utilité clinique de T3 inverse
la croyance précoce que la mesure de rT3 pourrait être un marqueur de laboratoire utile du syndrome euthyroïdien a incité de nombreux médecins à demander ce test pour les patients en soins intensifs. Mais il est rapidement devenu clair que dans de telles situations, les niveaux de rT3 doivent être pris en contexte avec d’autres tests de la fonction thyroïdienne, à savoir la TSH, le T4 libre et le T3 total., Malheureusement, l’utilisation du test rT3 n’a pas clarifié l’interprétation des tests de la fonction thyroïdienne et de l’état thyroïdien (11).
bien sûr, la très grande majorité des patients ayant des antécédents de dysfonction thyroïdienne ne sont pas pris en charge en milieu de soins intensifs, mais au bureau. Cependant, même en ambulatoire, quelques situations cliniques peuvent se présenter comme des formes bénignes du syndrome euthyroïdien. Pendant le jeûne ou la privation calorique relative, par exemple, la T3 sérique est diminuée en tant que réponse homéostatique pour conserver l’énergie et les protéines., Une augmentation simultanée de rT3 se produit dans les 2 premières semaines après la restriction calorique, suivie d’une normalisation. Les niveaux de T4 libre peuvent être transitoirement augmentés ou normaux, tandis que les niveaux de TSH peuvent être normaux ou diminués (12, 13). La reconnaissance de ces anomalies de laboratoire est importante en raison de l’utilisation de plus en plus populaire des régimes à la mode qui peuvent inclure des périodes de jeûne et la privation de nutriments spécifiques. L’interprétation des résultats des mesures de rT3 chez ces patients doit être abordée avec prudence.,
avant d’envisager l’utilisation possible de rT3 pour surveiller les patients sous traitement combiné T4 / T3 par rapport au traitement T4 seul, nous devrions examiner brièvement la justification apparente d’un tel traitement médicamenteux combiné. La plupart des médecins qui prennent en charge des patients hypothyroïdiens sous T4 en monothérapie voient un sous-ensemble important de sujets qui se plaignent toujours de symptômes évocateurs d’une insuffisance hormonale thyroïdienne malgré des niveaux de TSH dans la plage de référence. L’argument avancé est que ces patients souffrent d’une génération insuffisante de T3 à partir de T4., Pour tenter de générer des taux de T3 équivalents à ceux observés avec la sécrétion thyroïdienne de T3, le rôle potentiel et l’efficacité du traitement par association T4/T3 ont été évalués. Avoir un test sanguin comme rT3 pour traiter avec succès le dosage approprié d’un agent de combinaison T4/T3 pourrait permettre aux cliniciens de traiter plus efficacement les patients atteints d’hypothyroïdie primaire.
la justification de la nécessité d’une thérapie combinée T4/T3 repose en grande partie sur la découverte de polymorphismes dans les gènes déiodinase entraînant une modification des points de consigne de la régulation de la rétroaction de la TSH., Un polymorphisme Thr92Ala commun a été associé à la résistance à l’insuline, à l’obésité, à l’hypertension et, surtout, à des réponses altérées au traitement de remplacement de T4 qui prédisaient la nécessité d’une dose de T4 plus élevée, bien que seulement chez les sujets thyroïdectomisés mais pas chez les patients atteints d’hypothyroïdie auto-immune (14-16). De même, les patients présentant un génotype CC plus rare du polymorphisme rs225014 dans le gène de la déiodinase 2 ont montré un plus grand degré d’amélioration sous traitement T4/T3 que sous monothérapie T4 (17)., Ainsi, alors que les endocrinologues s’appuient traditionnellement sur les niveaux de TSH et la « normalisation” de la TSH pendant le traitement par L-T4 pour refléter l’euthyroïdie dans tous les tissus, ces études de polymorphisme de la déiodinase jettent un doute sur la validité de cette pratique pour tous les patients compte tenu de certaines preuves cliniques soutenant un rôle Ces observations nous ramènent à la question de savoir si la surveillance d’un autre paramètre du métabolisme du T4, c’est-à-dire le rT3, pourrait mieux évaluer l’état de la thyroïde en nous permettant de cibler le rapport physiologique optimal T4/T3., La justification du traitement combiné T4 / T3 est basée sur la prémisse d’une faible activité de D2 chez des patients sélectionnés, ce qui n’implique pas nécessairement une activité D3 plus élevée. Par conséquent, la justification de l’utilisation de rT3 pour surveiller la thérapie combinée semble quelque peu ténue. Certaines études comparant les effets physiologiques d’un traitement combiné T3/T4 À L-T4 en monothérapie ont évalué d’autres paramètres reflétant l’état thyroïdien tels que la SHBG sérique ou les marqueurs du renouvellement osseux (18), mais aucun marqueur pratique et utile n’a été identifié.,
alors, pouvons-nous justifier l’utilisation de rT3 pour guider la thérapie par lévothyroxine ou la thérapie combinée lévothyroxine (LT4) + liothyronine (LT3) dans l’hypothyroïdie? Il ne semble pas y avoir de raison de mesurer rT3 pour initier ou ajuster le traitement par la lévothyroxine, et traditionnellement le meilleur test à ces fins a été la mesure de la TSH. Les décisions de traitement basées sur les niveaux de rT3 peuvent conduire à l’utilisation de doses excessives de lévothyroxine, entraînant un État d’hyperthyroïdie subclinique, voire manifeste (4). De plus, les tests rT3 sont coûteux et peu disponibles., Ils peuvent être difficiles à interpréter en fonction du dosage utilisé avec les tests plus fiables utilisant la chromatographie liquide/spectrométrie de masse tandem (LC-MS/MS). Pour les patients qui ont choisi la thérapie combinée, il reste controversé quant à quels sont les meilleurs paramètres biochimiques pour surveiller la thérapie. Les cibles potentielles comprennent FT4, total T3, FT3 et rapport FT4/FT3 (19). L’Association Européenne de la thyroïde recommande de surveiller les tests de la fonction thyroïdienne avant les médicaments du matin, en visant un rapport TSH, FT4, FT3 et FT4/FT3 normal (20)., Pourtant, l’inexactitude notable des tests FT3 nécessite des précautions lors de l’interprétation des résultats de laboratoire en série (19, 20). Malheureusement par conséquent, à l’heure actuelle, il n’y a pas de données qui soutiennent ou contre l’utilisation de rT3 pour surveiller la thérapie combinée LT4 + LT3.
Il convient de mentionner qu’il existe une entité clinique rare pour laquelle la mesure de rT3 est essentielle pour déterminer le bon diagnostic: dans l’hypothyroïdie de consommation. Il s’agit d’une forme rare d’hypothyroïdie identifiée chez les nouveau-nés atteints d’hémangiomatose hépatique infantile (21)., Il doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel de l’hypothyroïdie congénitale qui nécessite des doses inappropriées plus élevées que d’habitude. En 2000, Huang et coll. signalé le premier cas d’hypothyroïdie sévère chez un enfant atteint d’hémangiomes infantiles (22). Malgré l’utilisation de fortes doses de prednisolone et de lévothyroxine, le nourrisson est décédé de complications systémiques après l’embolisation d’hémangiomes multiples. Chez ce patient, les taux sériques élevés de rT3 (413 ng/mL), suivis de la démonstration d’une expression élevée de la déiodinase de type 3 (D3) dans le tissu de l’hémangiome, ont été cruciaux pour le diagnostic., Ce rapport de cas a ouvert une nouvelle perspective dans la compréhension du rôle de D3 dans le syndrome euthyroïdien (23, 24). Comprendre les mécanismes moléculaires qui conduisent à la réactivation du D3 dans la maladie est un domaine de recherche important. Plusieurs autres cas d’hypothyroïdie de consommation ont été rapportés jusqu’à présent; chez les adultes, ils sont encore moins fréquents et ont été associés à des néoplasmes (21, 25, 26).