us Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.
Il existe de plus en plus de preuves que de nombreuses allergies induites par des médicaments ne sont pas médiées par le rôle pathogène de l’immunoglobuline E (ge) spécifique aux allergènes. Le cas de telles réactions non médiées par Lesge ou pseudoallergiques est proposé sur la base du mécanisme d’activation des mastocytes et des basophiles. Les symptômes pseudoallergiques peuvent ressembler à ceux d’une véritable allergie, mais sont causés par la libération d’histamine par les mastocytes cutanés., Les opioïdes oraux et injectables sont parmi les médicaments qui causent ces symptômes, mais les symptômes peuvent ne pas être dus à une véritable allergie. Par conséquent, chez les patients qui présentent ces réactions, il est important de choisir un médicament alternatif sûr. Rappelez-vous que la plupart des patients qui se disent allergiques à un opioïde n’ont ressenti qu’un effet secondaire qui a été mal classé comme une allergie. Les données publiées suggèrent que jusqu’à neuf patients sur 10 étiquetés avec une allergie aux opioïdes n’ont pas de véritable allergie.,1 D’autre part, les patients qui sont considérés comme allergiques à un opioïde présentent un défi sérieux pour les cliniciens parce que la douleur n’est pas toujours contrôlée avec des alternatives non opioïdes telles que les AINS. Cet article traite brièvement de la véritable allergie aux opioïdes par rapport à la pseudoallergie, des effets secondaires des opioïdes et des options alternatives pour contrôler la douleur.
symptômes D’allergie
Tous les opioïdes, en particulier les composés naturels et semi-synthétiques, provoquent des réactions allergiques. La codéine, la morphine et la mépéridine sont les principaux opioïdes qui provoquent la plupart des réactions de type allergique., Bien que certains des symptômes ressemblent à ceux d’une véritable allergie, ils sont en réalité des symptômes de pseudoallergies causées par la libération d’histamine endogène par les mastocytes, ce qui est également considéré comme un effet pharmacologique. Ces symptômes comprennent des bouffées de chaleur, des démangeaisons, des éternuements, de l’urticaire, de la transpiration, une exacerbation de l’asthme et une pression artérielle basse, et leur apparition dépend de la concentration d’opioïdes dans les mastocytes. Une véritable allergie aux opioïdes est rare et semble être médiée par Lesge ou les lymphocytes T., Symptômes d’une véritable opioïdes allergie comprennent urticaire, éruption maculopapuleuse, érythème polymorphe, éruption pustulaire, sévère, hypotension, bronchospasme, et l’œdème de quincke.1,2
Classification des opioïdes
Il existe trois classes chimiques différentes d’opioïdes. Ils sont les suivants:
• Phénanthrènes COD codéine, hydromorphone, lévorphanol, morphine, oxycodone, hydrocodone et pentazocine.
• phénylpipéridine me mépéridine et fentanyl.
• Phénylheptane meth méthadone et propoxyphène.
souvent, un patient qui est allergique à un opioïde d’une classe (p. ex.,, la morphine, un phénanthrène) peut être traitée avec un agent d’une autre classe (par exemple, la méthadone, un phénylheptane) sans sensibilité croisée. Même si le risque de sensibilité croisée est extrêmement faible, les patients présentant une véritable réaction allergique à l’un des analgésiques opioïdes doivent être surveillés attentivement si un agent d’une autre classe est substitué. Par exemple, les anticorpsge isolés d’un patient allergique à la morphine ont pu se lier au fentanyl. Les anticorps morphiniques ont également montré une certaine réactivité avec la méthadone et la mépéridine.,2
diagnostic de L’allergie aux opioïdes
Il est important de faire la distinction entre les patients non allergiques et allergiques. Si la nature et la cause de la réaction ne sont pas claires, l’administration d’opioïdes ne doit pas être refusée. Dans le cas où la réaction se révèle être liée aux opioïdes, les informations des antécédents médicaux du patient peuvent être utilisées pour choisir un opioïde plus sûr. Par exemple, si le patient était capable de tolérer d’autres opioïdes, cela pourrait donner un indice sur un nouveau choix de narcotiques. D’autres points utiles peuvent être les symptômes, la nourriture et d’autres médicaments que le patient a pris avant la réaction., L’examen des dossiers médicaux et du profil médicamenteux d’un patient peut être utile au diagnostic. Normalement, les niveaux élevés d’ge totaux pendant la réaction allergique aiguë suggèrent une véritable allergie, mais Lesge pourraient également être élevés pour des raisons sans rapport avec l’allergie médicamenteuse.1,3
des Tests pour lesge à des opioïdes spécifiques ont été mis au point mais ne sont pas facilement disponibles. Des tests cutanés ont été suggérés avant l’utilisation d’un opioïde structurellement non apparenté chez un patient présentant une réaction opioïde grave.4 pourtant, des résultats faussement positifs dus à la libération pharmacologique d’histamine ont été documentés avec la codéine, la morphine et la mépéridine., Si les méthodes ci-dessus pour déterminer si une réaction est une véritable réaction allergique ne donnent pas de résultats satisfaisants, le patient doit être référé à un allergologue ou à un immunologiste pour un examen plus approfondi.
effets indésirables par rapport à L’allergie et leur prise en charge
les Patients doivent toujours être informés et informés des effets secondaires possibles des opioïdes et surveillés régulièrement pour détecter les effets secondaires indésirables. Certains des effets secondaires les plus courants des opioïdes sont la constipation, la bouche sèche, les nausées, les vomissements et la confusion mentale., Les réactions de libération d’Histamine sont considérées à la fois comme un symptôme de pseudoallergie et comme un effet indésirable.
la majorité des patients prenant des opioïdes sur une base chronique développeront une constipation, un effet secondaire de tous les opioïdes-c’est-à–dire, médiée par les récepteurs opioïdes avec des mécanismes centraux et périphériques (diminution de la motilité gastro-intestinale). Le meilleur plan d’action est de prescrire un assouplissant des selles (psyllium ou docusate) et d’informer le patient de l’utilisation d’un stimulant ou d’un lavement au besoin, au moment de la prescription initiale d’opioïdes., Certains patients peuvent avoir besoin de laxatifs quotidiens et réguliers ou d’une thérapie intestinale.5 Un autre effet secondaire très fréquent est la bouche sèche. Des gorgées régulières d’eau, de salive artificielle ou de bonbons durs sucrés au sorbitol (qui combattent également la constipation) peuvent aider à soulager la bouche sèche.
Il est rapporté que dans la pratique clinique, environ 30% à 60% des patients recevant un traitement aux opioïdes développeront des nausées et/ou des vomissements au début, mais développeront une tolérance dans les cinq à 10 jours., Il est important de noter que la douleur, ainsi que l’anxiété qui y est associée, peuvent provoquer des nausées indépendamment de la thérapie opioïde. On pense généralement qu’une partie de l’effet peut provenir de la stimulation des récepteurs opioïdes au niveau de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs dans la moelle épinière. Si l’effet est lié aux récepteurs, des doses équianalgésiques de différents opioïdes devraient produire la même quantité de nausées. Les Patients commençant un traitement aux opioïdes à long terme, et en particulier ceux ayant des antécédents de nausées et/ou de vomissements avec des opioïdes, devraient avoir accès à des antiémétiques prophylactiques., Les antiémétiques les plus préférés sont le métoclopramide 10 mg ou la pro chlorpérazine 10 mg toutes les quatre à six heures selon les besoins. Si la nausée n’est pas suffisamment contrôlée avec des antiémétiques predose et que le patient ne développe pas de tolérance, une autre voie d’administration ou un analgésique peut être nécessaire.3,6
toxicité des opioïdes
Il existe plusieurs symptômes et conditions, tels que confusion, agitation, défauts visuels, rêves ou cauchemars vifs, et hallucinations visuelles et auditives, qui peuvent être dus à la toxicité des opioïdes., Ces symptômes diffèrent d’un patient à l’autre et dépendent de la dose d’opioïdes, de la réponse à la douleur, du taux de titration de la dose, des médicaments concomitants et de la fonction rénale et hépatique. La toxicité des opioïdes peut être gérée en administrant une hydratation adéquate, en traitant de manière aiguë l’agitation, en réduisant la dose de l’opioïde ou en en changeant une autre.4
Une autre question importante est la tolérance pharmacologique, définie comme une diminution du soulagement de la douleur avec l’augmentation de la dose d’opioïdes., Dans certains cas, il n’est pas clair si l’absence de réponse à l’analgésique est due à la tolérance, à la progression de la maladie, au non-respect ou à un dosage inapproprié. Dans tous les cas, le passage à un autre opioïde peut améliorer l’analgésie, bien qu’il n’y ait aucune preuve qu’un opioïde soit plus efficace qu’un autre.7
choisir un analgésique
chez les patients ayant des antécédents de réactions opioïdes de type allergique telles que bouffées vasomotrices, démangeaisons, sueurs, urticaire et/ou hypotension légère, la dose d’opioïdes doit être réduite et un antihistaminique administré simultanément., Les réactions pseudoallergiques semblent être fonction de la dose et de la puissance des opioïdes; par conséquent, un opioïde de puissance plus élevée peut être utile, mais il doit être administré à une dose et à un débit plus faibles. Dans le cas où un opioïde est nécessaire, un opioïde d’une classe structurelle différente peut être sélectionné; cependant, le patient doit être surveillé de près.3
Si un patient est étiqueté comme ayant une allergie à la codéine ou à la morphine, les cliniciens peuvent vouloir utiliser un opioïde synthétique tel que la mépéridine ou le fentanyl., Ces médicaments ont des inconvénients; la mépéridine est à courte durée d’action et est associée à des effets indésirables du système nerveux central (SNC), tels que des convulsions, même chez les patients ayant une bonne fonction rénale. Le Fentanyl est une alternative puissante à la morphine, mais il n’est pas disponible sous forme de comprimé ou de capsule, et certains patients présentent une réaction sous le timbre de fentanyl. La méthadone et le lévorphanol doivent être dosés avec prudence. Leur longue demi-vie peut provoquer une accumulation de médicaments et une dépression du système nerveux central et respiratoire avec des doses répétées., Le Tramadol n’est pas une option pour les patients allergiques à un opioïde; il est contre-indiqué, selon les informations de prescription. Le propoxyphène et la codéine ne sont pas recommandés, en raison d’une faible efficacité. La Pentazocine doit être évitée en raison d’effets secondaires psychiatriques (par exemple, dysphorie).1,3
La plupart du temps, un substitut à la morphine ou à un autre opioïde n’est pas nécessaire car le patient a ressenti un effet secondaire plutôt qu’une réaction allergique., Pour les patients ayant des antécédents de réaction de type allergique, les options comprennent un non-opioïde ou un opioïde soigneusement choisi, mais les risques et les avantages doivent être pris en compte. La douleur légère à modérée peut être mieux soulagée par l’acétaminophène ou un AINS. De nombreux AINS, opioïdes et analgésiques adjuvants nécessitent un ajustement posologique chez les personnes âgées, chez qui la fonction rénale ou hépatique peut être compromise.3,7
considérations posologiques relatives aux opioïdes
1. À mesure que les doses augmentent, le centre respiratoire peut devenir moins sensible au dioxyde de carbone, entraînant une dépression respiratoire., Une diminution de la fréquence respiratoire est souvent précédée d’une sectionla sédation. Le risque de dépression respiratoire estaugmenté par des doses excessives (c.-à-d. des doses supérieures à celles nécessaires pour soulager la douleur) ou des doses administrées en l’absence de douleur.Les opioïdes doivent être titrés contre la douleur pour maintenir la dépression respiratoire au minimum. Les antagonistes purs des narcotiques (p. ex., naloxone, naltrexone) inversent la dépression respiratoire. La sédation soudaine et sévère précède souvent la dépression respiratoire et est un signe d’avertissement pourréduire la dose ou augmenter l’intervalle de dosage.6,7
2.,La sédation est très fréquente pendant les premiers jours de l’administration d’opioïdes et lors des augmentations de dose subséquentes, mais elle se résout souvent rapidement. La sédation est synergisée par l’utilisation concomitante d’autres médicaments avec des effets dépresseurs du SNC (par exemple, antidépresseurs, anticonvulsivants et myorelaxants squelettiques).
3. Un arrêt brutal ou une diminution significative de la posologie des opioïdes chez tous les utilisateurs chroniques d’opioïdes précipitera un certain degré de sevrage. Les symptômes communs comprennent l’agitation, le larmoiement, la rhinorrhée, le bâillement, la transpiration, les frissons, la myalgie et la mydriase., Les autres symptômes qui peuvent se développer comprennent l’irritabilité, l’anxiété, les maux de dos,les douleurs articulaires, la faiblesse, les crampes abdominales, l’insomnie, les nausées, l’anorexie, les vomissements, la diarrhée ou une augmentation de la fréquence respiratoire ou cardiaque.Une hydratation adéquate et un soutien nutritionnel aident à rendre le patient confortable et à diminuer la morbidité causée par les vomissements et la déshydratation.6
Le rôle du pharmacien
Les pharmaciens ont la possibilité d’intervenir et d’identifier les patients présentant ces problèmes pseudoallergiques ou véritablement allergiques., Ils peuvent jouer un rôle important pour assurer l’accès des patients aux analgésiques, ainsi que pour surveiller les allergies, les effets secondaires et les interactions. Lors de la délivrance des médicaments, le pharmacien peut également recueillir et évaluer des informations sur la pharmacothérapie et consulter les patients au sujet de leurs médicaments contre la douleur et du résultat. Il est également important que les pharmaciens en sachent suffisamment sur la gestion de la douleur, les allergies, les pseudoallergies et les effets secondaires pour distinguer les patients allergiques des patients non allergiques., Les connaissances du pharmacien et sa participation aux équipes de gestion de la douleur sont non seulement une nécessité pour améliorer la qualité de vie des patients, mais aussi une ressource d’information sur les médicaments pour les autres membres de l’équipe médicale.
1. Drugs and Therapy Bulletin à L’Université de Floride. 2004;18:1-4.
2. Beaucoup de gens pensent qu’ils sont allergiques aux opioïdes. Lettre du pharmacien / lettre du prescripteur. 2006;22:220-221.
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5. Tripp DM, Brown GR. Pharmacien d’évaluation des allergies médicamenteuses. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. Utilisation d’opioïdes à action prolongée pour la gestion de la douleur chronique. Nous Pharm. 2005; 30 (3 suppl): 1-14.
7. Crabe ES. Allergie narcotique. P & T. 1996;21:250-252.
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