l’utilisation systématique du contraste (oral et IV, et certainement rectal) est inutile pour la majorité des tomodensitogrammes abdominaux effectués à l’ED. Du moins, c’est ce que la littérature dit encore et encore.,
Un nombre croissant de recherches vole dans le visage de cette commune de radiologie pratique
L’utilisation de routine de contraste (orale et IV, et certainement rectale) est inutile pour la majorité de la TDM abdominale analyses effectuées dans les ED. Du moins, c’est ce que la littérature dit encore et encore.
malheureusement, de nombreux radiologues ne sont pas d’accord. Leur objection repose-t-elle sur une analyse solide de la littérature? Guère. Dans la plupart des cas, c’est une question de préférence personnelle., Ils utilisent le contraste depuis leur résidence, ou du moins depuis que CTs est arrivé sur la scène, et se sentent plus à l’aise avec cela. Ont-ils fait un effort honnête pour comparer les résultats avec et sans contraste ? Probablement pas. Se soucient-ils que le contraste oral ajoute environ deux heures à un séjour de dysfonction érectile et, même lorsqu’il est administré, n’atteint souvent pas le caecum? Probablement pas.
Mais lorsque l’utilisation du contraste est soumise au projecteur intense de la recherche scientifique, la réponse semble être assez claire. C’est le patient atypique souffrant de douleurs abdominales non traumatiques qui a besoin de contraste.,
Avant de nous prendre sur le « contraste, pas de contraste” bras de fer, nous avons besoin de faire un grand pas en arrière et demander, « Pourquoi sommes-nous si nombreux abdominale CTs en premier lieu?” Je ne passerai pas cette colonne à expliquer pourquoi l’examen clinique peut rendre beaucoup de CTs inutiles. Cela pourrait être une colonne entière., Ce dont je veux parler, c’est de l’utilisation de l’échographie comme premier test pour visualiser le contenu abdominal, puis, et seulement alors, en considérant la tomodensitométrie si les résultats sont équivoques et que l’imagerie est toujours jugée nécessaire. Ce serait un départ spectaculaire de notre culture actuelle de test, où CTs sont les nouveaux CBCs (n’appelez pas le chirurgien sans un!).
même L’American College of Radiology a adopté la position radicale selon laquelle, au moins chez les enfants suspectés d’appendicite, une échographie devrait être considérée comme une option., Pourquoi pas à tous les âges et pourquoi ne pas utiliser un langage plus fort que « devrait être considéré »? Nous devrons être satisfaits des étapes de bébé car ce serait probablement le radiologue peu commun aux États-Unis qui favoriserait activement le suivi de ce conseil. Mais voici exactement ce que dit L’ACR. (En aparté, c’est l’une des cinq recommandations de L’ACR « choisir judicieusement”.)
Ne faites pas de tomodensitométrie (CT) pour l’évaluation de l’appendicite suspectée chez les enfants avant que l’échographie ait été considérée comme une option.,
bien que la tomodensitométrie soit précise dans l’évaluation de l’appendicite suspectée dans la population pédiatrique, l’échographie est presque aussi bonne dans les mains expérimentées. Étant donné que l’échographie réduira l’exposition aux rayonnements, l’échographie est la considération initiale préférée pour l’examen d’imagerie chez les enfants. Si les résultats de l’examen échographique sont équivoques, il peut être suivi d’une tomodensitométrie. Cette approche est rentable, réduit les risques potentiels de radiation et présente une excellente précision, avec une sensibilité et une spécificité rapportées de 94%.,
Il semble que les radiologues américains N’aient pas presque l’expérience (lire: compétence + confiance) de leurs frères européens pour adopter cette approche « l’échographie d’abord”, mais un cours de deux semaines à Cancun irait probablement un long chemin vers la résolution du problème. EPs peut les aider à obtenir cette expérience en commandant le test correct dans ces cas-une échographie et non un scanner. EPs doivent cesser d’aider et d’encourager ce processus. Et nous devons citer le soutien de L’ACR pour ne pas ressembler à un groupe de radicaux non-rien.,
Mais nous allons nous en tenir à la question à portée de main – contraste abdominale CTs. Alors, que diriez – vous de certains articles indiquant que le contraste oral est une perte de temps dans le cadre d’une appendicite suspectée-le cadre le plus commun dans lequel le contraste oral est utilisé.
au lieu de passer fastidieusement étude après étude sur ce sujet, voici deux analyses, l’une publiée en 2010 portant sur sept essais de haute qualité et l’autre en 2005 portant sur 23 essais., Et oui, si vous vous demandez, la réponse à ce dilemme était clairement connue dès 2005! Et attrapez la phrase finale dans l’article de 2005: la précision diagnostique de la tomodensitométrie sans contraste « était au moins aussi comparable” qu’avec le contraste dans l’évaluation de l’appendicite. En fait, les données montrent que c’était un peu mieux.
précision diagnostique de la tomodensitométrie Non contrast pour L’appendicite chez L’ADULTE: une revue systématique
Hlibczuk, V.,, et al, Ann Emerg Med 55(1):51, janvier 2010
contexte: la tomodensitométrie abdominale sans contraste (TDM) est souvent utilisée dans l’évaluation des cas présumés d’appendicite, mais sa précision diagnostique a été remise en question.
méthodes: les auteurs, coordonnés à L’Université Columbia de New York, ont effectué une revue systématique de la littérature, examinant toutes les bases de données électroniques pertinentes et les bibliographies des études pertinentes et des revues systématiques précédentes, afin d’évaluer la précision de la tomodensitométrie hélicoïdale sans contraste chez les patients adultes du service d’urgence (de) présentant une suspicion, Il y avait des critères d’inclusion et d’exclusion spécifiques, et deux auteurs ont indépendamment examiné et choisi des articles, extrait des données et évalué la qualité de l’étude. Les Patients doivent avoir été scannés dans un scanner hélicoïdal multi-tranches. La norme diagnostique de référence était le diagnostic final à la chirurgie ou une tentative de suivi clinique à un minimum de deux semaines.
CONCLUSIONS: la tomodensitométrie sans contraste est raisonnablement sensible et très spécifique pour le diagnostic de l’appendicite aiguë chez les patients adultes atteints de dysfonction érectile, et sa précision semble similaire à celle de la tomodensitométrie avec contraste amélioré., 64 références ([email protected] – pas de réimpressions)
Copyright 2010 by emergency Medical Abstracts – Tous droits réservés 7/10 – #18
un examen systématique de la nécessité D’un contraste ORAL pour le diagnostic par tomodensitométrie de L’appendicite chez les adultes
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, septembre 2005
contexte: bien que la tomodensitométrie facilite l’identification de de faibles taux d’imagerie par tomodensitométrie ont été rapportés., L’Administration de contraste oral, qui peut être problématique et prolonger le processus de diagnostic, pourrait être au moins partiellement responsable de la réticence à demander un scanner pour ces patients.
méthodes: les auteurs, de L’Université de Washington à Seattle, ont examiné les résultats de 23 études (19 prospectives, 4 rétrospectives) impliquant 3 474 patients âgés de plus de 16 ans ayant un scanner abdominal pour une appendicite suspectée.,
résultats: la sensibilité globale, la spécificité et la précision diagnostique étaient de 97%, 97% et 97%, respectivement, pour cinq études dans lesquelles la numérisation a été réalisée avec contraste rectal, et de 83%, 95% et 92%, respectivement, pour deux études dans lesquelles elle a été réalisée avec contraste oral. La sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique étaient respectivement de 95%, 96% et 96% dans deux études de balayage avec contraste rectal et oral, et de 93%, 93% et 92%, respectivement, dans sept études de balayage avec contraste oral plus IV., Dans huit études dans lesquelles aucun contraste n’a été utilisé, la sensibilité et la spécificité globales étaient respectivement de 93% et 98%, et la précision diagnostique était de 96%. Lorsque toutes les études dans lesquelles un contraste oral a été utilisé (seul ou avec un contraste rectal ou IV) sont comparées aux études dans lesquelles aucun contraste oral n’a été utilisé, les sensibilités correspondantes étaient de 92% contre 95%, les spécificités étaient de 94% contre 97% et la précision du diagnostic était de 92% contre 96%.,
CONCLUSIONS: la performance diagnostique de la tomodensitométrie non améliorée semble au moins comparable aux protocoles de tomodensitométrie nécessitant un contraste oral chez les patients suspectés d’appendicite. 31 références ([email protected])
Copyright 2006 Médicaux d’Urgence Résumés – Tous Droits Réservés 1/06 – #19
Alors, quel est le réel problème? Il semble que ce soit les radiologues. Voici deux articles indiquant la variabilité importante dans les interprétations des mêmes études par différents radiologues.,
PROSPECTIVE COMPARISON OF HELICAL CT OF the ABDOMEN and PELVIS WITHOUT and WITH ORAL CONTRAST IN ASSESSING ACUTE ABDOMINAL PAIN IN ADULT EMERGENCY
DEPARTMENT PATIENTS
Lee, S. Y., Et al, Emerg Radiol 12(4):150, May 2006
contexte: le besoin d’améliorer le contraste oral avec les nouvelles technologies de tomodensitométrie abdominale est incertain.
méthodes: dans cette étude, du Baystate Medical Center de Springfield, MA, 100 adultes souffrant de douleurs abdominales aiguës non traumatiques ont subi un scanner hélicoïdal abdominopelvique sans puis avec administration de contraste oral., Les scans ont été interprétés indépendamment par différents radiologues, et une différence significative d’interprétation a été définie comme ayant entraîné un changement dans la prise en charge des patients.
résultats: les indications les plus courantes pour la numérisation étaient une appendicite ou une diverticulite cliniquement suspectée. Il y a eu un désaccord important dans l’interprétation des tomodensitogrammes à contraste amélioré et non amélioré pour 21 patients, ce qui représente un niveau d’accord de 79%. Onze de ces 21 patients ont présenté une tomodensitométrie négative non améliorée et une anomalie sur le scan à contraste amélioré., Le contraire était vrai pour six patients, et chez les quatre autres patients, les deux scans ont été jugés anormaux, mais il y avait des différences significatives dans les anomalies signalées. Lors d’un examen non éclairé des SCT discordants par deux radiologues, deux paires ont été jugées discordantes sur la base du protocole de contraste oral, et les écarts restants ont été jugés principalement liés à la variabilité interobservatrice.,
CONCLUSIONS: bien qu’il y ait eu désaccord dans l’interprétation des tomodensitogrammes oraux améliorés et non améliorés chez 21% de ces patients atteints de dysfonction érectile souffrant de douleurs abdominales aiguës non traumatiques, cela était presque toujours dû à la variabilité interobservatrice, plutôt qu’à une précision accrue secondaire à l’amélioration du contraste. 31 références ([email protected])
Copyright 2006 by Emergency Medical Abstracts – Tous droits réservés 8/06 – #1
L’étude suivante démontre que peu importe le contraste, ou la combinaison de ceux-ci, est utilisée, mais que la variable principale est le radiologue.,
MDCT FOR SUSPECTED ACUTE APPENDICITIS IN ADULTS: IMPACT OF ORAL AND IV CONTRAST MEDIA AT STANDARD-DOSE and SIMULATED LOW-DOSE TECHNIQUES
Keyzer, C., et al., Am J Roent 193:1272, November 2009
contexte: les protocoles de tomodensitométrie pour l’évaluation des patients suspectés d’appendicite varient d’un établissement à l’autre, mais impliquent souvent l’utilisation du contraste IV et oral.
méthodes: dans cette étude belge, la tomodensitométrie (4-MDCT) avec contraste oral, IV ou à la fois oral et IV a été réalisée chez 131 adultes âgés de 18 à 87 ans (moyenne, 37) en cours d’évaluation pour une suspicion d’appendicite aiguë., Les Scans ont été interprétés indépendamment par deux radiologues en utilisant des paramètres de dose standard et de faible dose simulés.
résultats: sur la base d’une pathologie chirurgicale ou d’un suivi clinique et d’autres procédures de diagnostic, un diagnostic final d’appendicite a été posé chez 25% des patients. Dans le groupe ne recevant pas de contraste oral, la sensibilité atteinte par les deux lecteurs lors de l’interprétation des scans avec ou sans contraste IV à l’aide de protocoles de tomodensitométrie à dose standard ou simulée à faible dose variait entre 70% et 85%; la spécificité variait entre 91 et 100% et la précision diagnostique variait entre 88 et 94%., Dans le groupe recevant un contraste oral, la sensibilité variait entre 85 et 100%, la spécificité entre 88 et 100% et la précision entre 91 et 100%. La précision de L’interprétation de la tomodensitométrie dépendait du lecteur, mais ne dépendait pas du type de contraste ou du protocole de dose de tomodensitométrie. En général, les deux lecteurs ont fourni un diagnostic correct d’appendicite aiguë ou d’une maladie alternative pour 61% des patients, quelle que soit la dose de rayonnement ou l’utilisation de IV, oral ou IV plus contraste oral.,
CONCLUSIONS: chez ces adultes évalués pour une suspicion d’appendicite aiguë, l’exactitude de l’interprétation de la tomodensitométrie dépendait davantage du lecteur que du protocole de contraste ou du protocole de dosage de la tomodensitométrie utilisé. Les auteurs reconnaissent la nécessité de valider leurs conclusions. 35 références ([email protected].,be – pas de réimpressions)
Copyright 2010 by Emergency Medical Abstracts-Tous droits réservés 3/10 – #17
et que diriez-vous si les CTs étaient effectués sans contraste et dans les cas où les résultats étaient équivoques, les études ont été répétées avec contraste (si l’utilisation du contraste facilite l’interprétation, cette étude devrait aider à le prouver). Cela ne semblait pas être le cas – il n’y avait aucun changement dans la précision globale.
appendicite aiguë: valeur diagnostique de la tomodensitométrie non améliorée avec utilisation sélective du contraste dans les
paramètres cliniques de ROUTINE
Tamburrini, S.,, et al, Eur Radiol 17(8):2055, août 2007
contexte: il existe un désaccord quant à la nécessité d’améliorer le contraste chez les patients subissant une tomodensitométrie pour une éventuelle appendicite.
Méthodes: cette étude, menée à Naples, en Italie, et à L’Université de San Diego, a examiné les relevés de tomodensitométrie et les tableaux cliniques chez 536 patients suspectés d’appendicite ayant reçu un scanner selon un protocole qui prévoyait un balayage initial Non approfondi suivi d’un balayage répété avec contraste à la discrétion du radiologue si le balayage initial, L’exactitude de L’interprétation de la tomodensitométrie était basée sur les résultats de la laparotomie ou sur le suivi clinique chez les patients dont l’analyse aurait été négative.
résultats: la tomodensitométrie initiale non améliorée a été jugée concluante chez 75% des patients. Un balayage répété avec contraste a été effectué chez tous les patients sauf six des 132 autres, avec des choix de contraste comprenant L’administration IV dans 118 cas, et l’administration orale et rectale dans 33 et 12 cas respectivement (37 patients ont reçu un contraste par Plus d’une voie)., La sensibilité et la spécificité des scans initiaux étaient respectivement de 90% et 96%, et pour l’ensemble du groupe (y compris tous ceux qui avaient une seconde tomodensitométrie améliorée par contraste) étaient respectivement de 91% et 95%.
CONCLUSIONS: la tomodensitométrie sans contraste était raisonnablement exacte dans les trois quarts des cas où elle était jugée « concluante ». »Le balayage répété sélectif avec amélioration du contraste a maintenu essentiellement la même précision globale, même en incluant les patients dont le balayage initial n’était pas concluant, mais entraînerait les coûts et l’exposition aux rayonnements encourus par un deuxième balayage., 32 références ([email protected])
Copyright 2008 par Emergency Medical Abstracts – Tous droits réservés 1/08 – #22
enfin, nous savons quelle douleur dans les fesses l’utilisation du contraste oral peut être dans le cadre ED. Bien que ce ne soit pas le seul document sur le sujet, il démontre bien une variété de problèmes.
le manque D’efficacité du contraste ORAL dans le diagnostic de
appendicite par
tomographie calculée
Laituri, C. A.,, et al, J Surg Res 170(1):100, septembre 2011
contexte: certains protocoles de tomodensitométrie pour une éventuelle appendicite nécessitent l’administration d’un contraste oral. Cette pratique peut être difficile pour les patients et prolonge le temps d’exécution de l’analyse. La nécessité du contraste oral a été remise en question, en particulier avec l’utilisation du balayage hélicoïdal et multidétecteur.,
Méthodes: cette étude, du Children’s Mercy Hospital de Kansas City, MO, a examiné rétrospectivement les résultats de 1 561 patients (âge moyen, 10 ans) subissant une tomodensitométrie avec IV et Contraste oral pour une éventuelle appendicite.
résultats: L’appendicite a été diagnostiquée chez 41,8% des patients. Une moyenne de deux doses de contraste oral ont été administrées, pour un volume total moyen de 616,9 ml. Un contraste a été observé dans l’iléon terminal chez seulement 72,4% des patients (67,0% des patients atteints d’appendicite et 76,2% des patients sans appendicite)., Environ 19% des patients atteints d’appendicite et 13% de ceux sans appendicite ont vomi le produit de contraste, et des tubes nasogastriques ont été placés chez 5,8% et 5,1% des patients avec et sans appendicite, respectivement. Il n’y avait pas de différence entre les groupes avec et sans contraste dans l’iléon terminal en ce qui concerne le pourcentage de patients avec une confirmation opératoire ou pathologique de l’appendicite, en concordance CT avec les résultats opératoires, ou dans le pourcentage de patients avec des lectures équivoques CT (7,5% dans le groupe avec contraste dans l’iléon terminal vs. 5.,3% dans le groupe de comparaison).
CONCLUSIONS: le contraste Oral administré pour la tomodensitométrie pour une éventuelle appendicite est associé à des inconvénients importants. Dans cette série, il n’a souvent pas atteint l’iléon terminal et ne semble pas affecter la précision du diagnostic. 23 références ([email protected] pour les réimpressions)
Copyright 2012 par Emergency Medical Abstracts-Tous droits réservés 3/12 – #12
et pour ceux qui sont fans de contraste IV dans l’appendicite, pas si vite – espérons que l’étude suivante va ébranler leur confiance., Il a évalué la valeur du contraste IV dans l’identification d’une annexe normale chez les patients cancéreux asymptomatiques en comparant l’utilisation du contraste IV ou pas. L’utilisation du contraste IV n’a pas amélioré de manière significative la visualisation d’un appendice normal. Encore une fois, les différences entre les lecteurs et les lecteurs étaient substantielles.
appendice NORMAL chez L’ADULTE:
reproductibilité de la détection avec un MDCT Non amélioré et amélioré par contraste
Keyzer, C., et al., Am J Roent 191:507, août 2008
contexte: on pense que la visualisation d’un appendice normal lors de la tomodensitométrie exclut de manière fiable l’appendicite.,
méthodes: Cette étude prospective belge a examiné l’effet de l’amélioration du contraste IV et d’autres variables sur la visualisation d’un appendice normal chez 102 patients adultes atteints de cancer âgés de 36 à 94 ans (en moyenne 63, 74% d’hommes) sans tumeurs digestives intra-abdominales ou appendicite suspectée qui ont été référés pour une évaluation Chaque patient a subi une tomodensitométrie 64-multidétector avec et sans contraste IV. Les études de tomodensitométrie ont été lues indépendamment par deux radiologues expérimentés et un résident de première année en radiologie., L’interprétation des études de tomodensitométrie non améliorées et à contraste amélioré a été séparée par une période de deux semaines et répétée après un mois. L’étalon-or a été interprété par deux experts indépendants.
résultats: les experts ont identifié un appendice normal chez 96% des patients. Pour les trois lecteurs, les taux d’identification d’un appendice normal avec certitude variaient entre 70 et 91% avec des études de TDM non améliorées et entre 77 et 92% avec des études de TDM avec contraste amélioré. Les différences entre les études de tomodensitométrie non améliorées et les études de tomodensitométrie à contraste amélioré n’étaient pas statistiquement significatives., Il y avait un accord parfait entre les lecteurs et les lecteurs pour 71% des patients, et l’accord dans la catégorisation de la confiance dans l’identification de l’appendice variait entre passable et bon. Le niveau d’accord a été influencé par l’indice de masse corporelle des patients et le volume de graisse intra-abdominale.
CONCLUSIONS: le niveau d’accord entre les radiologistes dans la visualisation d’une annexe normale sur la tomodensitométrie était passable à bon. L’amélioration du contraste IV n’a pas amélioré significativement la visualisation d’un appendice normal ou la confiance dans L’interprétation CT., 29 références
Copyright 2008 by emergency Medical Abstracts – Tous droits réservés 12/08 – #21
Ce groupe de résumés n’est en aucun cas la totalité des preuves indiquant qu’il n’y a aucun avantage à l’utilisation systématique du contraste chez le patient suspecté d’appendicite. La littérature sur ce sujet est vaste et dépasse largement la portée de cette colonne. Espérons que les quelques articles qui sont présentés montrent clairement que l’utilisation du contraste, en particulier le contraste oral, n’est en aucun cas fondée sur des preuves dans les cas présumés d’appendicite., Il en va de même pour les calculs rénaux ou urétéraux, donc la recherche de ce diagnostic ne servira pas non plus à justifier l’utilisation de contraste oral ou IV.
en tant que reflet de la clarté de la totalité des preuves, voici la politique officielle du Département de radiologie du comté de Los Angeles / Keck School of Medicine (USC) en date du 26 février 2010:
« Tous les patients du DEM au LACUSC qui ont un scanner de l’Abdomen et du bassin demandé seront scannés sans contraste oral., La seule exception étant les patients chez qui une fistule / fuite de l’intestin est la principale préoccupation ou doit être exclue. Veuillez communiquer avec le médecin traitant/ le résident de service en cas de questions”
comme on peut le voir, la politique ne s’adresse pas seulement aux radiologues chevronnés qui se spécialisent dans la lecture des STC abdominales, mais s’applique à tous les radiologues, même les plus modestes résidents en radiologie.
espérons que cette colonne servira à approfondir le dialogue entre EPs et leurs collègues en radiologie, et commencera à changer le comportement vers des pratiques plus fondées sur des preuves.