Hypotension postprandiale: un traitement Simple mais des difficultés avec le diagnostic

Au cours des deux dernières décennies, une quantité croissante de travaux sur l’hypotension postprandiale a été publiée. L’hypotension postprandiale a maintenant été reconnue comme un trouble cliniquement pertinent très fréquent chez les personnes âgées (1,2).

chez les personnes âgées en bonne santé, les diminutions de la pression artérielle induites par les repas sont fréquentes mais la plupart du temps asymptomatiques (2)., Les personnes âgées souffrant d’hypertension ont une fréquence accrue d’hypotension postprandiale. Les Patients souffrant d’insuffisance cardiaque, de syncope ou de la maladie de Parkinson; les patients sous dialyse; et les personnes atteintes d’un dysfonctionnement autonome ont tendance à avoir une hypotension postprandiale pire (2-5). Chez ces patients, la prévalence de l’hypotension postprandiale varie de 40% à plus de 80%. L’hypotension postprandiale était également très répandue chez les patients dépressifs très âgés. Le traitement par la nortriptyline ou la paroxétine n’a pas affecté les réponses et les symptômes postprandiaux de la pression artérielle (6)., Dans les populations hospitalisées et institutionnalisées, la prévalence de l’hypotension postprandiale chez les personnes âgées est plus élevée que dans la communauté en raison de la fréquence plus élevée des comorbidités et des maladies et du nombre accru de médicaments, qui peuvent tous avoir des effets sur la régulation de la pression artérielle. Presque tous les résidents de maisons de retraite âgés souffrent d’hypotension postprandiale (7). Chez près de 40% de ces résidents, la pression artérielle systolique diminue de plus de 20 mmHg dans les 75 minutes suivant un repas (7,8).,

l’hypotension Postprandiale est probablement plus fréquent que ne l’hypotension orthostatique. Dans ce numéro de la revue, Vloet et ses collègues fournissent d’autres preuves que chez les patients âgés admis dans les hôpitaux, l’hypotension postprandiale est extrêmement fréquente. Chez 85 patients gériatriques fragiles consécutifs, 67% présentaient une hypotension postprandiale et 52% une hypotension orthostatique (9). Quatre-vingt-un pour cent des patients présentaient une hypotension postprandiale ou une hypotension orthostatique., Il a été rapporté que l’hypotension orthostatique et l’hypotension postprandiale se produisent fréquemment mais pas nécessairement ensemble chez les patients gériatriques, ce qui suggère des mécanismes physiopathologiques différents (2). Les mécanismes de base par lesquels l’hypotension postprandiale est produite restent incertains (2,10). Il est clair que l’étendue de l’hyperémie splanchnique postprandiale est un facteur important (11,12). Les autres principaux facteurs semblent être des altérations de la fonction baroréflexe, des augmentations postprandiales inadéquates du débit cardiaque et une compensation inadéquate du système nerveux sympathique (2).,

notre compréhension actuelle de l’hypotension postprandiale est limitée par l’absence d’une définition cliniquement significative normalisée. Jansen et Lipsitz (2) ont défini l’hypotension postprandiale, analogue à l’hypotension orthostatique, comme une baisse de 20 mmHg ou plus de la pression artérielle systolique dans les 2 heures suivant le début d’un repas ou lorsque le niveau absolu de la pression artérielle systolique après un repas tombe en dessous de 90 mmHg et que la pression artérielle systolique préprandiale est supérieure à 100 mmHg. L’hypotension postprandiale survient à la fois en position assise et en décubitus dorsal et peut être trouvée à toutes les heures des repas., Bien que non trouvé dans toutes les études, il semble que l’hypotension postprandiale est plus répandue et plus profonde le matin. Dans ce numéro de la revue, Vloet et ses collègues (13) montrent que l’hypotension postprandiale était la plus répandue le matin et la moins répandue le soir. En outre, les repas de test à l’heure du dîner induisaient des périodes hypotensives postprandiales significativement plus courtes, et ces patients n’avaient presque aucun symptôme par rapport à ceux au petit – déjeuner ou à l’heure du déjeuner., En outre, Puisieux et ses collègues (14) ont montré que les personnes âgées admises dans un service gériatrique de court séjour pour l’évaluation des chutes et de la syncope avaient une prévalence plus élevée d’hypotension postprandiale à l’heure du petit déjeuner qu’à d’autres moments. Comme il est fort probable que l’hypotension postprandiale se produise après le petit déjeuner, l’évaluation de la diminution de la pression artérielle liée aux repas doit être effectuée le matin.

le moment de la chute de la pression artérielle systolique postprandiale est variable pour chaque personne., La période de mesure de la pression artérielle pour détecter une hypotension postprandiale doit être d’au moins 90 minutes. Des diminutions postprandiales apparentes de la pression artérielle peuvent être constatées presque immédiatement après un repas avec un nadir de la pression artérielle dès 15 minutes après le repas chez environ 15% des patients. La pression artérielle postprandiale atteint généralement un nadir dans les 30 à 60 minutes chez 70% des patients. Cependant, chez les 15% restants des patients, des diminutions de la pression artérielle systolique sont apparentes jusqu’à 75 minutes après le repas (2)., En incluant la période de repos d’au moins 10 minutes pour les mesures de la pression artérielle préprandiale, le temps total d’un test de repas prend au moins 2 heures, ce qui rend ces tests assez chronophages. Cela pourrait être une raison pour que les repas de tests pour l’évaluation de l’hypotension postprandiale ne sont pas toujours inclus dans l’évaluation gériatrique. L’hypotension postprandiale est facilement détectable par des mesures manuelles ou automatiques de la pression artérielle. La surveillance ambulatoire de la pression artérielle est une méthode précieuse et utile pour étudier les changements de pression artérielle liés aux repas chez les patients âgés (9,14)., Seules quelques études ont utilisé ambulatoire de la pression artérielle. Il n’existe pas de définition standard de l’hypotension postprandiale à l’aide de ces appareils. Grodzicki et ses co-chercheurs ont défini l’hypotension postprandiale comme une baisse de la pression artérielle systolique moyenne de 20 mmHg ou plus pendant les 2 heures suivant un repas (15). Les intervalles entre les enregistrements de pression artérielle n’étaient pas supérieurs à 30 minutes. La pression artérielle systolique moyenne pendant la période de 2 heures pourrait sous-estimer la baisse réelle de la pression artérielle., Je recommande de mesurer la pression artérielle et la fréquence cardiaque à des intervalles de 10 minutes jusqu’à 2 heures après le début du repas.

l’hypotension postprandiale a été associée à des chutes, syncopes, vertiges, instabilité, événements coronariens, accidents vasculaires cérébraux et mortalité totale au suivi à long terme (2,8,12,16-19). La présence de symptômes dépend d’une réduction de l’apport sanguin à un organe spécifique. Par exemple, la douleur thoracique ischémique peut être causée par une hypotension postprandiale ou peut être attribuable à une augmentation du débit cardiaque compensant l’hypotension., En plus de l’hypotension postprandiale symptomatique, des lésions cérébrovasculaires asymptomatiques ont été associées à une hypotension postprandiale (8). Chez la plupart des personnes âgées, les chutes et les syncopes sont multifactorielles et leur résolution nécessite une évaluation minutieuse. En conséquence, l’hypotension postprandiale représente un problème médical et économique important. L’hypotension postprandiale est plus fréquente et plus prononcée chez les patients âgés qui ont subi une chute (18), et elle représente 6% à 8% des épisodes syncopaux (9,19)., Dans un groupe de patients présentant une syncope inexpliquée par des évaluations hospitalières conventionnelles, la moitié présentaient une hypotension postprandiale (12). Étonnamment, les lignes directrices récemment publiées sur la syncope n’abordaient pas les effets de la réduction de la pression artérielle des repas chez les personnes âgées (20). L’hypotension postprandiale est mentionnée comme une cause ou une circonstance possible dans la syncope, dans le cadre de l’hypotension orthostatique, dans la Directive européenne., Bien que plusieurs auteurs aient indiqué l’association de l’hypotension postprandiale, des chutes et de la syncope, aucun conseil sur la mesure de la pression artérielle autour des repas pour diagnostiquer l’hypotension postprandiale ou sur le traitement pour prévenir l’hypotension postprandiale n’est donné dans ces directives.

un pourcentage élevé de patients âgés présentant une hypotension postprandiale a également été constaté dans un groupe admis à l’hôpital pour une évaluation des chutes et des syncopes (14)., Les diminutions postprandiales de l’oxygénation corticale cérébrale, déterminées par spectroscopie proche infrarouge, étaient remarquablement plus importantes chez les patients syncopes; ces changements d’oxygénation expliquent pourquoi ces patients sont plus vulnérables aux symptômes cérébraux ischémiques (21). Dans L’étude de Vloet et ses collègues (9), les deux tiers des patients présentant une hypotension postprandiale étaient symptomatiques. Les symptômes d’hypotension postprandiale comprenaient somnolence, nausées, maux de tête et douleurs thoraciques. Cinq patients ont développé une syncope postprandiale., Remarquablement, aucun vertige n’a été rapporté chez les patients présentant une hypotension postprandiale, alors qu’il s’agit du symptôme le plus important de l’hypotension orthostatique. Ces chercheurs ont signalé qu’il y avait peu de chevauchement dans les symptômes entre l’hypotension postprandiale par rapport à l’hypotension orthostatique. La période d’hypotension peut jouer un rôle dans le type de symptômes. L’hypotension orthostatique est plus un phénomène de courte durée, alors que l’hypotension postprandiale en général dure plus longtemps., Un autre facteur pourrait être que les symptômes cérébraux dépendent de la mesure dans laquelle la perfusion cérébrale est compromise, qu’elle soit causée par une hypotension orthostatique ou postprandiale.

bien que les personnes âgées puissent avoir des baisses postprandiales spectaculaires de leur pression artérielle, la majorité d’entre elles ne présentent aucun symptôme au moment du test. Alors, quels patients âgés atteints d’hypotension postprandiale sont à risque de chutes et de syncope? Il serait utile dans la pratique quotidienne lorsque nous sommes en mesure de cibler nos patients à risque d’hypotension postprandiale symptomatique., Dans l’étude menée par Le Couteur et ses collègues (17), l’hypotension postprandiale n’était pas associée à un risque de chute. Ce n’est que chez les personnes ayant une pression artérielle systolique postprandiale inférieure à 115 mmHg que le risque de chute a augmenté de manière significative. Ces chercheurs ont suggéré que le niveau absolu de pression artérielle postprandiale est plus pertinent pour le risque de symptômes que pour l’ampleur de la baisse postprandiale de la pression artérielle. Chez 10% des résidents de maisons de retraite, une réduction de la pression artérielle systolique postprandiale à moins de 100 mmHg a été observée (7)., Deux pour cent de ces résidents sont devenus symptomatiques à leurs nadirs de tension artérielle; un résident a développé une douleur thoracique ischémique, et l’autre résident a montré une faiblesse du côté droit et une aphasie globale. Dans notre propre expérience, nous n’avons pas pu confirmer la relation entre les symptômes et la baisse de la pression artérielle en dessous de 115 mmHg. En revanche, certains patients âgés peuvent tolérer des niveaux extrêmement bas de pression artérielle systolique postprandiale, en particulier lorsqu’ils sont exposés de manière chronique à une pression artérielle basse., Dans des études récentes menées par Vloet et ses collègues (9,13), le niveau absolu de pression artérielle systolique postprandiale n’indiquait pas la présence de symptômes pendant le repas d’essai. Cependant, ces patients dans les études de Vloet et ses collègues n’ont pas été suivis pendant une période plus longue. Les patients âgés souffrant d’hypertension sont plus sensibles à la sous-perfusion cérébrale en raison de la réduction du flux sanguin associée à la fois à l’âge et à l’hypertension (2)., Chez ces patients hypertendus, un changement du seuil d’autorégulation cérébrale pourrait expliquer les symptômes postprandiaux cérébraux à des niveaux de pression artérielle plus élevés. Nous supposons que les chutes importantes de la pression artérielle postprandiale et les faibles niveaux absolus de pression artérielle systolique exposent les patients âgés fragiles présentant une comorbidité à un risque élevé d’hypotension postprandiale symptomatique. L’absence fréquente de symptômes associés à une baisse de la pression artérielle de 20 mmHg ou plus après l’ingestion de repas rend la valeur de cette définition incertaine., En outre, une hypotension postprandiale symptomatique peut survenir sans baisse de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg. Si une baisse de la pression artérielle systolique liée aux repas dépasse le seuil d’autorégulation cérébrale, les patients peuvent devenir symptomatiques. Par conséquent, d’autres études sont nécessaires pour identifier les facteurs entraînant une hypotension postprandiale symptomatique.

outre l’ampleur de l’hypotension postprandiale, d’un point de vue clinique, la question demeure de savoir pourquoi la plupart des patients ne présentent pas de symptômes après chaque repas., En supposant qu’une personne âgée souffrant d’hypotension postprandiale prend au moins deux repas par jour, tous les repas ne sont certainement pas accompagnés de symptômes, tels que des chutes ou des épisodes syncopaux. Apparemment, plusieurs facteurs doivent interagir ensemble pour compromettre la perfusion cérébrale à un point tel que des symptômes se produiront. Plusieurs études n’ont pas démontré d’effet additif de l’hypotension orthostatique. La variabilité bien connue de l’hypotension orthostatique peut cependant jouer un rôle à certains moments (18)., Une attention particulière doit être accordée à une association possible avec la déshydratation, l’anémie, le syndrome des sinus carotidiens et les médicaments cardiovasculaires ayant des effets hypotenseurs. Dans l’ensemble, nous avons besoin de plus d’informations sur l’hypotension postprandiale et ses effets sur le flux sanguin cérébral et l’oxygénation. De nouvelles méthodes, telles que la spectroscopie proche infrarouge, permettent une surveillance de chevet non invasive facile à utiliser pour une évaluation continue des changements dans l’oxygénation cérébrale et le volume sanguin (21-23).

la prise en charge de l’hypotension postprandiale comprend une combinaison d’interventions pharmacologiques et non pharmacologiques., Un traitement adéquat de l’hypertension et la limitation de l’utilisation de diurétiques et de nitrates peuvent améliorer l’hypotension postprandiale et améliorer les symptômes. L’une des plus importantes mesures proposées dans le traitement de l’hypotension postprandiale est la limitation de la taille d’un repas. Il existe des preuves que l’abaissement de la quantité de glucides dans les repas réduit l’ampleur et la durée de l’hypotension postprandiale (11,24)., En outre, les patients âgés présentant une hypotension postprandiale ont présenté des symptômes de moins en moins graves après un petit repas par rapport aux repas d’essai contenant des quantités normales ou élevées de glucides (24). Ainsi, réduire la taille et augmenter la fréquence des repas est une intervention facile, rentable et réussie dans la prise en charge de l’hypotension postprandiale chez les patients âgés.

Une autre mesure cliniquement importante pour le traitement de l’hypotension postprandiale est l’exercice de marche après un repas (2,25)., Les patients âgés fragiles présentant une hypotension postprandiale ont augmenté leur pression artérielle postprandiale et leur fréquence cardiaque en marchant. Cet effet n’est pas maintenu lorsqu’ils arrêtent de marcher, de sorte que les patients présentant une hypotension postprandiale symptomatique doivent marcher et continuer à avancer ou à s’asseoir.

l’hypotension postprandiale est une affection répandue dans la population âgée et doit être envisagée chez tout patient âgé présentant des chutes, une syncope, des étourdissements ou des symptômes ischémiques cardiaques ou cérébraux. L’évaluation de l’hypotension postprandiale doit être incluse dans le calcul., Le dépistage est également important chez les patients âgés asymptomatiques à risque d’hypotension postprandiale. D’autres recherches sont nécessaires pour identifier la physiopathologie, en particulier les facteurs entraînant une hypoperfusion cérébrale. D’autres études épidémiologiques sont nécessaires pour identifier la pertinence de l’hypotension postprandiale par rapport à l’apparition des symptômes. Enfin, comme L’ont souligné Fisher et ses collègues (26), Nous avons besoin de lignes directrices pour définir l’hypotension postprandiale symptomatique et pour savoir comment et quand mesurer la pression artérielle après le repas.