Il est courant pour les régimes d’assurance médicale de payer des prestations pour les services de fournisseurs non participants sur la base d’indemnités habituelles et coutumières. L’indemnité habituelle et habituelle est déterminée en fonction d’un examen des données de demande pour un service de santé particulier fourni par des pairs médecins dans une communauté ou une région géographique spécifique., La collecte et la normalisation des informations relatives aux allocations habituelles et coutumières sont effectuées par diverses organisations telles que CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) et Ingenix, qui sont toutes deux largement utilisées dans l’industrie des soins de santé pour toutes les populations. Les programmes médicaux de L’Université du Missouri (Plan D’épargne santé, plan de réseau personnalisé, plan PPO et Plan myRetiree) utilisent les données fournies par CMS pour toutes les réclamations qui nécessitent une détermination habituelle et habituelle – la norme CMS est utilisée à la fois pour la population active et retraitée., Si le CMS habituel et habituel n’est pas disponible pour un service ou un traitement particulier, le montant payable sera de 65% des frais facturés.
Comment puis-je déterminer quelle sera mon obligation financière pour les services?
Vous devez payer le montant appliqué à votre franchise, votre coassurance, et la différence entre les frais du médecin et les indemnités habituelles et habituelles. Pour les réclamations hors réseau, l’allocation habituelle et habituelle est appliquée en premier, puis votre franchise et votre coassurance sont appliquées., Par conséquent, en plus de votre franchise applicable, de votre coassurance et/ou de votre co-paiement, vous êtes responsable de tout montant supérieur à l’allocation habituelle et habituelle pour ce service particulier. Seules les allocations usuelles et usuelles (U&C) sont appliquées à votre franchise et au maximum de votre poche.,)
Exemple #2 (ce qui suppose que la PPO Plan de scolarisation et de rien, précédemment affecté à la franchise annuelle): Si votre médecin des frais de 1 500 $pour une certaine procédure et de votre plan de paie 80% de l’U&C charges (CMS qui détermine à être de 1 000$), alors que vous auriez à satisfaire votre franchise ($350) et serait responsable de 20% des restants de 650 $de frais après la franchise ($130), plus le montant de 500 $au cours de la U&C pour un total de $980.,
exemple #3 (suppose l’inscription au Plan PPO, la franchise a été respectée et il N’y a pas de CMS établi U&allocation C): Si votre médecin facture 1 500 $pour une certaine procédure et qu’il n’y a pas de CMS établi U&allocation c, le montant total autorisé par le et le plan paierait 80% du montant autorisé (780$). Vous devrez payer 20% de 975 $(195$), plus les 525 over sur le montant autorisé pour un total de 720$.,
| Pour cet exemple, le participant paie: | Pour cet exemple, le plan de paie: |
|---|---|
| $525 (montant supérieur à 65% des frais facturés) | |
| $195 (20% coassurance) | $780 (80% du montant autorisé par le plan) |
| $720 montant Total de poche |