le cas
Une femme de 72 ans ayant des antécédents d’asthme, d’insuffisance cardiaque congestive et de non-conformité aux médicaments s’est présentée à l’urgence avec 2 semaines d’œdème des membres inférieurs, de fatigue et Elle a signalé un essoufflement au repos et à l’effort, ainsi qu’une toux sèche., Lors de l’examen initial, elle sifflait et présentait un érythème des membres inférieurs droits notable et un œdème bilatéral des membres inférieurs plus important du côté droit avec des pleurs de la peau. Elle a été admise pour une exacerbation de l’asthme et une cellulite des membres inférieurs. Elle s’est améliorée avec des fluides, des nébuliseurs d’albutérol, de la méthylprednisolone et de la ceftriaxone/doxycycline. Au cours de ses 2 jours d’hôpital suivants, elle a eu une échographie des membres inférieurs qui était négative pour une thrombose veineuse profonde et un échocardiogramme transthoracique qui était normal, sauf pour l’élargissement biatrial.,
à minuit de son deuxième jour d’hôpital, le fils de la patiente a constaté que sa mère avait des étourdissements. Quatre heures plus tard, le patient est soudainement devenu bradycardique à une fréquence cardiaque de 20 battements par minute. En se rendant aux toilettes, elle était notamment dyspnée, avec une saturation en oxygène de 87%. Elle est alors devenue insensible. Son rythme initial était une activité électrique sans pulsations. Pendant le code, un résident âgé a placé une ligne intraosseuse (IO) dans le tibia gauche à la suite de plusieurs tentatives infructueuses pour obtenir un accès veineux périphérique., Après 10 minutes de compressions thoraciques et de protocole avancé de maintien de la vie cardiovasculaire, la circulation spontanée est revenue et le patient a été transféré à l’Unité de soins intensifs (USI).
trois heures après que la ligne IO a été placée, une infirmière a informé l’équipe primaire que la jambe gauche était d’un violet sombre, et à l’examen, la jambe était bleuâtre et fortement œdémateuse avec des impulsions distales lentes. La chirurgie vasculaire a diagnostiqué le syndrome du compartiment, enlevé la ligne IO et effectué une fasciotomie au chevet du patient plus tard dans la matinée. Les plaies de fasciotomie ont été lentes à guérir et ont nécessité des soins complexes continus., Après 2 mois en soins intensifs et de multiples complications, le patient a été libéré.
le commentaire
L’accès vasculaire est une pierre angulaire de la thérapeutique médicale moderne. Dans une situation de crise, en particulier dans laquelle de grands volumes de liquides ou de médicaments vasoactifs sont nécessaires, les médecins ont été formés pour accéder au système vasculaire par de grosses veines du cou ou de l’aine., Pourtant, en particulier lorsque la pression artérielle ou le volume est faible, ou chez les enfants, l’accès intraveineux (IV) peut être difficile, et de nombreux patients sont décédés au fil des ans en raison de l’incapacité d’y accéder en temps opportun.
placer un dispositif d’accès vasculaire directement dans la cavité médullaire pour un traitement médical remonte aux années 1920(1). ces dispositifs ont été utilisés pendant la Seconde Guerre mondiale pour le traitement des chocs (2), mais sont tombés en disgrâce dans de nombreux pays jusqu’à leur réintroduction aux États-Unis dans les réanimations pédiatriques à la fin des années 1980., Leur résurgence dans la médecine adulte a pris du retard et n’a regagné en popularité qu’au cours de la dernière décennie.(3) le développement moderne de dispositifs de placement intra-osseux (IO) rapides et faciles à utiliser a récemment placé L’accès aux IO à la portée du vaste domaine des fournisseurs avancés de soutien à la vie.(4)
la technique de placement de ligne IO est maintenant une composante bien acceptée des algorithmes modernes de support de vie avancés.,(3) L’accès intra-osseux nécessite de percer ou de perforer le cortex osseux et de placer une aiguille creuse dans la cavité de la moelle, dans laquelle se trouve un riche réseau de vascularisation de la moelle qui transportera rapidement des fluides et des médicaments dans le système vasculaire en général (Figure). Généralement, le cortex osseux pénétré maintient fermement le périphérique IO, ce qui rend la ligne plus difficile à déplacer accidentellement (bien que des déplacements puissent se produire).,
Après avoir établi un profil d’innocuité et d’efficacité favorable, L’accès IO est approuvé comme première alternative préférée à l’accès IV échoué par de nombreux organismes professionnels, y compris L’American Heart Association (AHA), L’American College of Emergency Physicians (ACEP), le Comité International de Liaison sur la réanimation (ILCOR) et L’Association Nationale des médecins, Le placement d’accès intraosseux par des fournisseurs non-médecins est couramment utilisé et s’avère être un gain de temps dans les cas de réanimation d’urgence qui surviennent fréquemment dans les services préhospitaliers et d’urgence.(3,5)
l’exploitant devrait utiliser des lignes directrices raisonnables pour utiliser L’accès aux e / s. Les sites infectés doivent être évités lors de la recherche d’accès. Généralement, si L’accès IO a déjà été utilisé et abandonné sur une extrémité, l’extrémité opposée doit être utilisée pour de futures tentatives en raison du risque de fuite du site d’origine si L’accès IO est placé à proximité de celui-ci., Les directives des fabricants pour choisir la taille du périphérique d’accès doivent être suivies. Les Patients présentant un tissu excessif peuvent avoir besoin d’une aiguille de plus grande taille pour accéder aux E / S et réduire la probabilité de déplacement du dispositif D’e / s.
la dynamique d’écoulement par L’accès IO est plus complexe que lorsque l’accès est directement dans une veine. Le débit de fluide parentéral du dispositif d’accès peut varier en fonction de la taille de l’Aiguille, du site d’accès et de la dynamique de l’espace médullaire (y compris la possibilité que des spicules osseux obstruent l’écoulement hors du dispositif)., Par exemple, dans le réglage de faible débit dans un espace tibial, l’opérateur peut constater que la rotation du dispositif de quelques degrés peut améliorer le débit. Les utilisateurs doivent être prudents au sujet de l’aspiration du sang et de la moelle à travers le dispositif, par exemple dans le but d’obtenir des études de laboratoire, car cette aspiration peut provoquer l’obstruction de l’aiguille d’accès. Le flux de liquide à travers la tête humérale est supérieur—jusqu’à cinq fois plus élevé—à celui de l’espace tibial, approchant le flux dans une ligne d’accès centrale (L. Miller, communication orale, octobre 2013).,
de Nombreuses complications peuvent survenir avec l’utilisation des appareils IO.(6) comme dans le cas présent, le point de pénétration de l’aiguille d’accès dans le cortex peut fuir, permettant l’infusion de liquide et de médicaments dans les tissus environnants, créant une extravasation locale et créant éventuellement un syndrome de compartiment. Une enquête Scandinave sur 1800 cas dans lesquels un dispositif IO a été utilisé pour l’accès vasculaire a révélé des complications telles que l’inconfort et la douleur du patient (7,1%), des difficultés à pénétrer le périoste avec l’aiguille IO (10,3%), des problèmes d’aspiration de la moelle osseuse (12.,3%), et des aiguilles io pliées ou cassées (4,0%). Les autres problèmes signalés comprenaient la difficulté à injecter du liquide et des médicaments après l’insertion D’E / S (7,4%), la perfusion lente (8,8%), le déplacement après l’insertion (8,5%) et l’extravasation (3,7%). Il est à noter que le syndrome du compartiment, comme cela s’est produit dans ce cas, était relativement rare – 10 cas (0,6%). Il y avait aussi 6 cas (0,4%) d’ostéomyélite.,(6) une attention méticuleuse au site entourant le cathéter IO est essentielle pour surveiller les complications, telles que l’extravasation chez cette patiente; son syndrome du compartiment aurait probablement pu être évité si l’extravasation avait été découverte plus tôt. Enfin, une fois que l’urgence de la situation est résolue, il est conseillé de remplacer l’aiguille IO par un accès intraveineux plus long et diminuera davantage les complications associées à l’accès IO.,
même si les dispositifs D’accès IO ont un faible taux de complication, ils sont nettement plus coûteux (dépassant souvent 100$) que les cathéters IV (quelques dollars). Ces coûts peuvent devenir importants pour les systèmes d’intervention d’urgence. Par exemple, dans les 12 mois qui ont suivi le déploiement initial de L’appareil IO dans la région de Dallas (7), le système des services médicaux d’urgence (EMS) a dû absorber une augmentation des coûts de plus de 40 000$. Par conséquent, il est raisonnable que les directeurs médicaux du SME établissent un protocole exigeant un certain nombre de tentatives initiales D’IV périphérique avant de mettre en œuvre L’utilisation D’IO.,
Une formation initiale et continue normalisée devrait être en place, conformément aux exigences des directeurs médicaux et aux recommandations des fabricants. L’ACEP préconise l’élaboration de politiques institutionnelles et la formation à l’utilisation de L’accès aux e / s.(8) en outre, les fabricants des dispositifs disposent de matériels de formation simples pour guider le personnel de formation administrative des hôpitaux et des agences de SME qui utilisent ces dispositifs.
d’après notre expérience, la plupart des cas d’accès IO se passent bien., Cependant, lorsqu’il y a des problèmes, c’est généralement à cause d’un mauvais choix du site D’insertion des e / s, d’un accès aux e / s tenté en présence de contre-indications connues, ou d’un placement incorrect de l’aiguille des e / s (trop profond ou trop peu profond ). Ces complications peuvent être atténuées en élaborant des lignes directrices institutionnelles détaillées pour l’utilisation des IO et en formant rigoureusement toutes les personnes qui peuvent placer des aiguilles D’IO dans une technique d’insertion appropriée.,
points à emporter
- L’accès vasculaire Intraosseux peut sauver des vies, et les systèmes d’intervention d’urgence devraient avoir un de ces dispositifs facilement disponible avec du personnel formé à leur utilisation.
- le taux de complication associé à L’utilisation D’E / S est faible et comparable à L’accès IV.
- l’accès vasculaire IO est plus coûteux que les cathéters IV, et les risques et les avantages de divers dispositifs d’accès doivent être pesés au moment de décider lesquels utiliser.
Raymond L., Fowler, MD professeur de Médecine D’urgence, chirurgie, Professions de la santé et éducation médicale D’urgence Université du Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD professeur adjoint de Médecine D’urgence Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Buveur CK, buveur KR, Lund CC. La circulation dans la moelle osseuse des mammifères. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. La prise en charge initiale des victimes. Suis Pract Creuser Traiter. 1946;1:183.
3. Il S’Agit D’Un Groupe De Travail Composé De Trois Personnes: Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Recommandations pour l’utilisation de l’intra-osseuse de l’accès vasculaire pour émergentes et nonemergent situations dans divers milieux de soins de santé: un document de consensus. Infirmière De Soins Critiques. 2010; 30: e1-e7.
4. Chance RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous access. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Vidacare Corp. l’énoncé de politique de l’ACEP approuve l’utilisation de l’accès vasculaire intraosseux comme alternative à l’accès vasculaire intraveineux à l’urgence. JEM. Le 8 novembre 2011.
7. Fowler RL. Le carrefour électronique: opportunités et défis dans la gestion des données médicales. JEM. 1er octobre 2009.
8., L’American College of Emergency Physicians. Méthodes alternatives à l’accès vasculaire dans le service d’urgence. Ann Emerg Med. 2011;58:402.