procédures nécessaires, mais de nombreux patients sont morts parce que les extrêmes de la pression artérielle et du pouls causés par l’insulte chirurgicale étaient finalement nocifs. Finalement, la nécessité d’émousser la réponse au stress chirurgical a été identifiée par Harvey Cushing, qui a injecté un anesthésique local avant les réparations de la hernie.,:30 Cela a conduit à la mise au point d’autres médicaments qui pourraient émousser la réponse conduisant à une baisse des taux de mortalité chirurgicale.
l’approche la plus courante pour atteindre les paramètres de l’anesthésie générale consiste à utiliser des anesthésiques généraux inhalés. Chaque anesthésique a sa propre puissance qui est corrélée à sa solubilité dans l’huile. Cette relation existe parce que les médicaments se lient directement aux cavités dans les protéines du système nerveux central, bien que plusieurs théories d’action anesthésique générale aient été décrites., On pense que les anesthésiques inhalés exactent leurs effets sur différentes parties du système nerveux central. Par exemple, l’effet immobilisant des anesthésiques inhalés résulte d’un effet sur la moelle épinière alors que la sédation, l’hypnose et l’amnésie impliquent des sites dans le cerveau.:515 La puissance d’un anesthésique par inhalation est quantifiée par sa concentration alvéolaire minimale ou MAC. La MAC est la dose en pourcentage d’anesthésique qui empêchera une réponse à un stimulus douloureux chez 50% des sujets. Plus le MAC est élevé, généralement, moins l’anesthésique est puissant.,p>
seringues préparées avec des médicaments qui devraient être utilisés lors d’une opération sous anesthésie générale maintenue par le gaz sévoflurane:
– Propofol, un hypnotique
– éphédrine, en cas d’hypotension
– Fentanyl, pour l’analgésie
– Atracurium, pour le blocage neuromusculaire
– bromure de glycopyrronium (ici sous le nom commercial « robinul »), réduisant les sécrétions
Le médicament anesthésique idéal fournirait l’hypnose, l’amnésie, l’analgésie et la relaxation musculaire sans changements indésirables dans la pression artérielle, le pouls ou la respiration., Dans les années 1930, les médecins ont commencé à augmenter les anesthésiques généraux inhalés avec des anesthésiques généraux intraveineux. Les médicaments utilisés en combinaison offraient un meilleur profil de risque à la personne sous anesthésie et une récupération plus rapide. Une combinaison de médicaments a ensuite été démontrée pour réduire les chances de mourir dans les 7 premiers jours après l’anesthésie. Par exemple, le propofol (injection) pourrait être utilisé pour commencer l’anesthésique, le fentanyl (injection) utilisé pour émousser la réponse au stress, le midazolam (injection) administré pour assurer l’amnésie et le sévoflurane (inhalé) pendant la procédure pour maintenir les effets., Plus récemment, plusieurs médicaments intraveineux ont été développés qui, si désiré, permettent d’éviter complètement les anesthésiques généraux inhalés.: 720
Équipementmodifier
l’instrument principal d’un système d’administration anesthésique par inhalation est une machine anesthésique. Il dispose de vaporisateurs, de ventilateurs, d’un circuit respiratoire anesthésique, d’un système de récupération des gaz résiduaires et de manomètres., Le but de la machine anesthésique est de fournir du gaz anesthésique à une pression constante, de l’oxygène pour respirer et d’éliminer le dioxyde de carbone ou d’autres gaz anesthésiques résiduels. Étant donné que les anesthésiques inhalés sont inflammables, diverses listes de contrôle ont été élaborées pour confirmer que la machine est prête à l’emploi, que les dispositifs de sécurité sont actifs et que les risques électriques sont éliminés. L’anesthésique intraveineux est administré soit par des doses en bolus, soit par une pompe à perfusion. Il existe également de nombreux instruments plus petits utilisés dans la gestion des voies respiratoires et la surveillance du patient., Le fil conducteur des machines modernes dans ce domaine est l’utilisation de systèmes à sécurité intégrée qui réduisent les risques d’une mauvaise utilisation catastrophique de la machine.
MonitoringEdit
Une anesthésie de la machine avec des systèmes intégrés pour la surveillance de plusieurs paramètres vitaux.
Les Patients sous anesthésie générale doivent subir une surveillance physiologique continue pour assurer la sécurité., Aux États-Unis, L’American Society of Anesthesiologists (ASA) a établi des directives de surveillance minimales pour les patients recevant une anesthésie générale, une anesthésie régionale ou une sédation. Ceux-ci comprennent l’électrocardiographie (ECG), la fréquence cardiaque, la pression artérielle, les gaz inspirés et expirés, la saturation en oxygène du sang (oxymétrie de pouls) et la température. Au Royaume-Uni, L’Association des anesthésistes (Aagbi) a établi des directives minimales de surveillance pour l’anesthésie générale et régionale., Pour la chirurgie mineure, cela comprend généralement la surveillance de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène, de la pression artérielle et des concentrations inspirées et expirées d’oxygène, de dioxyde de carbone et d’agents anesthésiques inhalés. Pour une chirurgie plus invasive, la surveillance peut également inclure la température, le débit urinaire, la pression artérielle, la pression veineuse centrale, la pression artérielle pulmonaire et la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire, le débit cardiaque, l’activité cérébrale et la fonction neuromusculaire., De plus, l’environnement de la salle d’opération doit être surveillé pour la température ambiante et l’humidité, ainsi que pour l’accumulation d’agents anesthésiques inhalés expirés, qui pourraient être nocifs pour la santé du personnel de la salle d’opération.
SedationEdit
la sédation (également appelée anesthésie dissociative ou anesthésie crépusculaire) crée des propriétés hypnotiques, sédatives, anxiolytiques, amnésiques, anticonvulsivantes et relaxantes musculaires produites de manière centrale., Du point de vue de la personne qui donne la sédation, le patient semble somnolent, détendu et oublieux, ce qui permet aux procédures désagréables d’être plus facilement complétées. Les sédatifs tels que les benzodiazépines sont généralement administrés avec des analgésiques (tels que des narcotiques, des anesthésiques locaux ou les deux) car ils ne soulagent pas en eux-mêmes la douleur de manière significative.
du point de vue de la personne recevant un sédatif, l’effet est une sensation de relaxation générale, d’amnésie (perte de mémoire) et de temps qui passe rapidement., De nombreux médicaments peuvent produire un effet sédatif, y compris les benzodiazépines, le propofol, le thiopental, la kétamine et les anesthésiques généraux inhalés. L’avantage de la sédation par rapport à une anesthésie générale est qu’elle ne nécessite généralement pas de soutien des voies respiratoires ou de la respiration (pas d’intubation trachéale ou de ventilation mécanique) et peut avoir moins d’effet sur le système cardiovasculaire, ce qui peut augmenter la marge de sécurité chez certains patients.,:736
anesthésie Régionalemodifier
lorsque la douleur est bloquée par une partie du corps à l’aide d’anesthésiques locaux, on parle généralement d’anesthésie régionale., Il existe de nombreux types d’anesthésie régionale soit par injection dans le tissu lui-même, une veine qui alimente la zone ou autour d’un tronc nerveux qui procure une sensation à la zone. Ces derniers sont appelés blocs nerveux et sont divisés en blocs nerveux périphériques ou centraux.
Voici les types d’anesthésie régionale::926-931
- anesthésie infiltrante: une petite quantité d’anesthésique local est injectée dans une petite zone pour arrêter toute sensation (comme lors de la fermeture d’une lacération, en perfusion continue ou en « gelant » une dent). L’effet est quasi immédiat.,
- bloc nerveux périphérique: l’anesthésique local est injecté près d’un nerf qui procure une sensation à une partie particulière du corps. Il existe une variation significative de la vitesse d’apparition et de la durée de l’anesthésie en fonction de la puissance du médicament (par exemple, bloc mandibulaire, bloc de compartiment Fascia iliaca).
- anesthésie régionale intraveineuse( également appelée bloc de Bier): l’anesthésique local dilué est perfusé à un membre par une veine avec un garrot placé pour empêcher le médicament de diffuser hors du membre.,
- bloc nerveux Central: l’anesthésique Local est injecté ou perfusé dans ou autour d’une partie du système nerveux central (discuté plus en détail ci-dessous dans l’anesthésie rachidienne, péridurale et caudale).
- anesthésie topique: anesthésiques locaux spécialement formulés pour diffuser à travers les muqueuses ou la peau afin de donner une fine couche d’analgésie à une zone (par exemple, des patchs EMLA).
- anesthésie tumescente: une grande quantité d’anesthésiques locaux très dilués est injectée dans les tissus sous-cutanés pendant la liposuccion.,
- anesthésiques locaux systémiques: les anesthésiques locaux sont administrés par voie systémique (par voie orale ou intraveineuse) pour soulager la douleur neuropathique
bloc nerveux
lorsque l’anesthésique local est injecté autour d’un nerf de plus grand diamètre qui transmet la sensation d’une région entière, on parle de bloc nerveux ou de blocage nerveux régional. Les blocs nerveux sont couramment utilisés en dentisterie, lorsque le nerf mandibulaire est bloqué pour les procédures sur les dents inférieures., Avec des nerfs de plus grand diamètre (tels que le bloc interscalène pour les membres supérieurs ou le bloc de compartiment psoas pour les membres inférieurs), le nerf et la position de l’aiguille sont localisés avec des ultrasons ou une stimulation électrique. L’utilisation d’ultrasons peut réduire les taux de complications et améliorer la qualité, le temps de performance et le temps d’apparition des blocs. En raison de la grande quantité d’anesthésique local nécessaire pour affecter le nerf, la dose maximale d’anesthésique local doit être considérée., Les blocs nerveux sont également utilisés en perfusion continue, après une intervention chirurgicale majeure telle qu’une chirurgie de remplacement du genou, de la hanche et de l’épaule, et peuvent être associés à des complications plus faibles. Les blocs nerveux sont également associés à un risque moindre de complications neurologiques par rapport aux blocs neuraxiaux épiduraux ou spinaux plus centraux.,: 1639-1641
anesthésie rachidienne, péridurale et caudalemodifier
l’anesthésie neuraxiale centrale est l’injection d’anesthésique local autour de la moelle épinière pour fournir une analgésie dans l’abdomen, le bassin ou les membres inférieurs. Il est divisé en colonne vertébrale (injection dans l’espace sous-arachnoïdien), péridurale (injection en dehors de l’espace sous-arachnoïdien dans l’espace épidural) et caudale (injection dans la queue de la moelle épinière)., La colonne vertébrale et la péridurale sont les formes les plus couramment utilisées de blocage neuraxial central.
l’anesthésie rachidienne est une injection « one-shot » qui fournit une anesthésie sensorielle rapide et profonde avec des doses plus faibles d’anesthésique, et est généralement associée à un blocage neuromusculaire (perte de contrôle musculaire). L’anesthésie péridurale utilise de plus grandes doses d’anesthésique infusé à travers un cathéter à demeure, ce qui permet d’augmenter l’anesthésique si les effets commencent à se dissiper. L’anesthésie péridurale n’affecte généralement pas le contrôle musculaire.,
comme le blocage neuraxial central provoque une vasodilatation artérielle, une baisse de la pression artérielle est fréquente. Cette baisse est largement dictée par le côté veineux du système circulatoire qui détient 75% du volume sanguin circulant. Les effets physiologiques sont beaucoup plus importants lorsque le bloc est placé au-dessus de la 5ème vertèbre thoracique. Un bloc inefficace est le plus souvent dû à une anxiolyse ou à une sédation inadéquate plutôt qu’à une défaillance du bloc lui-même.,:1611
gestion de la douleur Aiguëmodifier
Une douleur bien gérée pendant et immédiatement après la chirurgie améliore la santé des patients (en diminuant le stress physiologique) et le potentiel de douleur chronique. La Nociception (sensation de douleur) n’est pas câblée dans le corps. Au lieu de cela, il s’agit d’un processus dynamique dans lequel des stimuli douloureux persistants peuvent sensibiliser le système et rendre la gestion de la douleur difficile ou favoriser le développement de la douleur chronique., Pour cette raison, la prise en charge préventive de la douleur aiguë peut réduire la douleur aiguë et chronique et est adaptée à la chirurgie, à l’environnement dans lequel elle est administrée (patient hospitalisé/ambulatoire) et au patient individuel.: 2757
la gestion de la douleur est classée en prévention ou à la demande. Les analgésiques sur demande comprennent généralement des opioïdes ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais peuvent également utiliser de nouvelles approches telles que le protoxyde d’azote inhalé ou la kétamine., Les médicaments sur demande peuvent être administrés par un clinicien (« commandes de médicaments au besoin ») ou par le patient utilisant une analgésie contrôlée par le patient (PCA). Il a été démontré que le PCA offre un contrôle légèrement meilleur de la douleur et une satisfaction accrue des patients par rapport aux méthodes conventionnelles. Les approches préventives courantes comprennent le blocage neuraxial épidural ou les blocs nerveux. Un examen qui a examiné le contrôle de la douleur après une chirurgie de l’aorte abdominale a révélé que le blocus épidural procure un meilleur soulagement de la douleur (en particulier pendant le mouvement) dans la période allant jusqu’à trois jours postopératoires., Il réduit la durée de l’intubation trachéale postopératoire d’environ la moitié. L’apparition d’une ventilation mécanique postopératoire prolongée et d’un infarctus du myocarde est également réduite par l’analgésie péridurale.