Le Dr Bennett est professeur adjoint de radiologie et le Dr El-Khoury est professeur de radiologie au Département de radiologie de L’Université de L’Iowa Roy J. et Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
l’Une des fonctions importantes de un radiologue dans interpretingmusculoskeletal radiographies est d’identifier une lésion lytique., Mais une fois qu’une telle lésion est identifiée, un radiologue doit également être en mesure de fournir un diagnostic définitif ou un diagnostic différentiel raisonnable pour la lésion et de fournir des recommandations appropriées au clinicien référent. Nous aborderons chacun de ces problèmes dansnotre approche des lésions osseuses lytiques.
l’Identification d’une lésion lytique
Quand une spondylolyse est suspectée, le radiologue doit garder inmind la possibilité d’une variante normale, comme un pseudokyste.1deux endroits communs pour les pseudocystes sont la tête humérale et le calcanéum., Le pseudocyste de la tête humérale est généralement situé dans la région de la plus grande tubérosité, tandis que le pseudocyste du calcanéum est généralement situé en avant (Figures 1 ET2).
un pseudocyste est une région de stress relativement faible au sein d’un boneresulting dans la formation osseuse trabéculaire qui n’est pas aussi prononcée que dans les zones de stress plus élevé. Cette zone de stress relativement faible se développe en une lésion lytique apparente, qui est en fait une zone de raréfaction trabéculaire., Lorsque cette zone de raréfaction trabéculaire est visuellement comparée à l’os environnant qui contient plusprominent trabécules, on voit une lésion lytique apparente ou UNSO-appelé pseudocyste.1sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM), un pseudocyste a une moelle normalesignal, car il s’agit d’une variante normale.
un autre outil utile pour identifier les lésions lytiques subtiles est de comparer les études actuelles avec des radiographies antérieures ou de les comparer avec des images du côté controlatéral., Comparaison avec priorfilms peut aider à identifier les changements focaux subtils, qui, pour theless Radiologue expérimenté, aide à l’identification d’une lésion newlytic. La littérature a également montré que la comparaison avec les études antérieures améliore la précision diagnostique de l’interprétation.2la comparaison avec le côté controlatéral doit également être faite lorsque ces radiographies sont facilement disponibles. Des exemples d’études avecdes structures controlatérales facilement disponibles comprennent des radiographies pelviques et des levés squelettiques., Sur les radiographies du bassin, onehemipelvis peut être facilement comparé à l’autre pour identifier plus facilementet en toute confiance les lésions lytiques subtiles, corticaldestruction ou réaction périostée. Lors de l’interprétation des squelettes, un radiologue devrait également utiliser les études disponibles de l’extrémité controlatérale à des fins de comparaison.
diagnostic différentiel
l’une des premières étapes les plus importantes pour obtenir un diagnostic différentiel lors de l’évaluation d’une lésion lytique est de connaître l’âge du patient. C’est une information importante dansla radiologie musculaire., En règle générale, seules certaines lésions se produisent dans une tranche d’âge donnée; par conséquent, l’âge du patient doit être pris en compte afin de générer un diagnostic différentiel correct. Certaines des lésions lytiques qui sont largement confinées àcertains groupes d’âge sont: neuroblastome métastatique chez le nourrisson et le jeune enfant, métastase et myélome multiple chez les personnes d’âge moyen et âgées, sarcome D’Ewing et kyste osseux simple dans les os longs chez les enfants et les jeunes adolescents, et tumeur à cellules géantes chez les jeunes adultes d’âge moyen (20 à 50 ans).,3,4
l’étape suivante consiste à examiner la lésion pour voir si elle a une apparence et/ou un emplacement apathognomoniques. Certaines lésions lytiques ont un aspect radiographique caractéristique (y compris la matrice) et / ou une localisation intrinsèquement diagnostique., Quelques exemples incluent: un corps vertébral en velours acorduroy (hémangiome; Figure 3), Un fragment tombé (kyste osseux simple; Figure 4), un gaz intralésional dans une lésion ajuxta-articulaire (kyste sous-chondral, tel qu’un kyste dégénératif ou un kyste ganglionnaire intraosseux; Figure 5), un os élargi avec des trabécules grossières et un cortex épaissi (maladie de Paget;Figure 6), une matrice chondroïde dans enchondroma; figure 7), vertèbre plan chez un enfant en bonne santé (histiocytose de la cellule de langerhan; figure 8), et le signe de choc dans le calcanéum (lipome intraosseux; figure 9)., Ondoit se familiariser avec la radiographie pathognomonique caractéristiquesigns et apparences de lésions lytiques.
en ce qui concerne la matrice, la minéralisation de la matrice chondroïde et de la matrice ostéoïde peut être visible sur les radiographies. La minéralisation de la matrice chondroïde est considérée comme un point, un pop-corn, des arcs et des anneaux de calcifications dans la tumeur osseuse, tandis que la matrice ostéoïde a un aspect vaporeux et vaporeux (Figures 10 et 11). Certaines lésions qui peuvent avoir une matrice chondroïde radiographiquement visible comprennentchondrome, chondroblastome et chondrosarcome., La matrice ostéoïdepeut être observée dans l’ostéosarcome et l’ostéome ostéoïde/ostéoblastome.5
Si l’apparition de la lésion lytique n’est pas pathognomonique, telque l’on ne peut pas donner un diagnostic définitif ou un diagnostic succinctdifférentiel, alors le radiologue doit déterminer leagressivité de la lésion. D’une manière générale, les lésions béninespeut avoir un aspect quiescent ou agressif, tandis que les lésions malignes ont un aspect agressif., Deux caractéristiques radiographiques que nous avons trouvées utiles pour déterminer l’agressivité d’une lésion lytique sont l’apparition de la lésion basée sur le système de classification de Lodwick et le type de réaction périostée présente.
Les auteurs utilisent le système de classification révisé de Lodwick pour évaluer l’apparence d’une lésion lytique, car il s’agit d’une méthode fiable et précise pour déterminer que certaines lésions ont une très forte probabilité de ne pas être malignes en fonction de leur apparence radiographique.,6,7 il s’agit d’un système de classification assez polyvalent en ce sens que les multiplefactors importants dans l’évaluation des tumeurs osseuses lytiques peuvent être incorporés dans un système de classement unique. Les facteurs incorporés dans le système de classification révisé de Lodwick comprennent l’implication des tissus mous, le modèle de destruction osseuse, la taille de la lésion, la zone de transition, la sclérose de la marge et la réponse de l’hôte.
le système de classification révisé de Lodwick se compose de cinq degrés marqués IA, IB, IC, II et III. le classement d’une lésion est effectué de manière séquentielle en quatre étapes.,
la première étape consiste à déterminer le type de destruction osseuseprésent dans la lésion. Une lésion avec destruction géographique serait définie comme une lésion ayant une marge nette et clairement définie(grade I; Figure 12). La destruction mangée par les mites est similaire àvêtements mangés avec des trous d’OS détruits. Perméativedestruction est un processus destructif mal défini, diffus, quelque peu subtil de l’OS. Les lésions lytiques qui sont entièrement mangeuses de mites et/ou perméatives sont de grade III (Figure 13)., Toute lésion lytique qui est une combinaison de géographique avec mite-mangé et / ou perméativedestruction est une lésion de grade II (Figure 14). Si la lésion estgrade II ou III, alors cette lésion est classée et est considéréemaligneux jusqu’à preuve du contraire. Si la lésion est de grade I, alorsla classification passe à la deuxième étape. Lodwick a souvent trouvé difficile de différencier les lésions de grade II et III, mais cela n’a pas vraiment d’importance car les deux grades indiquent une lésion agressive qui nécessite une évaluation et/ou un traitement plus approfondis.,
la deuxième étape consiste à réévaluer la marge de la lésion,y compris tout cortex que la lésion Bute. Si l’une des marginessont indistincts, alors la lésion est classée comme grade IC (Figure15). Les marges indistinctes ne doivent pas être confondues avecla destruction mangée/perméative (grade II ou III). Si la lésionpas être classé comme grade IC, alors la classification passe àla troisième étape.
Dans la troisième étape, la lésion est évalué pour l’expansion. Si une coquille corticale élargie est présente et qu’elle dépasse 1 cm, alors leplésion est classé comme grade IB (Figure 16)., La quatrième étapeconsiste à évaluer la lésion pour la présence de marge sclérotique acircumférentielle. Si la lésion a un sclérotiquemargine, il est classé comme grade IA (Figure 12). Ceux avec une marge anonsclérotique sont classés comme grade IB.
habituellement, les auteurs recommandent l’imagerie de suivi pour les lyticlesions qui sont asymptomatiques, ont une apparence de grade IA, et arefound dans un patient autrement sain. Les lésions lytiques andnonpathognomoniques non spécifiques qui sont grade IB, IC, II, III, ou sont symptomatiques justifient un travail supplémentaire au moment de la découverte.,Sur la base d’études antérieures, la probabilité de malignité en utilisant la classification de Lodwick révisée (sans tenir compte des symptômes du patient et de l’apparence pathognomonique de la lésion) est la suivante:grade IA est de 6%, grade IB est de 48%, grade IC est de 36%, grade II est de 97% et grade III est de 100%.6,7 si les lésions pathognomoniques sont exclues des résultats de ces études, la probabilité de malignité des lésions de grade IA tombe à2% à 4%.
Si une réaction périostée est présente, nous la classons soit solide, soit interrompue (Tableau 1).,8LA réaction périostée solide est décrite comme une seule couche de newbone plus épaisse que 1 mm et ininterrompue dans toute son étendue.La réaction périostée interrompue est simplement la pose de newbone qui est interrompu-c’est-à-dire non continu ou solide. Certains exemples incluent sunburst et codman’s triangle. La réaction périostée indique que la lésion associée estagressive.8ces lésions qui ne sont pas pathognomoniques en apparence et ont aninterrupted réaction périostée justifient également un travail supplémentaire-Upen raison de leur probabilité plus élevée de malignité.,8il est important de se rappeler que la réaction périostée interrompue estparfois vu avec l’ostéomyélite.
poursuite de la Préparation
d’autres recommandations de préparation pour la lésion agressive et non spécifique consistent généralement en une IRM et / ou une tomodensitométrie(TDM), une analyse osseuse en médecine nucléaire du corps entier ou même une biopsie.Un travail supplémentaire est également effectué sur les lésions qui sontagressif et pathognomonique en apparence pour la malignité, tels queostéosarcome (matrice ostéoïde) et chondrosarcome (chondroidmatrix)., Il convient de rappeler que la poursuite du travail avec L’IRM etles études de médecine nucléaire sont principalement utilisées pour la mise en scène des lésionset/ou le travail de prébiopsie. Dans la grande majorité des cas, la clé dele diagnostic est dans l’aspect radiographique simple de la lésion.
dans notre établissement, nous obtenons une IRM d’une lésion lytique agressive et non spécifique pour évaluer son étendue complète,pour faciliter la planification inprebiopsy/préopératoire et, occasionnellement, pour aider l’indiagnosis., S’il y a une crainte que la lésion puisse être un anostéosarcome ou un sarcome D’Ewing, alors toute la longueur de l’OS impliqué doit être imagée, y compris toutes les articulations avec lesquelles l’OS impliqué s’articule. La raison pour laquelle toute la longueur est imageest de détecter toutes les lésions de saut, qui peuvent être vues avec l’ostéosarcome et le sarcome D’Ewing.9a lésion de saut est une zone distincte de l’implication de la maladie de la lésion découverte à l’origine. La zone d’implication séparée willhave intervenant moelle normale entre elle et la lésion originale(Figure 17)., L’Identification d’une lésion de saut change le traitementet, éventuellement, le pronostic. Lors de l’évaluation de l’étendue de l’implication de marrow, des images de séquence pondérées T1 devraient être utilisées, car il a été démontré que celles-ci reflètent le mieux l’étendue réelle de l’implication.10,11,12
L’IRM aidera également à déterminer quels compartiments et quelles structures sont impliqués.3la détermination des compartiments impliqués est importantedans la décision du type de traitement ou de chirurgie nécessaire, ainsi que pour déterminer un chemin de biopsie., En général, une voie de biopsie devrait éviter tous les compartiments qui ne sont pas gravement impliqués par leneoplasme.
de temps en temps, une IRM ou un examen CT d’une lyticlesion non spécifique réduira le diagnostic différentiel. Un exemple de cettedevrait être la présence de niveaux de liquide-liquide, qui sont la plupartcommun trouvé dans un kyste osseux anévrismal.13un autre exemple serait une tumeur graisseuse observée à L’IRM dans le calcanéum antérieur, ce qui est compatible avec un lipome intra-osseux (Figure9).,
chez les patients claustrophobes ou qui ont une contre-indication pour L’IRM, un examen CT est utilisé pour évaluer leextant de la lésion. CT est également utile dans l’évaluation delesions situées dans des structures osseuses anatomiquement complexes, telles que le bassin, l’omoplate ou la colonne vertébrale (Figure 3). CT est également utile dansidentification de la minéralisation d’une matrice. Par exemple, la tomodensitométrie serait utilisée pour identifier la matrice chondroïde dans un chondroblastome suspecté(Figure 18).
Une analyse osseuse en médecine nucléaire est effectuée pour rechercher le processus apolyostotique., Si le processus est polyostotique, alors lediagnostic différent d’une lésion lytique non spécifique peut êtrerrojeté. Par exemple, la grande majorité des processus lytiques polyostotiques chez les personnes âgées représenteraient soit des métastases, soit un myélome multiple.3A l’analyse osseuse peut également identifier d’autres lésions qui peuvent être plus appropriées à la biopsie; par conséquent, l’analyse osseuse joue également un rôle dans l’évaluation de la prébiopsie.
si la lésion n’est toujours pas spécifique après une imagerie approfondie,une biopsie guidée par l’image de la lésion peut être réalisée., Le biopsypathway doit être sélectionné en collaboration avec le chirurgien afin que tous les compartiments non impliqués puissent être évités et que tout ensemencement le long du chemin de biopsie puisse être facilement réséqué pendant la chirurgie sans altérer le résultat ou le pronostic du patient si la lésion est une malignité osseuse aprimaire. Enfin, la biopsie percutanée à l’aiguille de l’achondrosarcome doit être évitée.
Conclusion
Les lésions osseuses lytiques sont fréquemment rencontrées dans une pratique de radiologie générale. Une approche rationnelle et systématique peut souventrésultat dans un diagnostic spécifique ou un diagnostic différentiel court.,Sur cette base, un diagnostic raisonnable peut êtreprescrit.
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