les Statines sont une des grandes réussites de la médecine préventive. De nombreuses preuves, une excellente sécurité et une efficacité élevée ont entraîné une augmentation exponentielle des prescriptions de statines, qui augmentent actuellement de 30% par an en Angleterre. Les statines représentent le coût des médicaments le plus élevé pour le NHS (£738 millions (€1.1 bn; bn 1.4 bn) en 2004).,1
Environ 85% de toutes les prescriptions de statines en Angleterre concernent la simvastatine et l’atorvastatine, dans des proportions à peu près égales, généralement à des doses modérées ou faibles (98% de la simvastatine est prescrite à ≤ 40 mg, 85% de l’atorvastatine à ≤ 20 mg). En mai 2003, le brevet britannique de la simvastatine a expiré et le coût a été multiplié par huit pour la dose de 40 mg et par 20 pour la dose de 20 mg. Le prix maximum de la simvastatine 40 mg est maintenant jusqu’à six fois moins cher que l’atorvastatine (£3.89, £18.03, et £24.,64 respectivement pour la simvastatine 40 mg, l’atorvastatine 10 mg et 20 mg),2 et la simvastatine 40 mg peuvent coûter moins de £1 par patient et par mois lorsqu’ils sont achetés en vrac par les hôpitaux. Cette seule baisse des Prix permettra d’économiser le NHS £1bn au cours des cinq prochaines années. L’atorvastatine reste brevetée jusqu’en 2011.
Cette année, les lignes directrices du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommandent les statines pour les personnes présentant un risque de maladie cardiovasculaire de 3 à 20% sur 10 ans.3 cela augmente le nombre de personnes considérées comme ayant besoin de statines en Angleterre de 3,4 millions à 5.,2 millions (14% de la population adulte). Si, comme NICE l’estime, la moitié se verra prescrire des statines, 4 26 000 événements cardiovasculaires par an seront évités.
cependant, cela coûtera £250m supplémentaires par an si les schémas de prescription notés en 2004 continuent (l’atorvastatine comprenait 40% de toutes les statines prescrites, la simvastatine 45%, la fluvastatine 2%, la pravastatine 8% et la rosuvastatine 3%). Si la simvastatine générique était universellement prescrite, comme le propose NICE (dans la feuille de calcul TA094 des lignes directrices), les coûts diminueraient de £185m par an., Existe-t-il une justification pour continuer à prescrire de l’atorvastatine 10 mg ou 20 mg?
de solides preuves cliniques de l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg chez les patients souffrant d’hypertension et de diabète proviennent des études ASCOT-lla (Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-lipid lowering arm)w1 et CARDS (collaborative atorvastatin diabetes study) W2 et de la simvastatine 40 mg chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru et après un infarctus du myocarde des études HPS (heart protection study)w3 et 4S (Scandinavian simvastatin survival study)W4., Une comparaison tête à tête de l’atorvastatine et de la simvastatine, bien que sous-alimentée, n’a montré aucune différence entre les médicaments.5 Aucun essai ne soutient directement l’efficacité de l’atorvastatine 20 mg: la seule étude, menée auprès de patients diabétiques hémodialysés, n’a trouvé aucun bénéfice.6 notre propre méta-analyse des essais cliniques utilisant la simvastatine 40 mg et l’atorvastatine 10 mg n’a montré aucune différence significative dans la mortalité, les décès dus à une maladie coronarienne ou à un accident vasculaire cérébral.,7
Dose pour dose, l’atorvastatine est plus puissante que la simvastatine pour bloquer L’enzyme cible, L’HMGCoA; cet effet est surmonté en utilisant une dose plus élevée de simvastatine. Dans les études de dosage contrôlé, la simvastatine 40 mg et l’atorvastatine 10 mg et 20 mg sont également efficaces.8,9 simvastatine 40 mg abaisse les concentrations plasmatiques de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) de 3% de plus que l’atorvastatine 10 mg et de 4% de moins que l’atorvastatine 20 mg. La simvastatine 40 mg augmente le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) de 0,8% de plus que l’atorvastatine 10 mg et de 1,5% de plus que l’atorvastastine 20 mg., Des études épidémiologiques indiquent que ces effets bénéfiques sur le cholestérol HDL peuvent être aussi importants que ceux sur le cholestérol LDL.
L’atorvastatine et la simvastatine sont sans danger à ces doses.10 ils sont tous deux métabolisés de la même manière (par le cytochrome P450 système oxydase à fonction mixte CYP3A4) et ont le potentiel pour les mêmes interactions médicamenteuses. De nombreuses études montrent que la tolérabilité, la conformité et l’incidence des événements indésirables sont les mêmes.,
pour chaque nouveau patient traité avec la simvastatine 40 mg plutôt que l’atorvastatine 10 mg ou 20 mg, le NHS économise £921-£1352 sur cinq ans—ce qui signifie que 5-6 fois plus de personnes en soins primaires ou 18-24 fois plus de personnes à l’hôpital pourraient être traitées pour le même coût. La seule différence importante entre l’atorvastatine 10 mg et 20 mg et la simvastatine 40 mg est le coût. Changer le million de patients qui prennent actuellement atorvastatine 10 mg ou 20 mg à simvastatine 40 mg ne devrait avoir aucun effet sur la santé, mais économiserait £1.1 bn sur cinq ans, et en utilisant simvastatine pour le 1.,6 millions de nouvelles prescriptions nécessaires pour se conformer aux nouvelles directives de NICE permettrait d’économiser 950 millions de £supplémentaires sur cinq ans: une économie totale de 2 milliards de£.
Au University College London Hospitals NHS Foundation Trust, le Comité de l’utilisation des médicaments a approuvé une politique de commutation de l’atorvastatine 10 mg et 20 mg (plus stocké) en vertu de nouvelles directives sur les statines.7 la statine de première ligne est la simvastatine 40 mg, qui est substituée lorsqu’un patient nouvellement admis a pris 10 mg ou 20 mg d’atorvastatine., Si la simvastatine n’est pas tolérée ou considérée comme inappropriée, l’alternative est la pravastatine 40 mg, une autre statine générique bon marché. Ce simple changement permettra à l’hôpital trust £80 000 par an.
cependant, la plupart des statines sont prescrites en soins primaires. Dans au moins trois fiducies de soins primaires de Londres, des partenariats avec des médecins généralistes locaux et des programmes de commutation systématique sont en place pour réaliser des économies à grande échelle., Ces initiatives locales importantes doivent être reproduites au niveau national pour tirer pleinement parti des avantages économiques de la simvastatine générique, comme cela s’est produit dans certains pays européens, notamment en Allemagne.
Il est temps pour le Royaume-Uni de mettre en œuvre la substitution thérapeutique de la simvastatine 40 mg au niveau national en changeant les patients prenant actuellement de l’atorvastatine 10 mg et 20 mg, et en prescrivant de la simvastatine générique pour les nouveaux patients nécessitant une prévention primaire de la maladie coronarienne. Cette politique permettrait d’économiser £2bn, d’augmenter le rapport qualité-prix et de libérer les ressources indispensables à d’autres domaines du NHS.,