Journal of Intensive and Critical Care (Français)

Keywords

Dexmedetomidine; Sedation; Critically ill; High dose; Bradycardia; Hypotension; RASS

Introduction

L’Agitation et l’anxiété chez les patients gravement malades sont associées à des résultats cliniques indésirables, y compris une augmentation du séjour les infections nosocomiales et L’incidence de L’Autoextubation ., Historiquement, les benzodiazépines ont été les agents sédatifs les plus couramment administrés. Cependant, l’utilisation de benzodiazépine a diminué en raison d’un profil de sécurité défavorable, y compris une association avec une sédation prolongée et un risque accru de délire . Les directives de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) pour la douleur, L’Agitation et le délire chez les patients en soins intensifs recommandent une sédation par analgésie suivie de sédatifs non benzodiazépines, tels que la dexmédétomidine ou le propofol .,

la dexmédétomidine est un agoniste hautement sélectif des récepteurs alpha-2 et possède environ huit fois la spécificité des récepteurs alpha-2 par rapport à la clonidine . La dexmédétomidine présente des propriétés sédatives, analgésiques et sympatholytiques . Contrairement à d’autres agents sédatifs, la dexmédétomidine n’a pas d’effets anticonvulsivants, produit une dépression respiratoire minimale et permet une sédation légère à modérée lorsque les patients sont facilement éveillables . Les effets indésirables les plus fréquents associés à la dexmédétomidine sont l’hypotension et la bradycardie ., La dose actuelle de dexmédétomidine approuvée par la FDA pour la sédation aux soins intensifs comprend une dose de charge facultative de 1 mcg/kg suivie d’une perfusion continue pendant 24 heures de 0,2 à 0,7 mcg/kg / h titrée pour atteindre le niveau de sédation souhaité .

Plusieurs études, y compris les essais MENDS, SEDCOM et MIDEX/PRODEX, ont démontré l’innocuité et l’efficacité des perfusions à des doses plus élevées jusqu’à 1,5 mcg/kg / h. En raison des données supplémentaires présentées par ces études, des doses plus élevées et des durées de traitement plus longues que celles approuvées par la FDA pour la dexmédétomidine sont maintenant utilisées dans la pratique., Les données évaluant les doses supérieures à 1,5 mcg/kg/h sont limitées; cependant, des doses allant jusqu’à 2,5 mcg/kg/h ont été utilisées . Il n’est pas certain que des doses plus élevées apportent un avantage supplémentaire, mais peuvent entraîner davantage d’événements indésirables. Le but de cette étude était de comparer l’innocuité et l’efficacité de la dexmédétomidine chez les patients recevant une dose élevée (supérieure à 1,5 mcg/kg/h) par rapport à la dose standard (0,2 à 1,5 mcg/kg/h) de dexmédétomidine.

méthodes

Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans un centre médical de soins tertiaires de 851 lits avec 72 lits de soins intensifs., Un rapport Cerner Analytics® a été utilisé pour identifier les patients qui ont reçu de la dexmédétomidine entre le 1er janvier 2013 et le 31 mai 2014 et qui ont ensuite fait l’objet d’un dépistage pour inclusion. Le Conseil D’examen de l’établissement hospitalier a approuvé le protocole et a accordé une renonciation à l’approbation éthique et au consentement éclairé du patient.,

Les Patients ont été inclus s’ils étaient âgés d’au moins 18 ans, admis ou consultés au service de médecine en soins intensifs, ventilés mécaniquement au moment de l’initiation de la dexmédétomidine et ont reçu de la dexmédétomidine pour sédation avec une échelle cible de sédation par Agitation de Richmond (RASS) de -2 à +1 pendant au moins 24 heures., Si les patients ont été admis pour un traumatisme ou des brûlures; ont reçu des bloqueurs neuromusculaires, autres que pour une intubation ou une analgésie péridurale/spinale, tout en recevant de la dexmédétomidine; ont reçu des vasopresseurs tout au long de la période d’étude; ont reçu un diagnostic de maladie neurologique active telle qu’une démence sévère ou des convulsions actives; ont connu un sevrage alcoolique; étaient mcg/kg/h. Les Patients ont été assignés au groupe SD-DEX si la dose maximale de dexmédétomidine reçue à un moment donné était comprise entre 0,2 et 1,5 mcg/kg/h., Inversement, les patients ont été affectés au groupe MH-DEX si la dose maximale de dexmédétomidine reçue était supérieure à 1,5 mcg/kg/h.

la collecte de données a commencé au moment de l’initiation de la dexmédétomidine pour le groupe SD-DEX, et au moment où une dose supérieure à 1,5 mcg/kg/h a été atteinte pour le groupe MH-DEX. Les données ont été recueillies pour les deux groupes jusqu’à ce que la dexmédétomidine soit arrêtée pendant au moins 48 heures ou que la durée de sept jours soit atteinte, selon la première éventualité, indépendamment des modifications posologiques., Les données sur les patients n’ont été collectées que pour la première utilisation de dexmédétomidine et toute utilisation ultérieure après un arrêt de plus de 48 heures n’a pas été incluse dans l’étude. Pour les patients qui ont reçu des vasopresseurs au cours de la période d’étude, la collecte de données a été arrêtée lorsque le vasopresseur a été initié.

Le résultat principal était un composite de l’incidence de la bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 55 battements/min) ou de l’hypotension (pression artérielle moyenne inférieure à 60 mmHg)., Le résultat secondaire était la proportion de temps dans le RASS cible de -2 à +1, calculée comme le temps passé dans le Rass cible divisé par la période d’étude totale de la dexmédétomidine. La période totale de l’étude de la dexmédétomidine a été définie comme la période de début de l’étude jusqu’à la fin de la collecte des données. Les autres résultats cliniques comprenaient l’utilisation d’analgésiques, de sédatifs et d’antipsychotiques, la durée de la ventilation mécanique, le LOS à l’hôpital et aux soins intensifs et la disposition des congés.

Une analyse du chi carré a été utilisée pour toutes les données nominales (c.-à-d. pour comparer l’incidence des événements indésirables)., Les données continues ont été analysées à l’aide d’un test U de Mann-Whitney (c’est-à-dire la proportion de temps dans le RASS cible). Une valeur p inférieure à 0,05 indique la signification statistique.

résultats

un total de 799 patients ont été examinés pour inclusion et 120 patients ont été inclus dans l’étude: 69 dans le Groupe HD-DEX et 51 dans le groupe SD-DEX. La raison la plus fréquente d’exclusion de l’étude était de ne pas avoir reçu de dexmédétomidine pendant au moins 24 heures (n=253), de ne pas avoir été intubé au moment de l’initiation de la dexmédétomidine (n=155) et d’utiliser simultanément des vasopresseurs au début de la dexmédétomidine (n=56).,

Les groupes avaient des caractéristiques de base similaires (Tableau 1). Tous les paramètres posologiques de la dexmédétomidine étaient plus élevés dans le groupe HDDEX que dans le groupe SD-DEX, y compris une différence absolue de dose moyenne de 1 mcg/kg/h (Tableau 2). Une grande proportion des patients des deux groupes ont reçu des analgésiques opioïdes; cependant, un plus grand nombre de patients du groupe MH-DEX avaient besoin de sédatifs et d’antipsychotiques (Tableau 2). Les Patients du groupe MH-DEX avaient également tendance à recevoir des doses quotidiennes plus élevées de médicaments concomitants, notamment des opioïdes, des benzodiazépines et du propofol.,

Tableau 1: Caractéristiques de base.

dans l’analyse primaire des résultats d’innocuité, l’incidence composite de bradycardie ou d’hypotension n’était pas statistiquement différente entre les groupes; cependant, il y avait plus d’événements indésirables dans le groupe SD-DEX (Tableau 3). L’analyse du résultat d’efficacité secondaire a révélé une proportion significativement plus importante de temps dans le RASS cible dans le groupe SD-DEX par rapport au Groupe HD-DEX (p<0,001).,

les résultats cliniques, y compris la durée de la ventilation mécanique et des soins intensifs et des soins hospitaliers, étaient similaires entre les groupes (Tableau 3). La disposition à la sortie n’était pas statistiquement différente entre les groupes SD-DEX et HD-DEX, 33% des patients ayant quitté leur domicile versus 46%, respectivement.

Discussion

Plusieurs études ont évalué la dexmédétomidine utilisation à des doses allant jusqu’à 1,5 µg/kg/h . À notre connaissance, aucune évaluation de la dexmédétomidine pour la sédation chez les patients gravement malades n’a été réalisée pour déterminer si des doses supérieures à 1.,5 mcg/ kg/h sont aussi sûrs et efficaces que ceux étudiés précédemment. Notre étude suggère que même si des doses plus élevées de dexmédétomidine peuvent être sans danger, elles peuvent ne pas fournir une proportion accrue de temps dans la sédation cible par rapport aux doses standard.

Tous les paramètres posologiques de la dexmédétomidine étaient significativement plus élevés dans le Groupe HD-DEX, ce qui confirme une différence significative dans les pratiques posologiques entre les groupes., Étant donné que des titrages de dose sont fréquemment nécessaires pour maintenir la sédation souhaitée et éviter les événements indésirables, on s’attendait à ce que la dose moyenne de HD-DEX soit inférieure à la dose maximale indiquée au Tableau 2. Les doses maximales et moyennes de dexmédétomidine dans le Groupe HD-DEX (2,4 et 1,6 mcg/kg/h, respectivement) sont toutes deux supérieures à 1,5 mcg/kg/h et se situent dans la plage posologique pré-spécifiée pour le Groupe HD-DEX.,

Tableau 2: Administration de médicaments.

Tableau 3: Résultats obtenus.

Les effets indésirables de la dexmédétomidine comprennent l’hypotension et la bradycardie; cependant, l’incidence déclarée de ces événements a varié en raison de définitions différentes utilisées dans les études ., Bien qu’ils ne soient pas statistiquement significatifs, les patients du groupe SD-DEX présentaient un taux d’hypotension ou de bradycardie plus élevé que ceux du Groupe HD-DEX. Il est possible qu’une fréquence cardiaque ou une pression artérielle plus basse ait limité la capacité de titrer la dexmédétomidine dans le groupe SD-DEX à des doses supérieures à 1,5 mcg/kg/h. alternativement, les patients du Groupe HD-DEX peuvent avoir eu d’autres facteurs affectant leur état hémodynamique, tels que le délire hyperactif, qui pourrait avoir émoussé l’effet de la dexmédétomidine sur la diminution de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. , Bien que le délirium n’ait pas été évalué directement dans cette étude, les patients du groupe MH-DEX avaient plus souvent besoin de médicaments antipsychotiques, ce qui suggère que le délirium pourrait avoir été plus fréquent dans ce groupe.

la dexmédétomidine fournit un niveau de sédation léger à modéré, en corrélation avec un RASS de -2 à +1 . D’autres médicaments sédatifs tels que les opioïdes, les benzodiazépines et le propofol fournissent un niveau de sédation plus profond, avec la capacité d’induire des scores RASS jusqu’à -5., Si un niveau plus profond de sédation que RASS -2 est désiré, dexmedetomidine peut ne pas être le choix optimal de l’agent sédatif et est peu susceptible de fournir un avantage supplémentaire lorsqu’il est combiné avec d’autres médicaments sédatifs . Ceci est corroboré par nos résultats qui démontrent que les patients du groupe MH-DEX, bien qu’ils aient reçu des doses plus élevées de dexmédétomidine et d’autres sédatifs concomitants, ont passé moins de temps dans le RASS cible que ceux du groupe SD-DEX. De plus, une étude a précédemment révélé que des doses de dexmédétomidine supérieures à 0.,7 mcg / kg/h n’ont pas amélioré la sédation pour cibler RASS par rapport à des doses plus faibles, ce qui suggère que même des doses allant jusqu’à 1,5 mcg/ kg / h peuvent ne pas fournir d’avantage supplémentaire . En outre, une petite étude prospective a observé des niveaux variables de sédation avec la dexmédétomidine entre les patients et des facteurs identifiés qui peuvent influencer la réponse des patients, y compris une gravité plus faible de la maladie et l’utilisation d’antidépresseurs à la maison . Ces résultats, combinés à ceux de notre étude, suggèrent que tous les patients ne peuvent pas répondre à la dexmédétomidine et que le titrage à la hausse des doses peut ne pas entraîner une sédation plus efficace.,

On pense que la dexmédétomidine a un effet bénéfique sur le délire, comme démontré dans des études antérieures. Dans l’essai SEDCOM, la prévalence du délirium était plus faible chez les patients traités par dexmédétomidine que chez ceux traités par midazolam (54% contre 76,6%, p<0,001) . De plus, un petit essai ouvert chez des patients ventilés mécaniquement atteints de délire associé aux soins intensifs a révélé que la dexmédétomidine raccourcissait significativement la durée des besoins en propofol, le temps d’extubation et le LOS des soins intensifs par rapport à l’halopéridol ., Ce qui suggère que la dexmédétomidine peut avoir un rôle dans le traitement du délire associé aux soins intensifs. Deux mécanismes ont été proposés pour expliquer la diminution du délire avec la dexmédétomidine . La première théorie suggère que le manque d’action de la dexmédétomidine sur les récepteurs du GABA et de l’acétylcholine ainsi que sa capacité à imiter un état naturel de sommeil procurent des propriétés intrinsèques d’épargne du délire. La deuxième théorie suggère que la capacité de la dexmédétomidine à diminuer le besoin d’agents Gabaminergiques, tels que les benzodiazépines, peut réduire le risque de développer un délire., Nos résultats ne confirment pas un effet d’épargne des benzodiazépines tel que décrit précédemment, car une grande proportion de patients avaient besoin de médicaments sédatifs concomitants, y compris les benzodiazépines et le propofol, avec un besoin plus important observé dans le groupe HDDEX. De plus, un plus grand nombre de patients du groupe MH-DEX avaient besoin de médicaments antipsychotiques, ce qui suggère que le délire n’a peut-être pas pu être surmonté avec l’administration de dexmédétomidine.

certaines limites justifient une discussion., La conception rétrospective de l’étude a rendu difficile la prise en compte de toutes les variables de confusion potentielles. Documentation incohérente les méthodes d’administration du médicament peuvent avoir permis des écarts dans la posologie déclarée de dexmédétomidine par rapport aux doses réelles administrées. De plus, le délirium n’a pas pu être évalué adéquatement, car il y avait une documentation variable de la méthode d’évaluation de la Confusion dans les scores d’évaluation de L’USI (CAM-USI)., De plus, il n’a pas été possible de déterminer si les cas d’hypotension ou de bradycardie pouvaient avoir été influencés par l’administration concomitante de médicaments.

En conclusion, les doses de dexmédétomidine supérieures à 1,5 mcg/ kg/h peuvent être aussi sûres que les doses standard de 0,2 à 1,5 mcg/kg/h; cependant, aucun avantage supplémentaire dans le maintien du niveau cible de sédation n’a été trouvé. Par conséquent, si la sédation est insuffisamment contrôlée ou si la sédation cible ne peut être atteinte avec la dexmédétomidine à des doses supérieures à 1.,5 mcg / kg / h, il peut être conseillé d’envisager des médicaments sédatifs alternatifs à la place de la dexmédétomidine.

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