La série « choses que nous faisons sans raison” (TWDFNR) examine les pratiques qui sont devenues des parties courantes des soins hospitaliers, mais qui peuvent apporter peu de valeur à nos patients. Les pratiques examinées dans la série TWDFNR ne représentent pas des conclusions « en noir et blanc” ou des normes de pratique clinique, mais sont conçues comme un point de départ pour la recherche et des discussions actives entre les hospitalistes et les patients. Nous vous invitons à participer à cette discussion.
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présentation du cas
Une femme de 80 ans sans antécédents médicaux importants présente une chute mécanique. Les rayons X sont remarquables pour une fracture de la hanche droite. Elle est traitée avec de la morphine pour l’analgésie et évaluée par la chirurgie orthopédique pour la réparation chirurgicale. L’hospitaliste reconnaît que ce patient présente un risque élevé de constipation et ordonne le docusate pour la prévention de la constipation.,
contexte
la Constipation est un problème très répandu dans tous les milieux de pratique, en particulier à l’hôpital, touchant deux patients hospitalisés sur cinq.1 plusieurs facteurs en milieu hospitalier contribuent à la constipation, notamment une mobilité réduite, des comorbidités médicales, un iléus postchirurgical, des anesthésiques et des médicaments tels que des analgésiques opioïdes., En outre, la population hospitalisée vieillit parallèlement à la population générale et la constipation est plus fréquente chez les personnes âgées, probablement en raison d’une combinaison de diminution de la masse musculaire et d’altération de la fonction des nerfs autonomes.2 par conséquent, les patients hospitalisés traitent fréquemment la constipation ou tentent de la prévenir en utilisant des assouplissants ou des laxatifs.
l’un des agents les plus couramment prescrits, quelle que soit sa spécialité médicale, est le docusate, également connu sous le nom de dioctyl sulfosuccinate ou sous sa marque, Colace., Une étude du Centre Universitaire de santé McGill à Montréal, au Canada, a révélé que le docusate était le laxatif le plus fréquemment prescrit, représentant 64% des doses de médicaments laxatifs, avec des coûts associés approchant 60 000 per par année.3 les coûts directs des médicaments représentaient un quart des dépenses, et les trois quarts restants étaient des coûts de main-d’œuvre estimés pour l’administration. Les admissions médicales et chirurgicales ont partagé des proportions similaires d’utilisation, avec une moyenne de 10 doses de docusate par admission sur 17 064 admissions. De plus, la moitié des patients se sont vu prescrire du docusate à leur sortie., Les auteurs ont extrapolé leurs données pour suggérer que les dépenses totales en soins de santé en Amérique du Nord pour les produits docusate dépassent probablement 100 000 000 yearly par an. Une deuxième étude de Toronto a révélé que 15% de tous les patients hospitalisés se voient prescrire au moins une dose de docusate, et qu’un tiers de toutes les nouvelles prescriptions pour les patients hospitalisés sont maintenues à leur sortie.4
pourquoi pensez-vous que le DOCUSATE pourrait être utile pour la CONSTIPATION
on pense que le Docusate agit comme un détergent pour retenir l’eau dans les selles, agissant ainsi comme un adoucissant pour faciliter le passage des selles., Les médecins prescrivent du docusate depuis des décennies, et les assistants ont transmis la pratique de prescrire du docusate pour la constipation aux stagiaires en médecine depuis des générations. Les premières études de docusate se sont révélées prometteuses, car elles ont adouci les selles en augmentant leur teneur en eau et en facilitant leur passage dans les intestins.5 L’une des premières études humaines a comparé le docusate à un placebo non spécifié chez 35 patients âgés souffrant de constipation atonique chronique et a constaté une diminution du besoin de lavements.,6 D’autres études observationnelles ont également signalé une diminution des besoins en désimpactions manuelles et en lavements chez les populations âgées.7,8 un essai randomisé et contrôlé de 1968 a montré une fréquence accrue des selles par rapport au placebo, mais il a exclu la moitié des patients inscrits parce qu’ils avaient une réponse positive au placebo.9 depuis ces premières études des années 1950 et 1960, le docusate reste largement accepté comme un adoucisseur de selles efficace avec des mentions positives provenant des formulaires hospitaliers et des ensembles de commandes et des fiches d’information patient telles que la page patient JAMA.,10 en outre, l’Organisation Mondiale de la santé classe le docusate comme un « médicament essentiel”, ce qui renforce l’idée qu’il est efficace.11
pourquoi il n’y a aucune raison de prescrire du DOCUSATE pour la CONSTIPATION
malgré la pratique courante, l’efficacité du docusate en tant qu’adoucissant des selles n’a pas été confirmée par des données scientifiques rigoureuses. Au contraire, plusieurs essais contrôlés randomisés n’ont pas montré d’efficacité significative de ce médicament par rapport au placebo (tableau).,
de L’essai initial, en 1976 étudié 34 patients âgés sur un département de médecine générale pour la prophylaxie de la constipation.12 Ils ont randomisé les patients à 100 mg deux fois par jour de docusate sodique par rapport à un groupe témoin qui n’a reçu aucun type de laxatif. Le nombre de selles et leur caractère ont servi de résultats mesurés. L’étude n’a démontré aucune différence statistiquement significative dans la fréquence et le caractère des selles entre les groupes docusate et placebo., Même à ce moment-là, les auteurs se sont demandé si le docusate avait une efficacité quelconque: « il est douteux que le médicament offre en réalité quelque chose au-delà d’un effet placebo dans la prévention de la constipation. »
un autre essai en 1978 a étudié 46 patients âgés et institutionnalisés atteints de constipation fonctionnelle chronique.13 Tous les patients ont subi une période placebo de deux semaines suivie d’une période de traitement de trois semaines avec trois bras de randomisation: docusate sodique 100 mg par jour, docusate sodique 100 mg deux fois par jour ou docusate calcique 240 mg par jour. Les Patients ont reçu des lavements ou des suppositoires si nécessaire., Les trois bras ont montré une augmentation du nombre moyen de selles naturelles par rapport à la période placebo de chaque patient, mais seul le bras contenant du docusate de calcium a atteint une signification statistique (p < .02). Selon les auteurs, aucune des thérapies ne semble avoir d’effet significatif sur la consistance des selles. Les auteurs ont émis l’hypothèse que la dose plus élevée administrée au bras docusate de calcium pourrait avoir été la raison de l’efficacité apparente dans cette cohorte. En tant que tel, des études avec des doses plus élevées de docusate de calcium seraient raisonnables.,
Une troisième étude réalisée en 1985 a comparé le docusate sodique à 100 mg trois fois par jour à un placebo chez six patients sains atteints d’iléostomie et six volontaires sains.14 le traitement par docusate « n’a eu aucun effet sur le poids des selles, la fréquence des selles, l’eau des selles ou le temps de transit moyen. »
Une autre étude réalisée en 1991 a évalué 15 résidents de maisons de soins infirmiers âgés avec une conception croisée randomisée en double aveugle.15 sujets ont reçu 240 mg deux fois par jour de docusate de calcium par rapport au placebo pendant trois semaines, puis ont été transférés à un autre bras après une période de lavage de deux semaines., Les chercheurs n’ont trouvé aucune différence dans le nombre de selles par semaine ou dans le besoin de laxatifs supplémentaires entre les deux périodes d’étude. Il n’y avait pas non plus de différences dans l’expérience subjective des patients de constipation ou d’inconfort avec la défécation.
des études plus importantes ont ensuite été lancées au cours des dernières années. En 1998, un essai contrôlé randomisé chez 170 sujets souffrant de constipation idiopathique chronique a comparé le psyllium 5.,1 g deux fois par jour et 100 mg de docusate sodique deux fois par jour avec un placebo correspondant dans chaque bras pendant une durée de traitement de deux semaines après une période de référence de deux semaines avec placebo.16 on a constaté que le Psyllium augmentait la teneur en eau des selles et le poids en eau des selles au cours de la période de référence, tandis que le docusate n’avait essentiellement aucun effet sur la teneur en eau des selles ou le poids en eau. De plus, à la semaine de traitement 2, le psyllium a montré une augmentation de la fréquence des selles, contrairement au docusate., Il est à noter que cette étude a été financée par Procter & Gamble, qui fabrique Metamucil, une marque populaire de psyllium.
Enfin, le plus récent essai contrôlé randomisé a été publié en 2013. Il a inclus 74 patients en soins palliatifs au Canada, comparant docusate 200 mg et sennosides deux fois par jour versus placebo et sennosides pendant 10 jours. L’étude n’a trouvé aucune différence dans la fréquence, le volume ou la cohérence des selles entre le docusate et le placebo.,17
un certain nombre de revues systématiques ont étudié la littérature sur les régimes intestinaux et ont noté le manque de données de haute qualité soutenant l’efficacité du docusate, malgré son utilisation répandue.18-22 avec ces données faibles, plusieurs auteurs ont préconisé de retirer le docusate des formulaires hospitaliers et d’utiliser les hospitalisations comme une occasion de déprescrire ce médicament pour réduire la polypharmacie. 3,4,23
bien que le docusate soit considéré comme une thérapie bénigne, il existe certainement un potentiel de préjudice pour le patient et d’effets néfastes sur le système de santé., Les Patients se plaignent souvent du goût désagréable et de l’arrière-goût persistant, ce qui peut entraîner une diminution de l’apport oral et une détérioration de l’état nutritionnel.23 en outre, le docusate peut avoir un impact sur l’absorption et l’efficacité d’autres traitements éprouvés.23 le préjudice Le plus important est peut-être que les fournisseurs attendent inutilement l’échec du docusate avant de prescrire des traitements efficaces contre la constipation. Ce processus a un impact négatif sur la satisfaction des patients et pourrait augmenter les coûts des soins de santé si la durée du séjour à l’hôpital est augmentée., Une autre considération importante est que les patients peuvent refuser les médicaments vraiment nécessaires en raison de la charge excessive de la pilule.
les coûts pour le système de santé augmentent inutilement lorsque des médicaments qui n’améliorent pas les résultats sont prescrits. Bien que le coût individuel de la pilule soit faible, l’utilisation généralisée et les ressources pharmaceutiques et infirmières associées nécessaires à l’administration créent un coût estimé pour docusate de plus de 100 000 000 $par année pour L’Amérique du Nord seulement.3 Le temps nécessaire au personnel pour l’administration peut empêcher le personnel de santé de s’engager dans d’autres tâches plus précieuses., De plus, chaque commande de médicaments crée une possibilité d’erreur médicale. Enfin, des bactéries ont récemment été trouvées contaminant la formulation liquide, ce qui a ses propres implications évidentes si les patients développent des infections iatrogènes.24
ce que vous devez faire à la place
Au lieu d’utiliser docusate, prescrire des agents ayant une efficacité établie. En 2006, une revue systématique publiée dans L’American Journal of Gastroenterology a évalué les preuves derrière différentes thérapies pour la constipation chronique.,21 Ils ont trouvé de bonnes preuves (Grade A) à l’appui de l’utilisation du polyéthylène glycol (PEG), tandis que le psyllium et le lactulose avaient des preuves modérées (Grade B) à l’appui de leur utilisation. Tous les autres agents actuellement disponibles qui ont été examinés avaient de mauvaises preuves à l’appui de leur utilisation. Une étude plus récente chez des personnes prescrites opioïdes a également trouvé des preuves à l’appui de l’utilisation de polyéthylène glycol, de lactulose et de sennosides.25 enfin, les directives 2016 de L’American Society of Colon and Rectal Surgeons ne mentionnent pas le docusate, bien qu’elles commentent le manque de données sur les adoucisseurs de selles., Leurs recommandations pour la thérapie laxative sont similaires à celles des examens précédemment discutés.26 en fin de compte, le choix du traitement, pharmacologique et non pharmacologique, devrait être individualisé pour chaque patient en fonction du contexte clinique et de la cause de la constipation. Les traitements non pharmacologiques comprennent la modification alimentaire, la mobilisation, le chewing-gum et le biofeedback. Si une pharmacothérapie est nécessaire, utilisez des laxatifs avec les preuves les plus solides.,
recommandations
- chez les patients souffrant de constipation ou à risque de constipation, utilisez des laxatifs ayant une efficacité prouvée (tels que le polyéthylène glycol, le lactulose, le psyllium ou les sennosides) pour le traitement ou la prophylaxie de la constipation au lieu d’utiliser du docusate.
- discuter de la suppression de la prescription pour les patients utilisant le docusate avant l’admission.
- retirez le docusate de votre formulaire d’hôpital.
CONCLUSION
le Docusate est couramment utilisé pour le traitement et la prévention de la constipation chez les patients hospitalisés, avec des coûts associés importants., Cette pratique courante se poursuit malgré peu de preuves étayant son efficacité et de nombreux essais ne montrant pas d’avantages par rapport au placebo. Une diminution de l’utilisation de traitements inefficaces tels que le docusate est recommandée. Revenant à la présentation du cas, l’hospitaliste devrait commencer le patient sur des thérapies alternatives, au lieu du docusate, comme le polyéthylène glycol, le lactulose, le psyllium ou les sennosides, qui ont de meilleures preuves à l’appui de leur utilisation.
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divulgations
tous les auteurs nient tout conflit d’intérêts pertinent avec le manuscrit ci-joint.