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la candidose pseudomembraneuse est caractérisée par un film blanc étendu « semblable à du fromage cottage », présent sur la muqueuse buccale, la langue, les tissus parodontaux et l’oropharynx.
la candidose buccale est une infection opportuniste de la cavité buccale souvent causée par la prolifération de Candida, un champignon ressemblant à une levure communément trouvé dans le tractus gastro-intestinal de l’homme, comme la flore cutanée normale et dans les muqueuses., Candida albicans (C. albicans) représente environ 80% des infections et peut coloniser la cavité, seul ou en combinaison avec des espèces non albicanes, y compris Candida glabrata et Candida tropicalis,. Le taux de colonisation typique de C. albicans varie avec l’âge., Chez les nouveau-nés, il est de 45%; chez les enfants en bonne santé de 45 à 65%; chez les adultes en bonne santé de 30 à 45%; chez les porteurs de prothèses dentaires de 50 à 65%; chez les patients vivant dans des établissements de soins aigus ou de longue durée, tels que des maisons de soins infirmiers ou des. On ne sait pas pourquoi le taux de transport varie avec l’âge.
avec une disponibilité et une prescription accrues d’antibactériens à large spectre (p. ex. pénicillines, fluoroquinolones, macrolides) et d’agents immunosuppresseurs (p. ex., corticostéroïdes, azathioprine, méthotrexate), et avec une augmentation des comorbidités immunosuppressives, y compris le diabète, le cancer et le SIDA, il y a eu une augmentation du nombre de cas signalés d’infections opportunistes à Candida par voie orale. Bien qu’elle ne mette pas la vie en danger pour la plupart des patients, elle peut provoquer une gêne importante chez le patient et, chez les patients âgés ou hospitalisés, entraîner une morbidité importante due à une altération de la nutrition.
cependant, chez les patients gravement immunodéprimés, une infection systémique invasive et potentiellement mortelle à Candida peut se développer., Un hôpital de soins tertiaires a signalé que, parmi leurs patients souffrant d’une infection à Candida, 45% ont reçu un traitement immunosuppresseur.
Plus d’un demi-million d’ordonnances pour les infections orales à Candida sont délivrées chaque année en Angleterre par les médecins généralistes.
Cet article vise à aider les pharmaciens dans le diagnostic et la prise en charge des patients souffrant de candidose buccale. Il fournit une assistance dans la reconnaissance des patients à risque d’infections fongiques de la muqueuse, et les options pharmacologiques et non pharmacologiques pour prévenir l’apparition et traiter l’infection.,
Figure 1: un exemple de candidose pseudomembraneuse légère (zones blanches)
Source: Science Photo Library
Classification
Il existe plusieurs classifications de candidose buccale, et leurs similitudes et différences sont décrites ci-dessous,.
la candidose pseudomembraneuse est le type le plus courant et se caractérise par un vaste film blanc de type « fromage cottage », présent sur la muqueuse buccale, la langue, les tissus parodontaux et l’oropharynx. La plaque peut généralement être grattée pour exposer une muqueuse érythémateuse sous-jacente., Si le muguet est associé à l’utilisation d’inhalateurs de corticostéroïdes, se rincer la bouche avec de l’eau (ou nettoyer les dents d’un enfant s’il n’est pas capable de rincer et de cracher) immédiatement après l’utilisation de l’inhalateur peut éviter le problème. Les Patients doivent être conseillés sur une bonne hygiène dentaire lors de l’initiation des inhalateurs de corticostéroïdes. Voir L’encadré pour les stratégies de prévention de la candidose buccale.
la candidose atrophique aiguë est associée à une sensation de brûlure dans la bouche ou sur la langue, et souvent appelée « douleur buccale antibiotique », en raison de son association avec l’utilisation prolongée d’antibiotiques à large spectre., La langue peut être rouge vif et douloureux. Bien que ce type de candidose soit moins fréquent, le diagnostic peut être difficile, mais doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel d’une langue douloureuse, en particulier chez un patient fragile et plus âgé avec une prothèse dentaire qui a reçu un traitement antibiotique ou qui prend des stéroïdes inhalés. Les autres affections pouvant être confondues avec la candidose atrophique aiguë comprennent la mucite, la stomatite dentaire, l’érythème migrant, les brûlures thermiques, l’érythroplasie et l’anémie.,
des présentations Chroniques de candidose buccale peuvent survenir, souvent avec une inflammation chronique associée à l’utilisation de prothèses dentaires.
La chélite angulaire est définie comme une fissuration, une desquamation et un érythème des coins de la bouche. Il peut être associé à une infection à Candida, mais peut être co-infecté par des bactéries staphylococciques ou streptococciques, ce qui peut compliquer le traitement et entraîner d’autres infections bactériennes orales.,
encadré: prévention de la candidose buccale
Si certains des facteurs prédisposants énumérés dans le tableau 1 s’appliquent, il existe plusieurs considérations pratiques que les patients peuvent prendre pour réduire le risque d’infection.
- Se rincer la bouche après avoir mangé, pris des médicaments ou utilisé un inhalateur de corticostéroïdes;
- bonne hygiène buccale, se brosser les dents deux fois par jour;
- faire des examens dentaires réguliers (même si les patients n’ont pas de dents).,
pour les porteurs de prothèses:
- nettoyer correctement les prothèses;
- brosser les gencives avec une brosse à dents souple;
- enlever les prothèses chaque nuit;
- S’assurer que les prothèses s’adaptent correctement et ne sont pas trop lâches.
pour les nourrissons:
- stériliser régulièrement les mannequins et les biberons après chaque utilisation;
- Si vous utilisez des inhalateurs à corticostéroïdes, rincer la bouche avec de l’eau ou nettoyer les dents d’un enfant (s’il ne peut pas rincer et cracher) immédiatement après l’utilisation de l’inhalateur.,
Source: NHS
facteurs de risque
Les facteurs locaux et systémiques de l’hôte peuvent prédisposer les patients à être infectés par une espèce de Candida. Les détails de ces derniers sont discutés ci-dessous, et résumés dans le tableau 1.
facteurs locaux
Une production salivaire réduite peut prédisposer les patients à la candidose buccale, car les constituants salivaires inhibent la prolifération du Candida. Par conséquent, des conditions réduisant la quantité et les caractéristiques des sécrétions salivaires peuvent entraîner une prolifération de Candida.,
Les prothèses dentaires, telles que les prothèses dentaires ou les obturations, peuvent créer un environnement favorable pour que les organismes Candida se verrouillent. Les corticostéroïdes topiques ou inhalés suppriment temporairement le système immunitaire oral et provoquent des altérations de la flore buccale, entraînant une prolifération de Candida.
un apport alimentaire déséquilibré en sucres, glucides et produits laitiers peut favoriser la croissance de Candida en rendant la cavité buccale plus acide et en favorisant par conséquent les organismes Candida.,
facteurs systémiques
L’âge extrême peut prédisposer les individus à la candidose en raison d’une immunité immature ou affaiblie, ainsi que des variations des taux de portage de Candida.
la Malnutrition, en particulier dans le fer mais aussi dans d’autres nutriments tels que les acides gras essentiels, l’acide folique, les vitamines A et B6, le magnésium, le sélénium et le zinc, est souvent associée à un risque accru de candidose buccale. La carence en fer diminue l’action fongistatique de la transferrine et d’autres enzymes fer-dépendantes utilisées dans la suppression de la prolifération fongique dans la cavité buccale,.,
L’utilisation prolongée d’antibiotiques à large spectre (par exemple co-amoxiclav) ou d’immunosuppresseurs (par exemple azathioprine) modifie la flore buccale locale en éliminant les bactéries et en supprimant le système immunitaire. Il en résulte un environnement favorable à la croissance de Candida.
la candidose orale et invasive est plus fréquemment rapportée chez les patients présentant des dysfonctionnements endocriniens, tels que le diabète et le syndrome de Cushing; dans les États d’immunodéficience tels que le SIDA; et chez les patients recevant une chimiothérapie et une radiothérapie pour le traitement des cancers., Ceci est dû aux raisons précédemment décrites; ces morbidités altèrent les mécanismes de défense de l’hôte, conduisant à une prolifération dans la flore buccale.,
| Local factors | Systemic factors |
|---|---|
| Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol | |
| • Impaired local defense mechanisms | • Impaired systemic defense mechanisms |
| • Reduced saliva production | • Immunodeficiency (e.g., AIDS) |
| • Smoking | • Immunosuppressive medications (e.g azathioprine) |
| • Atrophic oral mucosa | • Endocrine disorders (e.g. diabetes) |
| • Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus) | • Malnutrition |
| • Topical medications (e.g. corticosteriods) | • Cancers |
| • Decreased blood supply (e.g., | |
| • certaines affections congénitales | |
| • mauvaise hygiène bucco-dentaire | • antibiothérapie à large spectre |
| • prothèses dentaires ou prothèses dentaires | |
| • flore buccale altérée ou immature | |
diagnostic
reconnaissance des lésions associées, telles que la plaque blanche visible sur la figure, par un examen oral ou œsophagien (c’est-à-dire, l’examen de l’arrière de la gorge) devrait fournir un diagnostic des formes les plus courantes de candidose buccale (par exemple, candidose pseudomembraneuse). Le diagnostic peut, cependant, être confirmé microscopiquement par un frottis muqueux ou une biopsie comme une prolifération de Candida, et devrait être considéré pour la maladie réfractaire ou les présentations alternatives de la condition,,. Un résultat microbiologique positif pour Candida seul n’indique pas une nécessité de traitement car les patients sont systématiquement colonisés, comme indiqué ci-dessus., La candidose buccale est peu fréquente chez les adultes en bonne santé et peut être la première présentation d’un facteur de risque non diagnostiqué.
traitement
topique
traditionnellement, les antifongiques topiques sont le traitement préféré pour la candidose buccale. Les antifongiques administrés localement offrent l’avantage de réduire l’exposition systémique, ce qui entraîne moins d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses. Le British National Formulary (BNF) énumère deux options: la nystatine et le miconazole. Cependant, l’administration quatre fois par jour rend difficile l’observance du patient pendant les 7 à 14 jours requis., Réitérer l’importance de cette administration régulière aux patients pour prévenir l’infection peut aider à améliorer l’observance.
la nystatine est le traitement topique le plus couramment utilisé de la candidose buccale au Royaume-Uni, avec peu d’exposition systémique attendue,. La suspension buvable de nystatine est rapidement éliminée du tractus buccal et les concentrations tombent rapidement à des niveaux sous-thérapeutiques. Par conséquent, le temps de contact court résultant avec la muqueuse buccale peut contribuer à une efficacité réduite,. Pour cette raison, la nystatine doit généralement être évitée en cas d’infection grave ou chez les patients immunodéprimés.,
le Miconazole, un imidazole, peut être utilisé pour une application locale dans la bouche. Il reste un traitement utile et efficace pour tous les types de candidose buccale et a un large spectre d’activité contre de nombreuses espèces de Candida, y compris C. albicans. Une revue systématique récente a montré que le traitement par miconazole est supérieur à la nystatine pour la candidose buccale et est associé à une diminution des rechutes d’infection traitées., Cependant, l’utilisation concomitante de gel oral de miconazole et de warfarine peut entraîner un dérèglement du rapport international normalisé (INR) menaçant le pronostic vital du fait que le gel est absorbé par la muqueuse buccale ou le tractus gastro-intestinal lorsqu’il est avalé. La Co-administration de ces médicaments est contre-indiquée et doit être évitée, comme indiqué par L’agence de réglementation des médicaments et des produits de santé. Les Patients doivent être invités à utiliser des traitements topiques alternatifs, tels que la nystatine., Cependant, si la candidose buccale est réfractaire à la nystatine, le patient doit recevoir un traitement systémique avec un triazole, avec une surveillance étroite de son INR, et doit être informé du risque accru de saignement avec ce traitement.
le fluconazole topique, bien que traditionnellement inutilisé dans la pratique clinique britannique, a été rapporté pour le traitement de la candidose orale, bien que cette utilisation soit une application non indiquée sur l’étiquette de suspension orale de fluconazole., En raison de sa bonne adhérence à la surface de la muqueuse buccale et d’une administration une fois par jour, fluconazole 50mg/5ml solution orale rince-bouche est une option pour la candidose buccale non compliquée. Un petit essai contrôlé randomisé (n=34) a montré que le fluconazole en suspension buvable était supérieur à la nystatine dans le traitement de la candidose buccale chez les nourrissons. Il a été constaté que la nystatine adhérait mal à la muqueuse buccale, entraînant un temps plus court dans la cavité buccale et une ingestion plus rapide de la suspension, ayant donc une efficacité inférieure à celle du fluconazole., Une autre petite étude en Ouvert (n=19) a examiné l’utilisation de suspension de fluconazole (2 mg/mL trois fois par jour) comme régime de rinçage et de broche, obtenant des taux de guérison de 94%.
traitement systémique
réservé aux infections plus invasives, aux patients présentant une immunodéficience concomitante ou lorsque la conformité aux traitements topiques est difficile, les options de traitement systémique incluent le fluconazole oral de première intention, l’itraconazole étant généralement réservé aux infections réfractaires (Voir Tableau 2).
le Fluconazole reste l’antifongique systémique de première intention pour le traitement de la candidose buccale,., Le Fluconazole a une large gamme d’activité contre Candida spp, est bien toléré par voie orale et a une biodisponibilité orale relativement élevée. La majorité des preuves pour le fluconazole oral chez les adultes est avec 100 – 200mg une fois par jour pendant 7-14 jours,,,,. Peu de preuves publiées existent pour l’utilisation de doses systémiques inférieures (50 mg/jour) pour L’infection à Candida pseudomembraneuse conseillée au Royaume-Uni. Cependant, cette controverse est généralement considérée comme sans objet, car la dose de 50 mg/jour est devenue une pratique clinique établie., Dans les présentations initiales et simples de candidose orale, cette dose est probablement suffisante; des doses plus élevées sont souvent réservées aux souches de Candida les plus résistantes.
une corrélation entre la concentration inhibitrice minimale (CMI) de l’agent pathogène et l’exposition au fluconazole (zone sous la courbe) prédit l’efficacité clinique dans le traitement de la candidose muqueuse. L’efficacité optimale est observée avec un rapport dose quotidienne totale (TDD)/MIC supérieur à 100 chez les patients traités pour une candidose buccale avec une infection concomitante par le VIH., Des rapports TDD/MIC plus faibles (> 50) sont acceptables chez les hôtes immunocompétents et provoquent une réponse clinique acceptable. Le point d’arrêt en laboratoire pour identifier C. albicans sensible au fluconazole est de 2 mg/L; avec la majorité des isolats, il est de 1 mg/L ou moins. Le dosage de 50mg / jour est acceptable pour la plupart des patients immunocompétents avec l’infection de C. albicans. Des doses plus élevées (100 mg/jour ou plus) sont conseillées chez les patients immunodéprimés ou si des espèces non albicanes sont identifiées. Un dosage sur mesure (TDD = 100 X valeur MIC) peut également être envisagé dans les infections à micro pathogènes élevées.
C., les agents pathogènes résistants au fluconazole d’albicans restent heureusement rares en pratique clinique. L’impact du fluconazole à faible dose, en particulier lorsqu’il est prolongé pour la prophylaxie à Candida chez les hôtes immunodéprimés, sur la résistance antifongique est moins clair. Les tendances dans les profils de résistance sont difficiles en raison du faible nombre de patients testés et de l’hétérogénéité de la présentation clinique. Le fluconazole à faible dose (50 mg / jour) en traitement ou en prophylaxie peut jouer un rôle dans la sélection des espèces non albicanes où les valeurs de CMI pour le fluconazole sont généralement plus élevées., Une étude plus approfondie est nécessaire dans ce domaine, mais une infection oropharyngée associée à un Candida Non albican doit être suspectée dans une infection réfractaire où le fluconazole de première intention échoue. Un écouvillon de la muqueuse buccale doit être envisagé pour aider les diagnostics à identifier les espèces de Candida et à déterminer si cet agent pathogène est résistant au fluconazole. Cela aidera à déterminer si des doses plus élevées de fluconazole sont nécessaires ou si un autre agent est nécessaire (p. ex. l’itraconazole).
| médicament | voie | Dose |
|---|---|---|
| Source: British National Formulary 2020 | ||
| nystatine | topique (c.-À-D. suspension buvable) | 1 ml (100 000 unités) quatre fois par jour pendant au moins 7 jours ,et continué pendant 48 heures après la résolution des lésions |
| Miconazole | topique (c.-à-d. gel oral) | 2.,5 mL quatre fois par jour pendant au moins 7 jours et continué jusqu’à ce que les lésions aient guéri ou que les symptômes aient disparu |
| Fluconazole | topique (c.-à-d. suspension buvable) et systémique (c.-à-d. entérale) | 50 mg par jour pendant 7 à 14 jours dans la candidose oropharyngée (maximum 14 jours, sauf chez les patients gravement immunodéprimés). Une dose accrue de 100 mg par jour est recommandée pour les « infections inhabituellement difficiles » |
| Itraconazole | systémique (c.-À-D., entérale) | 100-200 mg deux fois par jour pendant 2 semaines (continuer pendant encore 2 semaines en l’absence de réponse) |
Il y a quelques divergences avec les stratégies de traitement BNF et celle d’autres recommandations internationales pour la prise en charge de la candidose orale. Par exemple, L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) fournit des conseils complets sur la prise en charge de la candidose buccale qui diffèrent sur les conseils posologiques fournis par la BNF., Plus particulièrement, la posologie de la solution buvable de nystatine et du fluconazole systémique diffèrent, avec une posologie plus élevée conseillée dans les directives IDSA,.
traitement de la candidose œsophagienne
En cas de suspicion d’infection œsophagienne, un traitement antifongique systémique est conseillé. Bien que les traitements topiques soient conseillés dans le BNF, l’efficacité de ces traitements est moins claire et doit généralement être évitée chez les patients souffrant d’un malaise systémique. Le fluconazole Oral, 200–400mg (3–6mg/kg) une fois par jour, pendant 14-21 jours, est recommandé., Dans la maladie réfractaire, une solution d’itraconazole (100–200mg deux fois par jour) ou de voriconazole (200mg deux fois par jour), pendant 14-21 jours, est recommandée. Chez les patients incapables de prendre ou de tolérer un traitement oral, un traitement parentéral doit être envisagé, tel que le fluconazole intraveineux (400 mg une fois par jour); ou une échinocandine, telle que la caspofungine (dose de charge de 70 mg suivie de 50 mg une fois par jour pendant 14-21 jours) ou l’anidulafungine (dose de charge de 200 mg suivie de 100 mg une fois par jour pendant 14-21 jours).,
prophylaxie chez les patients à haut risque
la fourniture d’un traitement prophylactique avec des agents antifongiques réduit l’incidence de la candidose buccale chez les patients cancéreux sous traitement, le fluconazole s’étant révélé plus efficace que les polyènes topiques. La prophylaxie quotidienne ou hebdomadaire avec des antifongiques réduit l’incidence de la candidose buccale chez les patients recevant une chimiothérapie et une radiothérapie, ou chez les patients séropositifs, les réductions étant les plus marquées chez ceux ayant un faible taux de CD4 et une candidose buccale récurrente., Les Bains de bouche antiseptiques seuls peuvent être une prophylaxie efficace chez les hôtes immunodéprimés et empêcheront L’émergence de Candida résistant aux azoles.
recommandations de bonnes pratiques
la candidose buccale est fréquemment rencontrée dans les soins primaires et secondaires, en particulier chez les patients d’âges extrêmes ou présentant un statut immunosuppresseur concomitant.,est essentiel pour minimiser les complications et l’inconfort du patient;