l’hypertension portale, définie comme une augmentation du gradient de pression entre le système veineux portail et les veines hépatiques, est une conséquence majeure de la progression de la maladie chronique du foie, car elle entraîne la plupart des complications qui entraînent la mort ou l’inscription à la transplantation hépatique chez les patients atteints de cirrhose., Le pronostic de ces patients s’est considérablement amélioré au cours des trois dernières décennies, comme l’illustre l’observation selon laquelle les taux de mortalité à court terme après saignement variqueux sont passés de 50% dans les années 19801 à des valeurs d’environ 10% dans les séries actuelles2,3, ce qui conduit à suggérer qu’un taux de mortalité supérieur2, 3
Cette amélioration marquée du pronostic reflète des progrès dans la prise en charge qui n’auraient pas été possibles sans une meilleure compréhension de la pathogenèse de l’hypertension portale., Comme pour de nombreux concepts en médecine, les progrès de notre connaissance des mécanismes de base sous-jacents expliquent pourquoi notre vision de la pathogenèse de l’hypertension portale a évolué au fil du temps (Fig. 1).
la vision traditionnelle au début du 20e siècle était que le foie cirrhotique dur « bloque” le flux sanguin du portail, entraînant une « congestion” du système portal4,qui était basé sur les expériences pionnières de perfusion hépatique à la Mayo Clinic par le futur chirurgien plasticien légendaire Archibald McIndoe.5 les résultats des études de McIndoe réfutent l’hypothèse fin de siècle de Guido Banti selon laquelle l’augmentation des entrées Portales provenait d’une Rate malade, à laquelle la cirrhose était un phénomène secondaire., La « congestion du portail » impliquait une pression accrue avec un débit lent et diminué. En conséquence, la thérapie était basée sur la création de shunts chirurgicaux pouvant contourner le foie cirrhotique, ou sur des thérapies locales visant à arrêter mécaniquement le saignement variqueux au moyen d’une tamponnade à ballonnet ou à éradiquer les varices au moyen d’une sclérothérapie par injection endoscopique; l’ascite était soulagée par paracentèse (Fig. 1A). C’était la situation en 1981 au moment de la publication de L’article de référence de Graham et Smith,1 qui faisait état d’un taux de mortalité de 50% dans les saignements variqueux.,
Ce concept a été remis en question principalement dans le cadre d’une série d’études cliniques et translationnelles menées par Roberto Groszmann et ses collaborateurs6, 7 indiquant que plutôt que d’être « congestionnée”, la circulation portale était en fait « hyperdynamique” dans la cirrhose avancée, un concept qui impliquait une augmentation du flux sanguin et une réduction du temps de transit dans la circulation portale causée par la vasodilatation splanchnique., De nombreuses études ultérieures ont analysé les mécanismes moléculaires impliqués dans cette circulation splanchnique hyperdynamique et ont déterminé son rôle dans la détermination d’un indice cardiaque accru et d’une résistance périphérique diminuée conduisant à une « hypovolémie efficace” (ou réduction du volume sanguin central) qui joue à son tour un rôle central dans l’aggravation de la rétention de sodium et la
Fig.,2 illustre un moment clé de l’histoire de l’hypertension portale moderne, lorsque le concept de circulation portale hyperdynamique soulevé par les études expérimentales de Groszmann6, 7 a inspiré Didier Lebrec à proposer L’administration continue de propranolol pour le traitement pharmacologique à long terme de l’hypertension portal8,qui était une autre découverte marquante de l’hépatologie moderne à laquelle, Le fait que le propranolol soit toujours le pilier du traitement de l’hypertension portale, plus de 35 ans après son introduction,9, 10 illustre l’importance, la pertinence et la prescience de la contribution de Lebrec. Le même raisonnement s’appliquait à l’introduction de médicaments vasoactifs intraveineux (vasopressine, somatostatine et ses dérivés à action prolongée terlipressine et octréotide)11, 12 dans le traitement des saignements variqueux aigus (Fig. 1B)., Ces traitements ont ensuite été combinés avec des thérapies endoscopiques plus avancées telles que la ligature de bande endoscopique13,l’utilisation prudente de la transfusion sanguine14 et l’antibiothérapie prophylactique à large spectre qui,ensemble, sont responsables de la réduction de la mortalité due aux saignements variqueux aigus aux valeurs actuelles.9
cette brève revue ne serait pas complète sans reconnaître d’autres avancées technologiques qui pourraient avoir un impact sur le pronostic, allant de meilleures méthodes d’évaluation non invasive à de nouvelles thérapies, comme en témoigne l’introduction de shunts portosystémiques intrahépatiques transjugulaires (TIPSs) utilisant des stents recouverts de polytétrafluoréthylène,24 qui ont évité presque entièrement l’utilisation de shunts chirurgicaux. En outre, l’utilisation précoce de TIPSs chez les patients à haut risque diminue davantage la mortalité par hémorragie variqueuse à moins de 20% à 1 an, même chez les patients atteints de Child‐Turcotte‐Pugh de classe C.,25 TIPSs se sont également révélés être la meilleure option de traitement pour les patients atteints d’ascite réfractaire ou difficile à traiter.26 D’autres innovations technologiques notables incluent l’utilisation de stents œsophagiens couverts dédiés comme alternative plus sûre à la tamponade à ballon27 et l’utilisation de l’oblitération transvénale rétrograde occluse par ballonnet (BRTO) et de ses variantes pour le traitement des varices gastriques chez les patients qui ne sont pas candidats aux TIPS.,
enfin, une approche basée sur la pathogenèse du traitement de l’hypertension portale basée sur la réduction efficace de l’augmentation de la pression portale présente l’avantage de prévenir non seulement les saignements variqueux et les saignements de sang, mais également d’autres complications de l’hypertension portale. Ceci est d’une grande importance dans les premiers stades de la cirrhose, tels que la cirrhose compensée avec hypertension portale mais sans varices nécessitant un traitement., À ce stade, les résultats d’études récentes ont montré que la poursuite du traitement au propranolol ou au carvédilol diminue significativement l’incidence de la décompensation28 principalement par une diminution marquée du risque de développement d’ascite, pour laquelle aucun traitement préventif n’était auparavant disponible et qui est un événement de décompensation beaucoup plus fréquent que les saignements variqueux.,
regarder l’avenir est dangereux, ou comme le dit l’aphorisme humoristique (attribué au prix Nobel danois Niels Bohr mais probablement un vieux proverbe Danois), « Det er vanskeligt at spa, især naar det gælder Fremtiden” (il est difficile de faire des prédictions, en particulier sur l’avenir.), mais dans ce domaine, le ciel n’est pas couvert de nuages orageux; au contraire, il ressemble à une nuit d’été claire avec une myriade d’étoiles brillantes illuminant les rêves des jeunes chercheurs qui acceptent le défi de continuer à améliorer le pronostic des patients atteints de cirrhose.