Cerclage Cervical

approche

le Cerclage est généralement effectué par voie transvaginale comme une procédure McDonald ou Shiradkor. Lorsque ces 2 procédures sont infructueuses ou difficiles à réaliser, la procédure de cerclage transabdominal est effectuée.

cerclage Mcdonald’s

le cerclage Mcdonald’s est réalisé à l’aide d’une suture permanente. Il a été décrit à l’origine comme suit: « la vessie ayant été vidée, le col de l’utérus est exposé et saisi par la pince D’Allis ou de Babcock. Une suture de chaîne de bourse de No., 4 Mersilk sur une aiguille de Mayo est inséré autour de l’EXO-col de l’utérus aussi haut que possible pour se rapprocher du niveau de l’os interne. C’est à la jonction du vagin rugueux et du col lisse. Cinq ou six piqûres avec l’aiguille sont faites, avec une attention particulière aux points de suture derrière le col de l’utérus. Ceux-ci sont difficiles à insérer et doivent être profonds…Le point est tiré assez serré pour fermer l’os interne, le nœud étant fait devant le col de l’utérus et l’extrémité laissée assez longtemps pour faciliter la division ultérieure., »

l’auteur utilise généralement une suture Prolene #1 placée dans une chaîne de sac à main. Sous anesthésie régionale, le col de l’utérus est visualisé en plaçant un long spéculum pondéré vers l’arrière, et des rétracteurs incurvés ou à angle droit vers l’avant et latéralement au besoin. Avec le patient en étriers et en position de lithotomie, L’auteur utilise un Allis pour saisir le col de l’utérus le plus haut possible dans le vagin, d’abord à la position de 10 heures., Cet Allis est utilisé pour rétracter le tissu cervical de manière inférieure et latérale, afin de s’assurer que seul le tissu cervical est inclus dans la morsure et que le canal cervical n’est pas violé ou pénétré. La suture est placée immédiatement sous la pince Allis, serrant la pince pendant que l’aiguille incurvée tourne à travers. Cette manœuvre est ensuite répétée aux positions 8, 4 et 2 heures.

un nœud de chirurgien est placé, le nœud est serré et plusieurs lancers supplémentaires sont placés (voir l’image ci-dessous). Les extrémités sont coupées longues pour permettre l’identification à terme et faciliter le retrait., Plusieurs modifications différentes ont été décrites, y compris le placement d’une deuxième suture au-dessus de la première si le chirurgien estime que la longueur cervicale (qui devrait être supérieure à 10 mm) au-dessous de la première suture est insuffisante.

technique de Shiradkor

la technique originale a été décrite comme suit:

I. Une bande de fascia lata de 1/4 de pouce de large et de 4 1/2 pouces de long, est retirée du côté extérieur de la cuisse, et chaque extrémité de cette bande est

2., Le col de l’utérus est tiré vers le bas, une incision transversale est faite au-dessus du col de l’utérus comme dans la colporrhaphie antérieure, et la vessie est poussée bien au-dessus de l’os interne.

3. Le col de l’utérus est ensuite tiré vers l’avant, vers la symphyse pubienne, et une incision verticale est pratiquée dans la paroi vaginale postérieure, à nouveau au niveau et au-dessus de l’os interne, ne passant que par la paroi vaginale.

4. À travers le coin droit et gauche de l’incision antérieure, une aiguille d’anévrisme est passée entre le col de l’utérus et la paroi vaginale jusqu’à ce que son œil sorte de l’incision postérieure.

5., Le lin attaché à chaque extrémité du fascia est passé à travers l’Œil de l’aiguille d’anévrisme, et l’extrémité droite du fascia est tirée rétrovaginalement vers l’avant dans l’incision antérieure. La même chose est faite du côté gauche.

6. Les deux extrémités de la bande se croisent devant le col de l’utérus et sont serrées pour fermer le système d’exploitation interne. L’index gauche de l’opérateur dans le système d’exploitation interne indiquera combien tirer sur les bandes. L’assistant doit tenir une extrémité de la bande avec une pince d’artère.

7., Les deux extrémités sont cousues ensemble par un certain nombre de points qui mordent les fibres musculaires de la partie la plus basse du segment utérin inférieur, à l’aide d’une petite aiguille incurvée et d’un linge fin.

8. Des parties supplémentaires du fascia sont découpées et les incisions antérieure et postérieure sont fermées avec le catgut chromique no.0.

de nombreuses modifications ont été apportées, mais en général la technique du Shiradkor implique la dissection de la muqueuse vaginale et la rétraction de la vessie et du rectum pour exposer le col de l’utérus au niveau de l’os interne., Habituellement, une pince Allis incurvée est utilisée pour saisir les bords latéraux des aspects antérieurs et postérieurs des incisions transversales et de certains tissus paracervicaux. La suture est ensuite placée à l’aide d’une suture de ruban de 5 mm avec une double aiguille émoussée à chaque extrémité. La suture est placée en avant et attachée en arrière ou placée en arrière et attachée en avant. Si le patient doit être accouché par césarienne, la suture peut être enterrée sous la muqueuse vaginale, qui est ensuite ré-approchée à l’aide d’une suture résorbable, ou le nœud peut être laissé exposé pour un retrait facile si l’accouchement vaginal est prévu.,

Caspi et al ont décrit une modification à l’aide d’une seule incision transversale dans le fornix antérieur. Une suture monofilament est passée de chaque côté, sous la muqueuse au niveau de l’os interne, de l’incision antérieure à la sortie par la muqueuse du col postérieur, puis est attachée. La procédure a été comparée à la technique modifiée de Shirodkar de manière randomisée chez 90 sujets ayant déjà échoué la procédure McDonald ou dont l’anatomie cervicale était défavorable au placement du cerclage McDonald. Des résultats de grossesse similaires ont été rapportés., Les chercheurs ont estimé que cette modification présente les avantages de la simplicité, de la facilité d’élimination et de la diminution de l’incidence des pertes vaginales sévères.

Une étude rétrospective de Kindinger et al qui comprenait 678 femmes qui ont reçu un cerclage cervical a rapporté que par rapport à la suture monofilament, le cerclage tressé était associé à une augmentation du décès intra-utérin (15% vs 5%; P = 0,0001) et à une naissance prématurée (28% vs 17%; P = 0,0006)., Une étude prospective longitudinale de suivi du microbiome vaginal chez les femmes à risque d’accouchement prématuré en raison d’une longueur cervicale courte (≤25 mm) a également révélé que la suture tressée induisait un changement persistant vers une dysbiose du microbiome vaginal. Bien que ces résultats soient préliminaires et que nous ayons besoin d’études supplémentaires pour confirmer ces résultats, il semble que les sutures synthétiques non résorbables monofilament comme le Prolène puissent être avantageuses pour les sutures tressées dans le cadre du cerclage cervical chez la femme enceinte.,

préférence des auteurs

le patient est placé en position de lithotomie dans des étriers. Le vagin est préparé avec de la bétadine. Un long spéculum pondéré est placé dans le vagin postérieur. La lèvre postérieure du col de l’utérus est saisie avec une pince annulaire ou une tenacula. Des précautions doivent être prises pour ne pas lacérer le col de l’utérus.

étant donné que le saignement de l’incision de la muqueuse antérieure obscurcit souvent la vue de l’opérateur du col postérieur, l’incision de la muqueuse postérieure est faite en premier. Une petite incision verticale (2 cm) est commencée environ 2.,5 cm au-dessus de l’os externe et porté proximalement. Le plan entre la muqueuse vaginale et le col de l’utérus est entré et développé en utilisant une dissection contondante.

la réflexion cervicovésique est identifiée. L’incision de la muqueuse antérieure, d’environ 2 cm de long, est réalisée transversalement Au niveau de la réflexion cervicovesicale, et une dissection émoussée est utilisée pour développer le plan approprié s’approchant le plus près possible de l’os interne.

Une pince Allis incurvée est utilisée pour amener latéralement la muqueuse et le tissu paracervical., Une lame de la pince est insérée dans l’incision antérieure et l’autre dans l’incision postérieure. Comme la pince est fermée, le tissu est détourné de la substance du col de l’utérus.

du ruban Mersilene de cinq mm sur une aiguille incurvée est utilisé. Il est placé de manière similaire à ce qui est décrit ci-dessus pour la procédure Mcdonald’s. L’aiguille est tournée contre la pince étreignant la pointe de la pince opposée à la courbure du col de l’utérus. Cela permet d’éviter le canal cervical et les membranes., Il est préférable d’entrer en premier postérieur afin que le nœud se termine en arrière et non en avant contre la vessie. La procédure exacte est effectuée du côté opposé en conduisant l’aiguille dans la direction antérieure à postérieure.

Une petite suture permanente telle que 3-0 Prolène peut ensuite être utilisée pour ancrer la suture antérieurement au niveau de l’os interne, ou une suture résorbable peut être utilisée. Placer la suture permanente pour ancrer la bande antérieurement à travers la muqueuse vaginale permet un retrait facile si le cerclage doit être retiré plus tard.,

Le cerclage peut ensuite être attaché à l’arrière. Les extrémités sont laissées longues et à travers l’incision postérieure. Les bords de l’incision postérieure et antérieure sont approximés par 3-0 chromique interrompu.

L’avantage du Shiradkor est le placement proche du niveau du système d’exploitation interne et que la majeure partie de la suture est enterrée (voir image ci-dessous); les inconvénients incluent des saignements lorsqu’ils sont effectués pendant la grossesse et des difficultés d’ablation à terme.

Cerclage Abdominal

certains patients présentent des lésions cervicales graves, tandis que d’autres présentent une absence congénitale apparente du col de l’utérus, rendant le cerclage Shirodkar ou McDonald techniquement difficile ou impossible. Benson et Durfee ont décrit une approche abdominale du cerclage, une procédure qui a été appliquée aux cervices congénitalement courts ou amputés chirurgicalement.,

Novy a popularisé cette procédure et a ajouté les indications de « conisation cervicale large ou étendue, fistules cervico-vaginales après un avortement, ou une approche vaginale précédemment échouée du cerclage cervical. »En outre, Novy a suggéré d’utiliser cette procédure chez les patientes enceintes présentant un effacement cervical qui empêchait le placement élevé d’un cerclage vaginal. Novy a rapporté plus tard 16 patients traités par cerclage transabdominal au cours d’un intervalle de 14 ans, y compris 22 grossesses, dont 21 ont abouti à des enfants vivants.,

Les Lignes directrices pour la sélection des patients sont les suivantes:

• précédent cerclage vaginal défaillant avec cicatrices ou lacérations rendant le cerclage vaginal techniquement très difficile ou impossible

• Col de l’utérus Absent ou très hypoplasique avec antécédents de perte de grossesse raccord description classique de l’insuffisance cervicale

les avantages du cerclage abdominal sont les suivants:

• il peut être réalisé chez les patients qui ne peuvent pas être traités avec succès par cerclage vaginal.,

• Le cerclage peut être placé plus haut sur le col de l’utérus, au niveau de l’orifice interne.

Les principaux inconvénients de cerclage abdominal sont:

• Le patient doit subir deux laparotomies, l’un pour le cerclage de placement et un autre pour la césarienne.

• la grossesse qui entraîne la mort fœtale ou le travail prématuré avant la viabilité après un cerclage abdominal nécessitera une hystérotomie même si aucun enfant vivant n’en résultera.,

– Ce la procédure est réservée à des cas très sélectionnés. L’approche suivante du cerclage abdominal est basée sur les descriptions de Novy:

1. la procédure est prévue à la fin du premier trimestre ou au début du deuxième trimestre, après que la viabilité fœtale a été documentée et que l’évaluation échographique initiale de la grossesse a exclu toute malformation congénitale majeure. Il est important d’attendre que le risque d’avortement spontané du premier trimestre soit passé, de sorte qu’une deuxième laparotomie pour enlever une grossesse non viable n’est pas nécessaire.,

2. une anesthésie régionale ou générale peut être utilisée. Un cathéter est placé dans la vessie. Les incisions Pfannenstiel et verticales abdominales ont été préconisées, mais l’incision transversale est adéquate dans la plupart des cas.

3. la cavité péritonéale est ouverte et le lambeau de la vessie est incisé transversalement sur environ 5 cm à sa réflexion sur l’utérus, juste au-dessus du niveau de l’os cervical interne. Le lambeau de la vessie est légèrement avancé vers le bas sur environ 5 cm

4. l’utérus est enveloppé dans un tampon de laparotomie humidifié avec une solution saline chaude., L’utérus est élevé à travers l’incision abdominale, mettant le col de l’utérus en traction. L’artère utérine de chaque côté est identifiée et rétractée latéralement. L’espace avasculaire entre la branche ascendante et descendante est visualisé, puis cet espace est encore élargi par une rétraction latérale douce.

5. un ruban de Mersilène de 5 mm sur une aiguille est ensuite placé à travers l’espace avasculaire de l’avant vers l’arrière.,

6. Le même processus est répété de l’autre côté de l’utérus, sauf que l’aiguille portant le Mersilene bande est maintenant passé à partir postérieur antérieur, de sorte que le nœud peut être mis en avant.

7. Il faut veiller à ce que le ruban Mersilene soit plat tout autour et non tordu. Un nœud carré est placé en avant de l’os interne, comprimant le tissu cervical mais pas trop serré. Les extrémités libres du ruban sont fixées avec 3-0 sutures Proléniques placées à environ 1 à 2 cm distales du nœud. Les extrémités libres restantes sont ensuite coupées ., La partie postérieure de la bande passe autour de l’isthme de l’utérus à peu près au niveau de l’insertion des ligaments utérosacraux et est facilement palpable et visible par derrière lorsque l’utérus est aspiré dans l’incision. Plus tard, il deviendra enfermé dans du tissu cicatriciel.

8. La cavité péritonéale, et l’incision abdominale sont fermés.

Cerclage D’urgence

Les 3 procédures ci-dessus pour l’insuffisance cervicale sont mieux effectuées avant la dilatation et l’effacement cervicaux., Cependant, de nombreux patients n’ont pas les antécédents classiques qui indiquent un cerclage prophylactique à la fin du Premier ou au début du deuxième trimestre. Ces patients sont pris en charge dans l’expectative, avec cerclage réservé à ceux qui manifestent un changement cervical démontré cliniquement ou par échographie.

par conséquent, de nombreuses procédures de cerclage sont effectuées de manière émergente plutôt que prophylactique. L’étape la plus importante dans la réalisation du cerclage d’urgence est le diagnostic., D’autres causes de dilatation cervicale prématurée doivent être exclues, en particulier le travail prématuré, la rupture prématurée des membranes et la chorioamnionite.

Si des contractions utérines régulières sont présentes, une tocolyse peut être envisagée. Le décollement placentaire doit faire partie du diagnostic différentiel, en particulier en cas de saignement et est considéré comme une contre-indication relative à la tocolyse et probablement une contre-indication absolue au cerclage.,

chez les patients présentant des contractions, un cerclage d’urgence ne doit être envisagé que si les contractions utérines peuvent être inhibées avec succès et si le clinicien est convaincu que le travail prématuré est le résultat d’une dilatation cervicale plutôt que la cause de celle-ci. D’après mon expérience, la procédure McDonald a bien fonctionné. Prolene no. 0 ou 1 suture est utilisé, et plusieurs petites piqûres sont prises. Une ou deux sutures circonférentielles sont placées et attachées antérieurement.,

bien que les membranes rompues soient une contre-indication claire à un cerclage, un certain nombre de chercheurs ont publié des descriptions d’approches du col dilaté avec des membranes bombées et non rompues. McDonald a suggéré d’utiliser un écouvillon humidifié sur une pince éponge pour réduire les membranes bombées. Goodlin a suggéré l’amniocentèse transabdominale pour réduire la tension dans la cavité amniotique et permettre la rétraction des membranes « sablier »., (voir image ci-dessous) l’auteur a utilisé cette approche à l’occasion, mais elle ne réduit généralement pas la partie prolapsus des membranes, et d’autres techniques sont nécessaires.

Olatunbosun et Dyck ont recommandé de placer les patients en position raide de Trendelenburg sous anesthésie générale et d’utiliser 6 à 10 sutures de séjour cervical de soie no. 00, puis d’utiliser la traction sur ces sutures pour faire retomber les membranes dans la cavité utérine avant de placer le cerclage.,

Katz et chez ont suggéré que le remplissage de la vessie en instillant 400 à 500 cc de solution saline normale peut entraîner une rétraction du sac amniotique dans la cavité utérine, facilitant ainsi le placement du cerclage.

j’ai utilisé une sonde de foley avec un grand ballon à l’extrémité. Avec une vessie pleine, et le patient dans Trendelenburg raide, le cathéter est introduit dans le col de l’utérus et le ballon gonflé doucement. La membrane se rétracte généralement à l’intérieur de la cavité utérine et le cerclage peut être complété. Le ballon est ensuite dégonflé et le Bruitage est supprimé.,

Charles et Edwards ont recommandé l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques en cas de cerclage d’urgence. Ils ont constaté une augmentation de 2,6 fois de la chorioamnionite lorsque le cerclage a été effectué après, par rapport à avant, 18 semaines de gestation et un triplement de la probabilité de PROM prématuré. L’utilisation d’antibiotiques doit être individualisée à des cas spécifiques. Veuillez consulter les recommandations de L’ACOG 2011 ci-dessus. L’utilisation de la tocolyse après un cerclage d’urgence doit également être individualisée.