introduction
Les hernies hiatales peuvent être classées en deux grands groupes: les hernies hiatales de type I et les hernies hiatales de type ii1.
la hernie hiatale de type I est la plus courante; il s’agit d’une hernie glissante, avec une extension du fascia endoabdominal à travers le hiatus dans lequel la membrane fréno-œsophagienne est intacte et il n’y a pas de véritable sac herniaire péritonéal., Il s’accompagne d’un reflux gastro-œsophagien et son orientation diagnostique et thérapeutique est axée sur un tel reflux.
la hernie hiatale de type II est appelée parœsophagienne et est très rare (moins de 5%)2. L’œsophage dans ce cas est dans une position normale, fixée par la membrane fréno-œsophagienne. Un défaut de cette membrane permet la saillie d’un véritable sac herniaire péritonéal dans la poitrine (fig. 1). Il n’y a pas de reflux gastro-œsophagien dans ce cas., Le contenu de la hernie est l’estomac, qui peut souffrir de volvulation organoaxiale, plus souvent lorsque le pylore est proche du Cardia, et plus rarement mésenterioaxial ou vertical3. La Strangulation, les perforations, les hémorragies et d’autres complications possibles rendent le traitement chirurgical électif, tant que l’état du patient le permet.1,
la différence de pression entre la poitrine et l’abdomen et la laxité de la membrane fréno-œsophagienne font que ces hernies ont tendance à se développer, et peuvent alors être associées à une composante coulissante, ce qui conduirait à une hernie de type III.
si le contenu d’une hernie paraesophagienne est la rate, le côlon, le pancréas ou l’intestin grêle, la hernie devient compliquée ou de type IV.
classiquement, ces hernies peuvent être traitées par laparotomie ou thoracotomie., Nous pensons que la voie laparoscopique offre une excellente option thérapeutique, obtenant une morbidité plus faible, un séjour à l’hôpital plus court, une incorporation plus rapide dans l’alimentation et les activités habituelles, en plus d’une incision plus petite, moins de douleur et de perte de sang et une meilleure visibilité des structures anatomiques4-9.
Nous apportons notre expérience de 10 cas dans le traitement des hernies parœsophagiennes par voie laparoscopique.
patients et méthodes
Nous avons opéré 10 patients souffrant d’une hernie paroesophagienne., Le premier cas a eu lieu en octobre 1992 et le dernier en mai 1997.
sur les 10 patients, 6 étaient des hommes et 4 des femmes. La moyenne d’âge des patients était de 63 ans. Aucun d’entre eux n’était asymptomatique: en tout, il y avait un certain degré de dysphagie.
cinq d’entre eux avaient souffert d’épisodes de saignements digestifs antérieurs et dans l’un d’entre eux, ce saignement a été la cause d’une admission urgente à l’hôpital.
chez 2 patients, il y avait un volvulus partiel de l’estomac., Quatre présentaient une hernie hiatale de type III ou mixte et, par conséquent, un reflux gastro-œsophagien prouvé par œsophagoscopie. Chez aucun de nos patients, nous ne trouvons une hernie compliquée ou de type IV.
le diagnostic a toujours été posé par un transit œsophagogastrique avec de la bouillie de baryum (fig. 2). Nous avons également effectué une œsophagoscopie dans tous les cas pour évaluer le degré d’œsophagite et de reflux, ainsi que pour exclure d’autres lésions qui, en raison d’une déformation anatomique, pourraient passer inaperçues pour le radiologue1., En outre, six des patients ont subi une manométrie œsophagienne.
d’exploitation technique
le patient est placé sur la table d’opération dans la position couchée avec les jambes écartées et en anti-Trendelemburg.
Le chirurgien est placé entre les jambes du patient, le premier assistant à droite du chirurgien et le deuxième assistant à gauche.
pour la commodité de tous, deux moniteurs vidéo sont placés en tête de la table d’opération.,
Le pneumopéritoine se pratique avec une aiguille en verre. Nous utilisons 5 trocars chirurgicaux, tous de calibre 10 mm. Cela permet d’insérer avec un angle différent le porte-aiguille ou L’Endostiche.
la mise en place des trocars au-dessus du nombril, telle que proposée par Bailey10, est réalisée sous la forme d’un « w » inversé: un premier trocart supraumbilical pour l’optique, deux latéraux à celui-ci dans la ligne Mi-claviculaire et dans une position plus proximale, et deux autres juste en dessous des marges costale et médiale 3)., Le but de ces deux derniers trocars est d’éviter que dans les très grosses hernies les instruments laparoscopiques soient courts pour effectuer la dissection.
nous utilisons toujours 30°laparoscope. La suppression de l’estomac de la cavité thoracique est parfois difficile, en raison de l’existence d’adhérences péritonéales, surtout quand il s’agit d’une vieille hernie, comme dans les deux cas de notre série. La Traction doit être lente et effectuée avec une pince atraumatique (fig. 4).,
le fond gastrique a tendance à revenir vers la cavité thoracique jusqu’au moment de la libération du sac herniaire, au moins en partie; par conséquent, dans tous les cas, nous avons disséqué le sac, péritonéal, tirant donc le même et une fois réduit à la cavité abdominale le défaut diaphragmatique .
Nous ne pensons pas que la résection totale du sac herniaire soit nécessaire dans tous les cas. L’excès de sac séché est éliminé par l’un des trocars.,
nous passons un drainage de Penrose derrière l’œsophage, pour l’utiliser comme traction.
la fermeture du diaphragme est faite avec des points de soie ou un matériau non résorbable. Nous n’utilisons pas de maillage en tout cas.
dans tous les cas, nous avons terminé l’opération avec une technique anti-reflux.
chez les patients ayant déjà eu un reflux gastro-œsophagien, nous avons toujours effectué une Funduplication selon la technique de Nissen sans disséquer les vaisseaux courts, car dans ces grandes hernies, le fond d’œil est suffisamment mobile., Pour que cette funduplication ne soit pas trop sténosée, nous avons introduit à travers l’œsophage une sonde de Fouché très épaisse de 35 mm ou 50 F.
dans les cas où il n’y avait pas de reflux préalablement effectué une Funduplication antérieure de Dor.
dans deux des premiers cas, nous avons également pratiqué la gastropexie car nous n’étions pas sûrs de la capacité technique des sutures pratiquées.
résultats
la durée opératoire moyenne a été de 90 min. Le deuxième cas a été reconverti en raison du manque de conseils dans le domaine chirurgical.,
tous les patients ont quitté l’hôpital 4 jours après l’intervention. Dans la période postopératoire immédiate, nous avons observé une dysphagie transitoire chez 2 patients chez qui une opération de Nissen avait été réalisée.
Tous les patients ont commencé avec une tolérance alimentaire orale à 24 h.
des examens radiologiques tardifs, 6 mois après l’intervention, n’ont révélé aucune reproduction herniaire (fig. 5).,
pas de complications post-opératoires ont été observés chez tous les patients.
discussion
dans la hernie hiatale de type II ou paraesophagienne dans de nombreux cas, les patients sont asymptomatiques et le diagnostic est une découverte occasionnelle, sur une radiographie thoracique, d’une bulle d’Air rétrocardiaque.1 à d’autres moments, la clinique est vague, signalant au patient une dysphagie ou une gêne dans la région épigastrique, étant un reflux gastro-oesophagien très rare.,
cependant, la gravité des complications potentielles de cette hernie, dont certaines avec une implication vitale du patient, rend l’intervention chirurgicale obligatoire et élective, à condition que l’état général du patient le permet1.
Les voies traditionnellement utilisées pour la réparation de cette classe de hernies sont les voies thoracique et abdominale. Ceux-ci ont une morbimortalité élevée, entre autres en raison de la grande incision, des complications pulmonaires possibles et de la récupération lente4-6.,
à notre avis, la chirurgie laparoscopique offre une alternative thérapeutique extraordinaire dans la résolution de cette maladie, avec certains avantages par rapport à la technique ouverte conventionnelle. Ces avantages sont: une incision plus faible et une douleur postopératoire, un meilleur résultat esthétique, une perte de sang plus faible, une meilleure visibilité des structures anatomiques, une morbidité et un séjour à l’hôpital plus faibles et une incorporation plus rapide dans le régime alimentaire et l’activité4-9 habituels. Nous utilisons toujours un objectif à 30°, correspondant à la plupart des auteurs4, 6-9.,
dans la bibliographie, nous avons trouvé des façons très différentes de localiser les trocarts. Edelman11, par exemple, place un trocart supraumbilical de 10 mm pour la lentille, un deuxième subxifoideo également de 10 mm dans le medioepigastrio, quelque chose à droite de la ligne médiane qui a utilisé pour un séparateur du foie, un troisième trocart (5 mm entre les deux premiers pour couper et disséquer, un quart de 12 mm dans la ligne Mi-claviculaire latérale à la première pour entrer dans L’Agrafeuse Endo-hernie, et le dernier trocart de 10 mm dans le quadrant supérieur gauche à la pince Babcock.,
le sac herniaire à notre avis devrait être réséqué (en accord avec la grande majorité des auteurs)4-6,8,11, mais pas toujours complètement. De plus, et d’après notre expérience, nous pensons qu’il faut éviter de disséquer l’épiplon ou les adhérences de l’estomac avec le sac, jusqu’à ce qu’il n’ait pas été réintégré dans la cavité abdominale (fig. 6) pour éviter les blessures médiastinales inutiles.
aucun de nos patients ont maillage utilisé., Dans cette section, nous trouvons des opinions opposées: Edelman11 utilise Prolene mesh, avec des dimensions allant de 6 * 8 à 8 * 15 tout au long de sa série. D’autres auteurs, tels que Willekes4 ou Pitcher5 ne l’utilisent que pour fermer de gros défauts. Willekes défend également l’utilisation de Gore-tex (2 mm d’épaisseur) au lieu de mailles Marlex pour avoir une texture plus douce et moins rigide, et la tendance de ce dernier à créer des adhérences très denses avec les structures voisines.,
nous pensons que la fermeture du défaut avec des sutures non résorbables, associée à une technique anti-reflux adéquate, est suffisante pour assurer une fermeture correcte et prévenir les récidives. Oddsdottir8 coïncide avec nous et déconseille également l’utilisation de matériaux synthétiques dans la jonction gastro-œsophagienne.
nous n’avons pas trouvé un défaut aussi important qui forcerait l’utilisation de mesh.
dans notre série, nous avons effectué 2 gastropexies, à nos deux premiers cas. À cet égard, nous avons trouvé des opinions contraires dans la bibliographie., Edelman11 défend l’utilisation de la gastropexie chez ses patients, ainsi que la réalisation d’une gastrostomie12, 13 qui fixerait l’estomac à la paroi abdominale, prévenant les volvulus, les récidives et l’utilisant dans 4 cas pour la nourriture dans la période postopératoire. Ce même auteur a administré du métoclopramide à tous ses patients après l’intervention car, selon lui, ils présentaient une dysmotilité gastrique temporaire en restaurant l’estomac dans sa position abdominale. Pitcher5 a effectué une gastrostomie chez un patient présentant une atonie gastrique dans la période postopératoire., Willekes4 n’a utilisé que la gastropexie sur les Toupets, fixant l’estomac au diaphragme.
un autre point controversé dans le traitement de la hernie parahiatale est la performance des techniques antireflux. Nous avons effectué la fundduplication de Nissen sans lier les vaisseaux courts dans les cas où nous avions des preuves de reflux gastro-œsophagien dans la période préopératoire et de Dor dans ceux où il n’y avait pas de Dor. Certains auteurs4 coupent régulièrement des navires courts., À notre avis, dans ces grandes hernies, le fond d’œil est suffisamment mobile et nous ne pensons pas que sa section soit nécessaire.
Ellis14 soutient que la procédure antireflux ne doit être effectuée que s’il existe des preuves d’un sphincter inférieur de l’œsophage défectueux, pré ou peropératoire.
en général, il existe deux grandes tendances: l’utilisation systématique de l’anti-reflux techniques et l’utilisation sélective de ces techniques. Les arguments en faveur de la première tendance sont les suivants:
1., Plus de 18% des patients ont présenté des symptômes de reflux gastro-œsophagien postopératoires5.
2. De nombreux patients ont été traités pour avoir présenté des complications urgentes, sans pouvoir démontrer la présence de reflux5.
3. Une dissection étendue de l’anatomie catro-œsophagienne peut modifier les mécanismes physiologiques antireflux et produire un reflux qui n’existait pas avant l’opération.4-6
4., L’absence de symptômes de reflux ne correspond pas toujours bien à l’état physiologique du mécanisme du sphincter œsophagien inférieur15.
5. Dans les tests de pH pendant 24 h, un reflux anormal était évident chez un grand nombre de patients6.
6. La funduplication de Nissen ancre la jonction gastro-œsophagienne dans une position subdiaphragmatique, diminuant la récurrence herniaire6.
l’utilisation sélective des techniques anti-reflux est basée sur les observations suivantes5:
1., Les symptômes du reflux gastro-oesophagien et de ses complications sont rares dans les hernies hiatales de type II.
2. La plupart des patients atteints de hernies paraesophagiennes ont le sphincter œsophagien inférieur dans sa position correcte.
3. 80% des patients présentant une réparation anatomique simple d’une hernie n’ont pas de reflux postopératoire et une procédure anti-reflux de routine ne serait pas nécessaire.,
en bref, et en conclusion, nous pensons que le traitement chirurgical dans les hernies hiatales de type II ou paraesophagiennes est obligatoire, et l’approche laparoscopique de cette maladie est une option opératoire extraordinaire avec des avantages considérables par rapport aux approches ouvertes.
nous pensons également qu’une dissection correcte de la jonction gastro-œsophagienne et une résection du sac herniaire, associée à une technique antireflux (Nissen ou Dor), sans interposition de maille, est la meilleure alternative, contre diverses opinions.