Ce chapitre est pertinent à la Section G7(iii) du Programme primaire 2017 du CICM, qui demande au candidat d’examen de « décrire la mesure invasive et non invasive de la pression artérielle, y compris les limites et les sources potentielles d’erreur ». Il traite des raisons pour lesquelles la forme d’onde de la pression artérielle est la forme qu’elle est.
ce sujet est apparu à plusieurs reprises dans les documents passés du CICM., La Question 2 du premier article de 2019 et la Question 17 du deuxième pape de 2016 de la première partie concernaient spécifiquement les formes d’onde des lignes artérielles normales. Dans l’examen de la partie II, les stagiaires ont parfois été interrogés sur les informations possibles qui peuvent être dérivées du traçage de la forme d’onde artérielle (Question 30.2 du deuxième article de 2013). Des Questions concernant le changement de la forme d’onde en fonction de sa position dans l’arbre vasculaire sont également apparues (Question 11.1 du premier article de 2010)., Pour cette raison, une brève entrée sur « l’information dérivée de la forme d’onde de la pression artérielle » est disponible dans la section de lecture requise pour l’examen de Bourse, principalement comme un rappel et un résumé pour le candidat à l’examen de la partie II pauvre en temps.,nosis
de la forme de la forme d’onde:
- La pente du membre anacrotique représente la valve aortique et le débit LVOT
- onde floue dans AS
- onde effondrée dans AS
- déclin systolique rapide dans LVOTO
- onde Bisférienne dans HOCM
- faible encoche dicrotique dans les états avec une faible résistance périphérique
t la qualité de l’encoche dicrotique comme reflet du coefficient d’amortissement
l’onde de pression artérielle (qui est ce que vous voyez là) est une onde de pression; elle se déplace beaucoup plus rapidement que le sang réel qui est éjecté., Il représente l’impulsion de contraction ventriculaire gauche, conduite à travers la valve aortique et les vaisseaux le long d’une colonne de fluide (de sang), puis vers le haut d’un cathéter, puis vers le haut d’une autre colonne de fluide (de tube dur) et enfin dans votre transducteur de Pont de Wheatstone.
Il est intéressant de noter que certaines des meilleures ressources pour cela ont été trouvées au cours de la lecture d’une thèse de Rebecca Cunningham, une étudiante en génie biomédical qualifiée de l’Université du Massachusetts En 2012., Il s’avère que l’on comprend vraiment le pouls artériel humain lorsque l’on essaie de le simuler mécaniquement dans le but d’enseigner l’insertion de la ligne artérielle. En suivant ses références, on tire sur une corde qui se termine au Chapitre Huit, « Direct Arterial blood Pressure Monitoring: normal Waveforms » (p. 81) de Jonathan B. Mark’s Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998). À toutes fins utiles, cette source doit être considérée avec une vénération superstitieuse., Pratiquement toutes les illustrations des manuels de physiologie ultérieurs sur le sujet ont été empruntées ou adaptées dans une certaine mesure à cette source.
la forme d’onde du pouls artériel
la forme d’onde du pouls artériel peut être séparée en trois composantes distinctes
- la phase systolique, caractérisée par une augmentation rapide de la pression jusqu’à un pic, suivie d’une baisse rapide., Cette phase commence avec l’ouverture de la valve aortique et correspond à l’éjection ventriculaire gauche
- Le dicrotic notch, qui représente la fermeture de la valve aortique
- La phase diastolique, ce qui représente l’écoulement de sang dans la circulation périphérique.
la forme d’onde peut être séparée en un membre anacrotique (upstroke) et dicrotique (downstroke). L’origine du terme vient du Grec dikrotos, qui signifie » battre deux fois « (krotos signifiant » coup »); anacrotique ayant été abrégé de anadicrotique.,
Le Pic correspond à la pression artérielle systolique mesurée par un brassard non invasif normal. Le creux (c’est-à-dire la lecture la plus basse avant la prochaine onde de pression) est la pression diastolique. La pression artérielle moyenne (MAP) est calculée à partir de la zone sous la courbe de pression, ce qui est une façon plus précise de le faire que l’ancienne méthode « diastolique plus un tiers de la pression pulsée ». Cette méthode peut vous causer des ennuis. Considérez les formes d’onde de pression artérielle ci-dessous., Bien qu’avec des pressions systoliques et diastoliques identiques, la zone sous la courbe pour une forme d’onde est sensiblement plus petite, ce qui conduit à une carte inférieure.
La pulsation de l’onde de pression a plusieurs composants, chacun investi d’une sorte de sens. Ces composantes sont les suivantes:
- Systolique délié
- Systolique pression maximum
- Systolique baisse
- Dicrotic notch
- Diastolique les eaux de ruissellement
- pression télédiastolique
L’importance de ces caractéristiques est discuté en détail ci-dessous.,
synchronisation du pouls artériel et de l’ECG
la poussée systolique ne se produit pas immédiatement après la contraction du cœur. Sur L’ECG, le phénomène électrophysiologique qui signale le début de la systole est L’onde R. Selon les manuels, l’onde de pouls artérielle n’apparaît pas sur les moniteurs avant un délai de 160 à 180 millisecondes.
La Plupart de ces enregistrements de synchronisation sont effectués dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque, à l’aide de cathéters à pointe de transducteur dans la racine aortique., Ainsi, cet intervalle de retard est probablement différent dans les situations réelles où la ligne artérielle du patient est reliée au transducteur de pression par une longueur de tube. Par exemple, un homme armé d’un appareil photo de smartphone et d’une calculatrice peut facilement déterminer que le délai est plus long.
Les raisons de ce retard ne sont pas totalement liés à l’appareil de mesure., Après l’onde R, l’onde de dépolarisation doit se propager à travers le ventricule gauche, une contraction isovolumétrique doit avoir lieu, puis la valve aortique doit s’Ouvrir, puis l’onde de pression aortique doit remonter l’aorte et descendre le bras (à 6-10 m/s). D’une manière générale, connaître ce retard n’a de sens que lorsque vous prenez une sorte de décision sur la base de celui-ci. Une application classique de ces connaissances est lorsque vous essayez de configurer manuellement une pompe à ballon aortique sur un déclencheur de pression.
montée systolique:
Il s’agit de l’éjection ventriculaire., Parmi les deux composants de l’onde de pression directe, cette partie est générée par l’onde à déplacement rapide de 10 m/s et correspond à l’accélération maximale du flux sanguin aortique à l’ouverture de la valve aortique. On pourrait supposer à juste titre que les choses qui influencent les débits aortiques influenceront également cette composante de la forme d’onde. Ce serait exact. La pente de ce segment a une relation vague avec le taux de variation de la pression BT et avec la compétence de la valve aortique. Lorsque la pente de ce composant est brouillée, il peut y avoir une sténose aortique.,
bien que le changement de pression dans le temps (dP / dt) de la poussée ascendante systolique doit dans une certaine mesure être lié à la force de la contraction du VG, l’utilité ou la fiabilité de cette relation n’a jamais été démontrée de manière convaincante. Esper et Pinsky (2014) citent plusieurs études contradictoires. De façon réaliste, la façon dont la contraction du VG influence la poussée ascendante de la pression systolique artérielle doit être une interaction complexe de la contractilité, du débit de la valve aortique, de la résistance périphérique artérielle, de la pression diastolique, du schéma d’activation électrique du VG, etc.,
pression systolique maximale:
Il s’agit de la pression maximale dans les artères centrales, générée lors de l’éjection systolique. La pression systolique maximale est ce avec quoi vous saignez. C’est la pression qui souffle le thrombus hémostatique se branche sur les vaisseaux que vous avez si soigneusement cautérisés, et souligne la paroi de l’anévrisme fragile. Les principales contributions à cette variable sont la contraction du VG, la compliance artérielle centrale et l’onde de pression réfléchie.
Le Pic systolique tire sa forme de l’influence des ondes réfléchies revenant de l’arbre vasculaire., Lorsque le sang coule dans l’aorte, il y a peu de résistance (c’est un énorme vaisseau) et la pression artérielle moyenne n’est relativement pas affectée sur son chemin vers l’artère radiale 
. Ensuite, jusqu’au niveau des artérioles, la résistance augmente considérablement. Cette haute résistance tend à « repasser » la forme d’onde de pression d’impulsion, et l’écoulement dans les artérioles est beaucoup moins pulsatile que dans les artères plus grandes. En raison de cette résistance accrue (pensez-y plus comme un mur de briques), les ondes de pression sont réfléchies vers la valve aortique., Le point où cette onde réfléchie apporte sa contribution peut même produire une « encoche anacrotique » le long de la montée systolique, une épaule visible dans le taux de changement de pression.
la pression systolique maximale (et donc aussi la pression pulsée) sera faible chez les patients avec des vaisseaux hautement conformes, car il y a peu de réflexion des ondes et parce que les artères centrales se distendront volontiers en réponse au flux systolique VG. Un excellent exemple de ceci est un nouveau-né. Chez l’adulte, il y a généralement beaucoup de réflexion des ondes en arrière., L’effet de ces ondes de pression réfléchies est généralement d’amplifier la pression artérielle systolique et de changer la forme de la forme d’onde.
lorsque vous vous déplacez plus loin dans l’arbre vasculaire, l’onde réfléchie devient de plus en plus proéminente et se déplace plus loin dans la systole. Cela a été démontré à merveille par Murgo et al (1980), 
qui ont enregistré les formes d’onde de pression dans l’aorte humaine tout en retirant progressivement le cathéter de mesure jusqu’à la bifurcation iliaque.
l’image est reproduite ici sans aucune autorisation., Notez que l’onde réfléchie dans l’aorte supérieure est un phénomène tardif, alors qu’à la bifurcation, elle a complètement fusionné avec le pic systolique. Murgo et ses collègues ont également pu démontrer que cette amplification augmente à mesure que l’arbre vasculaire devient moins conforme. Lorsqu’ils obstruaient manuellement les artères fémorales bilatéralement, la pression accrue de la forme d’onde artérielle augmentait de 10 mmHg.,
maladie vasculaire périphérique, insuffisance cardiaque, HOCM, choc vasodilaté, pouls irrégulier, malformations artério – veineuses et qu’avez-vous-tout cela a une certaine influence sur la forme d’onde de pression artérielle en retardant, exagérant, réduisant ou accélérant la réflexion de l’onde de pression. Murgo et al (1981) et O’Rourke et al (1984) offrent d’excellentes explications sur comment et pourquoi ces choses se produisent, et l’effet des états pathologiques est discuté dans le chapitre sur l’interprétation des formes d’onde anormales de la pression artérielle.,
amplification du pouls systolique Distal
l’action des ondes réfléchies est une influence bien reconnue sur la pression systolique, et le phénomène est appelé amplification du pouls systolique distal. Il existe un diagramme célèbre, reproduit dans de nombreux manuels, qui semble provenir du manuel de mesure de la pression artérielle de Gedde (1981). Il démontre le changement de la pression systolique qui se produit à la suite de se déplacer de plus en plus loin de la racine aortique, empilant de plus en plus des ondes de pression réfléchies accumulées au-dessus du pic systolique., Ce diagramme est reproduit ci-dessous en hommage à Geddes, amoureusement modifié pour démontrer les composants individuels plus clairement.
on ne sait pas où Geddes a obtenu ces formes d’onde, mais il est probable que lui et ses étudiants les ont enregistrées directement (peut-être directement en eux-mêmes). Alternativement, il peut être dérivé de travaux antérieurs tels que Nielsen et al (1974), qui ont démontré que la pression systolique dans l’artère tibiale postérieure était environ 25 mmHg plus élevée que dans le brachial.,
baisse systolique
Il s’agit de la baisse rapide de la pression artérielle lorsque la contraction ventriculaire prend fin. La chute de pression représente une période de temps pendant laquelle l’efflux de sang du compartiment artériel central est plus rapide que l’afflux de sang du ventricule gauche en train de se vider. En fait, pendant ce temps, le flux du ventricule est minime (Wiggers, 1952). Ce déclin est encore plus rapide lorsqu’il y a une obstruction du tractus de sortie ventriculaire gauche (et la systole s’arrête brusquement avant que le ventricule gauche ne soit terminé avec l’éjection).,
encoche Dicrotique et incisure
Cette chose est largement considérée comme l’effet de la fermeture de la valve aortique. La valve se ferme et il y a une augmentation soudaine de la pression lorsque le volume sanguin aortique découvre soudainement qu’il n’a nulle part où aller, à part la circulation périphérique. Dans des circonstances parfaites, lorsqu’elle est mesurée dans l’aorte, cette encoche est très nette et représente en fait la fermeture de la valve aortique. En fait, lorsqu’elle est mesurée dans l’aorte, l’encoche est appelée incisure, car elle coupe dans la forme d’onde., Cependant, plus loin dans l’arbre artériel, l’incisure disparaît. Il est remplacé par l’encoche dicrotique, une progéniture mutante de plusieurs ondes réfléchies, vaguement liée au comportement de la valve aortique.
La position et la proéminence de l’encoche dicrotique dépendent de beaucoup de choses. D’une part, c’est l’un des éléments de l’impulsion artérielle qui nécessite l’analyse des ondes à haute fréquence; par conséquent, c’est l’un des premiers détails à disparaître lorsque le système de transducteur est surchargé.,
la relation entre l’incisure et l’état fonctionnel de la valve aortique a été bien démontrée par Sabbah et Stein (1978) qui ont fait des enregistrements de remplacement pré et post – valvulaire des ondes de pression aortique chez des sujets humains. Non satisfaits de cela, ils ont créé un modèle en plexiglas de la racine aortique et y ont monté des valves humaines (celles qu’ils ont obtenues à l’autopsie). Le diagramme ci-dessous est de leur papier classique. Notez l’absence d’une encoche dicrotique distincte en cas de sténose sévèrement calcifiée ainsi que de régurgitation., Dans les deux cas, la vanne ne se ferme pas normalement et le motif d’encoche dicrotique normal est perdu.
lorsque vous vous déplacez plus loin dans la circulation périphérique, l’incisure finit par être floue et ramollie. On pense généralement que l’encoche dicrotique périphérique doit plus sa forme à la résistance vasculaire des vaisseaux périphériques qu’à la fermeture de la valve aortique. Ceci est mieux illustré dans cette image, modifiée de O’Rourke via McDonalds flux sanguin dans les artères (6e éd.).,
d’Observer comment dans l’aorte ascendante, l’incisura est distincte et forte. C’est clairement la valve qui fait ça. Lorsque le cathéter est rétracté dans l’aorte abdominale, sa netteté et sa distinction s’estompent, et de 35 à 40 cm, il s’agit à peine d’une bosse sur la courbe du déclin systolique. Cependant, à peu près au même moment, on commence à remarquer le deuxième battement de l’impulsion (le deuxième coup qui donne origine au terme dicrotique)., Ce que les gens appellent l’encoche dicrotique est le creux avant ce pic, et – d’après les enregistrements D’O’Rourke – clairement distinct de l’effet de la fermeture de la valve aortique.
la latence de l’encoche dicrotique derrière le pic systolique varie avec la position de la ligne artérielle, s’éloignant de plus en plus du pic systolique plus vous descendez l’arbre artériel. C’est probablement parce qu’une partie de celui-ci est encore liée aux ondes réfléchies par la valve aortique fermée, ce qui prendrait plus de temps pour arriver dans la circulation distale., Encore une fois, il y a un diagramme fréquemment reproduit qui montre la migration progressive de l’encoche dicrotique (de Bedford RF: surveillance Invasive de la pression artérielle. Dans Blitt CD: surveillance en anesthésie et soins intensifs. New York: Churchill Livingstone, 1985, p 505). Ce diagramme est également reproduit ici, après avoir été légèrement molesté dans Illustrator.
écoulement diastolique et influence de la pression artérielle du réservoir
le ruissellement diastolique est la chute de pression qui se produit après la fermeture de la valve aortique., Il n’y a pas d’écoulement du BT, mais la pression ne baisse pas soudainement – elle diminue plutôt progressivement le long d’une courbe exponentielle. La raison en est le « rembourrage » artériel, ou l’effet réservoir du pompage du sang dans un tube élastique.
ce recul élastique des grandes artères contribue jusqu’à 40% au volume de la course (Wang et al, 2003)
; après l’arrêt de la systole VG, ce recul maintient une pression plus élevée en début de diastole, poussant le sang dans la circulation périphérique. Ce recul élastique contribue clairement à la forme de la forme d’onde., Davies et al (2007) ont pu séparer la forme d’onde de pression d’impulsion aortique en une onde de pression vers l’avant, une onde de pression réfléchie vers l’arrière et la pression du réservoir artériel.
la forme de cette pression de réservoir a clairement une certaine relation avec les caractéristiques du réservoir. La belle aorte souple d’un jeune va fonctionner différemment de la ferme d’anévrisme calcifié incrusté de bernaches d’un fumeur âgé. Cela a été démontré scientifiquement par McVeigh et al (1999) qui ont mesuré les formes d’ondes artérielles chez un groupe de personnes d’âges différents., Observez leur Figure 4, reproduite ci-dessous et modifiée pour inclure la contribution de la pression du réservoir artériel.
de la forme d’Onde (a) représente la forme d’onde radiale de 25 ans personne, (b) est de 47 ans, et (c) est de 80. Maintenant, ces superpositions roses sont purement dans l’imagination de l’auteur (elles ne faisaient pas partie de L’image originale de McVeigh et al), mais elles illustrent le point. Les belles artères conformes des jeunes produisent moins de pression de réservoir parce qu’elles se distendent facilement en réponse au flux systolique., Dans la vieillesse, le réservoir est beaucoup moins conforme, et la pression générée par le pompage du sang dans celui-ci sera plus élevée, déformant la forme du ruissellement diastolique.
pression diastolique terminale:
Il s’agit de la pression exercée par l’arbre vasculaire sur la valve aortique. Les récipients non conformes durcis provoqueront une augmentation de cette pression. Les vaisseaux vasoplégiques mous d’un patient septique offriront peu de résistance et la pression diastolique sera plus faible., Une valve aortique régurgitante entraînera une pression inférieure à la normale, car au lieu de rencontrer la valve aortique, l’onde de pression se déplace jusqu’au ventricule via le jet régurgitant. La pression diastolique est ce qui remplit vos artères coronaires et ne doit pas être ignorée.,
pression pulsée:
tout le sujet de la pression pulsée et de la variation de la pression pulsée est exploré de manière excessive ailleurs, et il suffira donc ici de dire que:
- Une pression pulsée très élargie suggère une régurgitation aortique (comme dans la diastole, la pression artérielle chute pour remplir le ventricule gauche à travers la valve aortique régurgitante)
- une pression pulsée choc cardiogénique sévère, Embolie pulmonaire massive ou pneumothorax de tension).,
- De nombreux autres différentiels sont possibles, car les déterminants de la pression pulsée sont le volume d’AVC et la compliance artérielle, et ceux-ci peuvent évidemment varier pour de nombreuses raisons différentes.