Enthesis fait référence au site de fixation d’un tendon, ligament de fascia musculaire à la surface osseuse,1 et est considéré, actuellement, comme un organe au sein d’un concept anatomique fonctionnel dont la partie fibrocartilagineuse: (1) crée un ancrage des tissus mous sur l’OS, (2) amortit le stress dans les zones d’ancrage et (3) favorise la croissance osseuse.2,3 nous pouvons trouver plus de 100 enthèses dans le corps humain, qui sont généralement des structures situées extra-articulaires., Le terme enthésopathie est utilisé pour décrire tout changement pathologique de l’enthèse, tandis que l’enthésite indique la présence de changements inflammatoires. Il existe de multiples causes d’enthésopathie telles que: les maladies métaboliques, certains médicaments (fluoroquinolones, rétinoïdes et agents fluorés) et les maladies rhumatismales.,4
Nous avons écrit cet éditorial sur l’enthésite, en tenant compte du grand manque de connaissances des cliniciens sur le sujet et en attirant l’attention de la communauté médicale pour améliorer la compréhension de cette manifestation fréquente de maladies inflammatoires telles que la spondyloarthrite (SpA) et l’arthrite psoriasique (PsA)., Bien que ces dernières années, il ait été possible de connaître plus en détail certains aspects qui améliorent l’approche diagnostique et thérapeutique de l’enthésite, les progrès dans la connaissance de certaines caractéristiques moléculaires, physiopathologiques et thérapeutiques de cette manifestation clinique sont insuffisants et ne permettent toujours pas d’avoir un impact total sur la détérioration de la qualité de vie qu’elle génère.,sed un patient avec » tennis elbow « ou” golfer’s elbow », un exemple typique d’enthésite isolée qui est déclenchée secondaire à une activité sportive due à une surcharge mécanique répétitive, et qui se résout généralement spontanément; cependant, l’enthésite pathognomonique de PsA et SpA, affecte généralement plus d’une enthèse et a un comportement chronique; mais chez ce type de patients, on peut générer une hypothèse spéculative que le seuil inflammatoire est beaucoup plus bas, ce qui permettrait de développer une enthésite même sans aucune surcharge mécanique, secondaire à une réponse corporelle exagérée au stress.,5 ce seuil bas peut s’expliquer par des facteurs génétiques tels que les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité de classe I et les polymorphismes du récepteur IL-23.6,7
la contrainte mécanique est un facteur central dans le développement de l’enthésite, ce qui explique pourquoi elle survient plus fréquemment dans les membres inférieurs. La réponse immunitaire innée semble également intervenir comme déclencheur de son développement, cependant, le processus moléculaire précis n’est pas connu., La réponse adéquate avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de l’enthésite suggère la production de PGE2 local comme médiateur précoce qui permet la réponse à la surcharge mécanique, tandis que les cellules mésenchymateuses résidentes expriment la cyclooxygénase 2. PGE2 produit une vasodilatation qui élargit les vaisseaux sanguins trans-corticaux, ce qui facilite le recrutement de neutrophiles dans la moelle osseuse du compartiment enthéséal, et, en outre, PGE2 favorise la production d’IL-17, facilitant la réponse inflammatoire, qui active la voie IL-23/IL-17.,8
des études chez la souris montrent que les lymphocytes T exprimant L’il-23R résident dans l’enthèse et sont des lymphocytes T γ δ phénotipiquement, qui représentent la principale source d’IL-17 et de TNF. IL – 17 agit comme un amplificateur du processus inflammatoire et induit la production de cytokines et de médiateurs qui déclenchent la migration des neutrophiles. Il a également été documenté que l’activation incontrôlée des cellules myéloïdes ou en l’absence de protéine A20, les transducteurs de signal et l’activateur de la transcription 1 (STAT1) favorisent la libération de cytokines qui déclenchent l’enthésite.,9-12
cette inflammation enthésale (enthésite) se caractérise par une réponse tissulaire prononcée, considérée comme une caractéristique précoce de maladies telles que PsA et SpA, qui se manifeste par la suite avec des conséquences telles que les enthésophytes, l’éperon calcanéen et la fasciite plantaire. Ces nouvelles formations osseuses sont probablement initiées par des cellules mésenchymateuses résidentes, qui ont le potentiel de prolifération et de différenciation dans les chondroblastes et les ostéoblastes pour former du cartilage et de l’OS. PGE2 est également un activateur important de la différenciation des ostéoblastes., D’autre part, il est connu que le peptide lié à l’hormone parathyroïdienne est exprimé dans l’enthèse et soutient probablement le recrutement ou l’activité des populations de cellules osseuses sous-jacentes. Les protéines morphogénétiques osseuses semblent favoriser la prolifération des précurseurs mésenchymateux nécessaires à la formation de chondrocytes hypertrophiques. Ces cellules construisent la structure pour l’apposition d’un nouvel os par les ostéoblastes, qui forme l’enthésophyte., De même, les protéines Wnt ainsi que leurs inhibiteurs, DKK1 et sclérostine, sont des molécules effectrices qui favorisent l’activité des ostéoblastes pour l’apposition de nouveaux os dans les enthèses.4,5,13
L’enthésite survient plus fréquemment chez les patients plus jeunes et obèses et chez ceux qui ont une activité plus élevée de la maladie, ce qui entraîne une détérioration supplémentaire de la qualité de vie. Dans certaines études, la prévalence de l’enthésite chez les patients atteints de PsA est d’environ 35%, étant les sites les plus fréquemment impliqués: le tendon d’Achille, le fascia plantaire et les épicondyles latéraux.,5 plusieurs indices ont été décrits pour son exploration, y compris: L’indice d’enthésite de Mander/Newcastle (IEDM), le Score D’enthésite de la spondylarthrite ankylosante de Maastricht (MASES), L’indice du Consortium canadien de recherche sur la spondylarthrite (SPARCC), L’indice D’enthésite de Berlin (Major), l’indice d’enthésite de Leeds (LEI) et L’indice d’enthésite de L’Université de Californie à San Francisco (UCSF)., La performance des indices MASES, LEI, MEI, Berlin et SPARCC a été évaluée chez des patients atteints de PsA, et l’indice LEI était corrélé de manière plus cohérente avec les paramètres d’activité clinique de la maladie; et dans une étude avec des patients atteints de SpA, l’indice UCSF était le plus sensible parmi ces 3 indices (MASES, Berlin et UCSF).3-5, 13 Son exploration correcte dans la pratique médicale quotidienne par l’examen physique est limitée car les résultats sont facilement confondus chez les patients atteints de fibromyalgie primaire ou secondaire et chez les patients atteints du syndrome d’amplification de la douleur.,
Ces limitations ont conduit à trouver des techniques d’imagerie pour l’évaluation de l’enthésite. Bien qu’il y ait eu des progrès récents dans la résonance magnétique, l’échographie (US) semble être la méthode préférée pour détecter l’enthésite car elle permet une évaluation précise des composants des tissus mous des enthèses et aussi de la formation de nouveaux os. L’hypoéchogénicité, l’épaisseur accrue de l’insertion tendineuse, les calcifications, les enthésophytes, les érosions et l’activité Doppler ont été identifiés comme les caractéristiques les plus importantes des États-Unis dans l’enthésite.,4,5,13 des Instruments tels que le Glasgow ultrasound enthesitis scoring system (GUESS) ou le Spanish enthesitis index (SEI) ont été développés pour évaluer la présence et la gravité de l’enthésite en fonction de tels changements morphologiques, bien que ces résultats soient également couramment trouvés dans les maladies mécaniques. Plus récemment, la tomodensitométrie quantitative périphérique à haute résolution (HR-PQCT) a été introduite pour définir les lésions structurelles de l’enthésite, en particulier la quantification de la formation d’un nouvel os dans le PsA.,5
la limitation des connaissances sur l’enthésite présente dans ces maladies inflammatoires ne concerne pas seulement les mécanismes physiopathologiques et les méthodes de diagnostic, mais aussi en termes de traitement car les études visant à évaluer le traitement de l’enthésite n’ont pas été spécifiquement conçues; cependant, les observations sur l’efficacité thérapeutique apparente soutiennent de manière significative les concepts, Dans le traitement de cette manifestation ont été utilisés des AINS et des stéroïdes locaux, qui démontrent une plus grande efficacité dans les stades aigus; aucun médicament antirhumatismal modifiant la maladie (DMARD) n’a été montré efficace pour l’enthésite, sauf l’apremilast (un inhibiteur de la phosphodiestérase 4). Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) ont démontré leur efficacité sur les manifestations axiales et périphériques associées à l’enthésite à la fois dans le PsA et le SpA., Dans le PsA, ils démontrent améliorer l’ostéite Péri-enthésale détectée par résonance magnétique et augmenter la vascularisation évaluée par Power Doppler US. L’Ustekinumab, un anticorps contre la sous-unité P40 commune à l’il-12 et à l’il-23, a également montré son efficacité. Plus récemment, des médicaments tels que le secukinumab et l’ixekizumab ont démontré une amélioration des indices d’évaluation de l’enthésite.,il est donc impératif que le système de santé Colombien couvre le coût de ces techniques d’imagerie effectuées par du personnel qualifié et formé, tant en rhumatologie qu’en radiologie de ce type de manifestations musculo-squelettiques si spécifiques aux maladies inflammatoires, que si elles ne sont pas contrôlées en temps opportun et de manière adéquate, elles génèrent un impact économique élevé sur le système et la société en raison de la génération de perte de productivité.,
Note: une partie intéressante de la préparation de ce manuscrit que je voudrais partager avec les lecteurs a été la lecture d’un article publié dans Medicina UPB qui m’a guidé dans la méthodologie de rédaction de cet éditorial.15
Conflit d’intérêts
L’auteur déclare qu’il n’y a pas de conflit d’intérêt.