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Par John T. MOELLER MD, SETH LOTTERMAN MD et Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

Questions

1. Quel est le diagnostic démontré dans le clip?
2. Quelle est l’épidémiologie de cette maladie chez les jeunes individus en bonne santé?
3. quelles autres conditions peuvent entraîner un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire ou un liquide péricholécystique?,

extrait de L’affaire (Vidéo YouTube)

présentation de L’affaire

Une femme en bonne santé de 27 ans sous Depo-Provera s’est présentée à L’urgence avec une douleur constante, aiguë et non rayonnante dans le quadrant supérieur droit (RUQ) pendant trois jours. La douleur était inchangée avec la prise alimentaire et était associée à des nausées et à un épisode de vomissements non sanglants et non bilieux le jour précédant la présentation. Elle a également signalé des douleurs pleuritiques à la poitrine inférieure droite, des étourdissements et des frissons., Lors d’un examen plus approfondi des systèmes, elle a nié les maux de gorge, l’essoufflement, la toux, les éruptions cutanées, les changements urinaires, la diarrhée et les selles sanglantes. L’histoire sociale était banale.

à l’examen, elle était afébrile (36,8 C), avec une pression artérielle de 149/88, une fréquence cardiaque de 51, une fréquence respiratoire de 18 et une saturation en oxygène de 100%. Elle semblait mal à l’aise. Ses examens de la tête, du cou, du cœur et des poumons étaient banals. Son abdomen était mou, non distendu, avec une tendresse de RUQ et un signe de Murphy positif. Il n’y avait pas de tendresse de garde ou de rebond. Le reste de son examen physique était banal.,

une échographie au point de soins (POCUS) a démontré un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, du liquide péricholécystique et un signe de Murphy échographique sans preuve de calculs biliaires. Les tests de la fonction hépatique, la numération formule sanguine complète et le panel métabolique de base étaient tous dans les limites normales. La grossesse urinaire était négative. L’analyse d’urine était négative pour l’infection. Une échographie hépatobiliaire formelle a confirmé les résultats POCUS compatibles avec une cholécystite acalculeuse, le diamètre du canal cholédoque étant mesuré à 0,4 cm. La chirurgie a été consultée.,

compte tenu de ses douleurs pleuritiques, de son étourdissement et de son risque accru de thrombose dans le cadre des injections de Depo-Provera, un D-dimère haute sensibilité a été envoyé et renvoyé élevé à 5276 ng/mL (le seuil d’exclusion de la thromboembolie veineuse est< 230 ng / ml). Il est à noter que le patient avait un dimère d négatif de < 150 ng/mL lors d’une visite non liée à L’urgence 3 mois auparavant., En raison de la présentation inhabituelle d’une cholécystite acalculeuse chez une femme autrement en bonne santé, la chirurgie a recommandé une tomodensitométrie (CT) de l’abdomen et du bassin pour exclure les changements inflammatoires intra-abdominaux, les collections de fluides ou toute autre pathologie. Un angiogramme CT de la poitrine a été ajouté pour exclure l’embolie pulmonaire. Toutes les images ont été négatives pour les pathologies intra-pulmonaires et intra-abdominales aiguës autres que les résultats anormaux de la vésicule biliaire. Le patient a été conduit à la chirurgie, avec un diagnostic postopératoire de cholécystite acalculeuse.,

quelques jours après la sortie, le patient a été réadmis pour une nouvelle crise tonico-clonique et a reçu un diagnostic de syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (ssp), de néphrite et d’hypertension maligne. Après un travail approfondi pour la maladie systémique, y compris la sérologie auto-immune, le VIH, L’EBV, l’hépatite, la vascularite et la malignité, elle a subi un examen ambulatoire et un traitement pour le lupus érythémateux disséminé suspecté (LED) après des résultats positifs en anticorps ADN ANA et DS.,

rôle de RUQ POCUS dans le service des urgences

la douleur abdominale est la plainte la plus fréquente aux services d’urgence, représentant près de 10 millions de visites d’urgence à elle seule en 2013, soit 7,7% de toutes les visites.1 sur les 700 000 cholécystectomies effectuées chaque année aux États-Unis, > 90% concernent la cholécystite calculeuse aiguë, et 95% des patients atteints de cholécystite aiguë auront des calculs biliaires associés.,2 POCUS du RUQ est devenu une modalité d’imagerie sûre et rentable de choix pour guider la différenciation des causes médicales et chirurgicales de la douleur au RUQ.

Les signes de cholécystite aiguë sur POCUS comprennent: la lithiase biliaire, un signe de Murphy échographique (la présence d’une sensibilité maximale provoquée sur une vésicule biliaire localisée par échographie), un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et un liquide péricholécystique.3-5 épaississement de la paroi de la vésicule biliaire est défini comme épaisseur de paroi > 0.3-0.5 cm.,3,4,6,7 la combinaison de calculs biliaires et d’un signe de Murphy échographique est à la fois spécifique et sensible à la cholécystite aiguë, avec une valeur prédictive positive (PPV) de 92%. L’ajout d’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire augmente le PPV à 95%.3 des études ont démontré que les médecins d’urgence diagnostiquent une cholécystite aiguë avec POCUS avec une sensibilité et une spécificité similaires aux études de radiologie formelles à 87% et 82%, respectivement, pour les médecins d’urgence par rapport à 83% et 86%, respectivement, pour les études réalisées en radiologie.,4

réponses aux Questions

1. Le clip montre une cholécystite acalculeuse aiguë (CAA). L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire sans preuve de calculs est la découverte ultrasonore la plus fiable pour L’AAC.,8 pour satisfaire le diagnostic de CAA par échographie nécessite l’inclusion de deux critères majeurs (épaississement de la paroi de la vésicule biliaire > 3 mm, vésicule biliaire striée, signe de murphy échographique, liquide péricholécystique, sloughing muqueux ou gaz intra-muros) ou un critère majeur plus deux critères mineurs (distension de la vésicule biliaire > bile ou boues).9
2. la stase de la vésicule biliaire et l’ischémie peuvent entraîner une CAA. Les patients âgés, gravement malades et postopératoires sont classiquement considérés comme à risque., Cependant, de nombreux processus inflammatoires et infectieux peuvent conduire à la CAA, y compris le diabète sucré, la maladie rénale terminale, le cancer, le syndrome d’immunodéficience acquise, la vascularite abdominale et l’insuffisance cardiaque congestive. La CAA survient dans 2 à 15% de tous les cas de cholécystite aiguë dans la population générale.10 chez les enfants, la CAA représente jusqu’à 50-70% des cas de cholécystite aiguë, avec déshydratation, infection virale et infections des voies respiratoires supérieures représentant les précipitants les plus courants de la maladie.,11 extrêmement rare, une présentation de novo de CAA chez un individu par ailleurs en bonne santé devrait inciter à approfondir la recherche des causes sous-jacentes. Dans un examen rétrospectif de 8411 patients hospitalisés atteints de LED de 2001 à 2015, 13 patients (0,15%) ont présenté une cholécystite acalculeuse aiguë.12 quatre des treize patients ont présenté une CAA comme manifestation initiale du LED.12
3. L’hépatite, la pancréatite, la pyélonéphrite sévère, la dysfonction hépatique, l’insuffisance cardiaque et rénale ou la septicémie peuvent tous entraîner un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et du liquide péricholécystique.,

1. Centre National des statistiques de la santé. L’hôpital National ambulatory medical: enquête 2013 de soins d’urgence tableaux de synthèse. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Consulté Le 14 Juin 2016.
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM,” Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  » 8e édition, 2014.
3. Strasbourg SM. La pratique clinique. Cholécystite calculeuse aiguë. New Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. les Étés SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. Une évaluation prospective de l’échographie de chevet du service d’urgence pour la détection de la cholécystite aiguë., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Bree RL. Autres observations sur l’utilité du signe de Murphy échographique dans l’évaluation de la cholécystite aiguë suspectée. J Clin D’Échographie. 1995; 23(3): 169-72.
6. Pinto A, Reginelli a, Cagini L, et coll. Précision de l’échographie dans le diagnostic de la cholécystite calculeuse aiguë: revue de la littérature. Échographie Critique J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
7. Coureur GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Épaississement de la paroi de la vésicule biliaire. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1–W12
8. O’Connor JO, Maher MM. Imagerie de la cholécystite., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
9. Huffman JL, Schwenker S. cholécystite acalculeuse aiguë: un examen. Clin Gastroenterol Hépatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin d, Krause C, et al. Cholécystite acalculeuse aiguë chez les personnes gravement malades: facteurs de risque et stratégies chirurgicales. Langenbecks Arc Surgeons 2015; 400: 421-427.
11. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Cholécystite acalculeuse aiguë chez les enfants: diagnostic et traitement. J Pediatr Surg. 2002; 37: 36-7.
12. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Cholécystite acalculeuse aiguë chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé: une forme unique de poussée de la maladie. Lupus. 2017;0:1-5.

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