Discussion
Les Complications de la vertébroplastie percutanée comprennent les fractures des côtes, le passage du PMMA à des endroits indésirables et la compression de la moelle épinière à partir de fragments osseux rétropulsés ou de tumeurs. Chez les patients atteints d’ostéoporose sévère, des fractures des côtes peuvent survenir en raison de la position couchée et de la pression exercée sur la paroi thoracique qui sont nécessaires pour cette procédure.,2, 4 PMMA peuvent être transmis à plusieurs endroits indésirables, y compris le plexus veineux lombaire, l’artère pulmonaire, l’espace disque, l’espace épidural dans le canal rachidien, le foramina intervertébral et la région paravertébrale. Une petite quantité de fuite de l’espace disque n’est généralement pas dangereux. Une fuite paravertébrale ou une fuite dans le foramen intervertébral peut entraîner une compression nerveuse, une aggravation des maux de dos, la génération de nouveaux maux de dos ou une radiculopathie motrice.8, 9
les fuites épidurales peuvent survenir plus fréquemment que prévu. La plupart de ces fuites sont subcliniques sans symptômes ou signes cliniques manifestes., Les fuites passent généralement inaperçues à moins qu’un scanner post-traitement minutieux ne soit effectué. Ryu et al10 ont examiné leurs cas de vertébroplastie percutanée et ont constaté une fuite de ciment dans l’espace péridural chez 92 (26,5%) des 347 vertèbres traitées chez 64 (40,3%) des 159 patients, comme l’a démontré la tomodensitométrie postopératoire.
Les complications les plus graves et indésirables de la fuite épidurale sont la faiblesse motrice des membres inférieurs et les troubles urinaires et des selles., Une fuite épidurale peut se produire le long de l’une des voies suivantes: la ligne de fracture s’étendant jusqu’à la paroi postérieure du corps vertébral, le foramina basivertébral, le plexus veineux interne antérieur et le tractus de l’aiguille.10 une fuite épidurale peut facilement se produire le long du tractus de l’aiguille si l’aiguille perfore la paroi médiale du pédicule et traverse le canal rachidien. L’Injection de ciment osseux avec la pointe de l’aiguille dans le corps vertébral postérieur était associée à une fréquence plus élevée de fuite péridurale qu’une injection avec la pointe de l’aiguille dans le corps vertébral antérieur.,10
une relation directe entre la quantité de PMMA injectée et l’incidence des fuites a été observée ailleurs.10 le remplissage complet du corps vertébral ostéoporotique n’est pas nécessaire pour soulager la douleur de fracture. Harrington5 a recommandé d’injecter environ 1,5 mL de ciment à travers chaque pédicule à chaque niveau vertébral et a conseillé de ne pas essayer de remplir complètement l’espace spongieux vertébral par radiographie. D’après notre expérience, la quantité de ciment osseux à injecter est liée à la capacité du corps vertébral antérieur., Pour un corps vertébral avec une nécrose avasculaire et une grande cavité présente à l’intérieur de ce corps, une plus grande quantité de ciment osseux est nécessaire. Il est d’une importance critique de ne pas injecter plus de ciment que ce qui peut être accommodé par le corps vertébral antérieur et d’arrêter l’injection chaque fois qu’une fuite dans les veines ou la région paravertébrale se produit ou qu’un écoulement de ciment osseux vers la partie postérieure du corps vertébral est observé.
Une fuite Intraspinale peut avoir lieu lors d’une approche pédiculaire unilatérale ou bilatérale., Harrington5 a émis l’hypothèse que les tentatives d’effectuer une vertébroplastie unilatéralement à travers un seul pédicule augmentent le risque d’extrusion de ciment en raison de la pression locale excessive générée par une telle injection. Cependant, l’étude de Ryu et al a révélé que les fuites de ciment péridural se produisaient plus souvent lorsque le PMMA était injecté par l’approche bipédicale que lorsque le ciment était injecté par l’approche unilatérale (P > .05).10
la viscosité du ciment est un facteur important. Une consistance pâteuse est préférée à une consistance mobile liquide., Le ciment osseux de forme mobile liquide peut s’écouler rapidement le long du tractus veineux ou de la ligne de fracture vers un site indésirable tel que l’artère pulmonaire ou le canal rachidien.
un compresseur à seringue à vis permet une injection lente et régulière du ciment. Certains auteurs considèrent que l’utilisation d’une seringue à vis ajoute à la sécurité de la vertébroplastie percutanée9,bien que L’étude de Ryu et al ait révélé que l’utilisation d’un injecteur augmentait les fuites épidurales (P = .045).,10 une libération intermittente de la pression d’injection peut être nécessaire pour éviter un écoulement rapide du ciment osseux vers un site indésirable le long du tractus veineux, de l’aiguille ou de la fracture. La venographie antérieure n’améliore pas significativement l’efficacité ou la sécurité de la vertébroplastie percutanée si la vertébroplastie est réalisée par des opérateurs qualifiés et expérimentés.11 selon les rapports précédents,1, 2, 4, 5, 12 le PMMA standard imprégné de baryum n’est souvent pas suffisamment radio-opaque pour être visualisé de manière adéquate et sûre par fluoroscopie pendant l’injection., Par conséquent, l’ajout au PMMA de tantale stérile, de tungstène ou de sulfate de baryum, dont chacun augmente la visibilité du ciment par fluoroscopie, est nécessaire pour améliorer la sécurité de la vertébroplastie percutanée.
certains auteurs13, 14 croient que l’exécution de la vertébroplastie à environ 3-4 semaines après une fracture augmente la sécurité de la procédure., L’intervalle intermédiaire est censé permettre la consolidation des éléments postérieurs fracturés et la coagulation du plexus veineux de telle sorte que les risques de fuite liés à l’introduction du ciment relativement liquide sont diminués. Cette hypothèse doit vérification.,
nous proposons que les facteurs suivants augmentent la sécurité de la vertébroplastie: (1) opacification adéquate du ciment osseux; (2) efforts pour empêcher l’aiguille de briser la paroi médiale du pédicule ou de traverser le canal rachidien lorsqu’elle est Avancée dans le corps vertébral; (3) surveillance constante de l’injection de ciment osseux par fluoroscopie biplanaire à haute résolution; (4) arrêt immédiat de l’injection lorsque le ciment atteint le quart postérieur du corps vertébral; (5) injection de ciment osseux avec libération intermittente de la pression d’injection.,
L’Injection de ciment osseux avec le patient sous anesthésie locale plutôt que Générale a été recommandée pour le traitement de l’ostéoporose sévère avec effondrement vertébral.5 la raison d’être de cette recommandation est que la détection clinique d’un compromis neurologique au cours de la procédure est plus probable chez le patient conscient.
Les causes possibles de déficit neurologique après une fuite intraspinale de ciment osseux comprennent un effet de masse direct et une lésion thermique de la moelle épinière ou de la racine nerveuse., Une étude récente avec injection de ciment osseux dans des corps vertébraux cadavériques ostéoporotiques a révélé que la température au centre du ciment osseux variait de 49°C à 112°C et que les temps de séjour à des températures supérieures à 50°C variaient de 0 à 8 minutes.15 Il existe donc un risque de nécrose thermique lorsque le tissu nerveux est en contact direct avec le ciment osseux. L’aspect brut de la dure-mère jaunâtre qui était en contact direct avec le ciment osseux trouvé pendant la chirurgie a été considéré comme un effet thermique par le chirurgien qui a effectué l’opération dans le cas 1., Les résultats grossiers chirurgicaux de fibrose intradurale et d’adhésion et les résultats microscopiques de fibrose dans la membrane arachnoïdienne (cas 1 et 3) devraient représenter des effets retardés d’une lésion thermique due à une vertébroplastie, car il n’y avait pas d’antécédents d’ouverture chirurgicale de la dure-mère. Les résultats microscopiques de nécrose graisseuse avec inflammation chronique et fibrose dans la région péridurale (cas 3) peuvent également représenter un effet thermique tardif.,
une décompression chirurgicale immédiate avec élimination du ciment osseux devrait être utile en cas de fuite épidurale pour prévenir ou rétablir de nouveaux déficits neurologiques dans les membres inférieurs si leur cause est un effet de masse direct. Exploration chirurgicale pour l’élimination du ciment osseux dans l’espace épidural antérieur, foramina intervertébral, intraduralement dans l’aspect antérieur de la moelle épinière, ou mélangé avec des fibres nerveuses dans la quauda equina est difficile., Bien qu’une fuite intraspinale ait été détectée et qu’une laminectomie pour l’ablation du ciment osseux ait été tentée immédiatement dans les cas 2 et 3, le ciment osseux était toujours présent dans le canal rachidien dans les études d’imagerie ultérieures.
étant donné que les temps de séjour à des températures supérieures à 50°C variaient de 0 à 8 minutes 15,la blessure thermique se produit en peu de temps. Aucun de nos patients n’a reçu une élimination satisfaisante immédiate du ciment osseux dans le foramin intervertébral, l’espace péridural ou à l’intérieur du sac dural., Si l’ablation chirurgicale immédiate et satisfaisante du ciment osseux est utile pour prévenir un nouveau déficit neurologique d’apparition ou de persistance, il faut davantage d’observation et plus de preuves.