Discussion
Dr John S. Bolton (Nouvelle-Orléans, Louisiane): il est difficile de contourner ce problème de tumeurs carcinoïdes du tractus gastro-intestinal en raison du large spectre de comportement clinique chez les patients atteints de cette maladie, allant du carcinoïde appendiculaire de 1 cm découvert incidemment au patient atteint de métastases hépatiques avancées et du syndrome carcinoïde.
le Dr, Ott et ses collègues nous ont donné une très belle étude confirmant plusieurs facteurs pronostiques précédemment identifiés, tels que la taille, le site, la profondeur de pénétration et la présence d’une maladie métastatique. Cette étude confirme également une fois de plus que même les patients atteints d’une maladie métastatique peuvent survivre longtemps—une médiane de 8 ans dans cette étude, malgré la maladie métastatique.
Cette étude identifie également un nouveau facteur pronostique—Je ne suis pas au courant qu’il ait été présenté auparavant—et c’est l’âge du patient., Et je pensais qu’il était intéressant que cela soit si fortement considéré comme un facteur pronostique dans une analyse multivariée.
j’ai trois questions pour le Dr Ott.
Premièrement, la mortalité accrue dans le groupe d’âge des plus de 50 ans était-elle spécifique à chaque cas? Je suppose que c’était probablement parce qu’ils avaient un taux plus élevé de maladie métastatique. Mais dans certains cas, était-il lié à des causes non carcinoïdes telles que l’incidence accrue d’autres néoplasmes, maladies médicales concurrentes?, Enfin, les patients âgés étaient-ils plus sensibles aux cardiopathies carcinoïdes, ce qui explique peut-être la mortalité élevée?
Deux, pour un patient avec un carcinoïde jéjunal-iléal, complètement réséqué, comment recommandez-vous de suivre le patient à partir de ce moment, ou recommandez-vous un suivi spécifique pour le patient?
numéro trois, un patient avec le syndrome carcinoïde et un primaire intact, Quel Est votre algorithme de gestion?, Nous luttons avec cela; c’est un problème occasionnel, mais quand il se présente, nous avons plusieurs choses dans notre armamentarium, y compris le débulquage chirurgical, la chimioembolisation et la thérapie à base d’octréotide. Et j’aimerais connaître vos réflexions sur l’algorithme de gestion pour un patient qui a encore un primaire intact et aussi pour le patient dont le primaire a été précédemment retiré.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): DRS., Souba et Ott et leurs collègues ont appliqué les critères de stadification TNM pour prédire le potentiel métastatique, et ils ont constaté que l’âge, le sexe, la taille de la tumeur, la profondeur de la tumeur et l’emplacement des tumeurs primaires sont tous des prédicteurs importants.
je dirais que la mise en garde que le DR Bolton a soulignée, c’est-à-dire la survie spécifique à la maladie, sera importante pour examiner la question de l’âge. J’ai quatre questions.
dans le manuscrit, vous avez parlé de la réaction desmoplasique vraiment fascinante, c’est-à-dire de la mésentérite sclérosante que vous voyez parfois chez ces patients., La présence de ce phénomène est-elle en corrélation avec le potentiel métastatique avec la maladie agressive ou avec la mortalité?
numéro deux, chez les 13 patients atteints du syndrome carcinoïde, vous avez noté que tous avaient des niveaux élevés de 5-HIAA dans l’urine. Avez—vous examiné d’autres médiateurs—sérotonine, bradykinine, histamine-dans le sérum pour voir s’ils étaient en corrélation avec la gravité du syndrome, etc.?,
numéro trois, vous avez bien démontré la nature très souvent indolente de ces tumeurs, car vous avez une très longue survie de 5 ans, et, en fait, dans le manuscrit parle du patient qui a survécu 30 ans. Y a-t-il un rôle pour débulquer les métastases hépatiques, comme le DR Bolton l’a fait, ou appliquez-vous sélectivement un traitement d’hépatochimioembolisation préférentiellement?,
et, enfin, dans les courbes de survie qui sont très bien présentées et dessinées pour nous, vous avez regroupé des métastases ganglionnaires et hépatiques dans un groupe et montré que cette combinaison de caractéristiques pronostiques défavorables a une mauvaise survie. Que se passe – t-il lorsque vous séparez simplement la maladie nodale des métastases nodales et hépatiques? Les métastases hépatiques sont-elles plus inquiétantes?
Dr Bernard M. Jaffe (Nouvelle-Orléans, Louisiane): cet article fournit des preuves de l’un des éléments d’information qui, je pense, a été le plus sérieusement mal discuté dans la littérature chirurgicale., Chacun de nous a appris, et les étudiants en médecine continuent d’apprendre, que les carcinoïdes de moins de 2 cm ont une très faible probabilité de métastases. J’ai été dérangé par cette déclaration pendant des années et j’ai vraiment fait tout mon possible pour essayer de souligner qu’il n’y a pas de pas direct inférieur à 1 cm inférieur à 20%, supérieur à 2 cm 80 ou 90%. Il y a évidemment une gradation importante. Et je pense que la littérature continue d’être inappropriée en ne reconnaissant pas le fait qu’entre 1 et 2 cm il y a un indice relativement élevé de maladie métastatique.,
Les 60% qui sont décrits dans ce document, je pense, est approprié, mais je pense qu’il doit être mis en évidence dans d’autres études et doit être repris dans les manuels parce que nos étudiants et les jeunes résidents apprennent la désinformation. Je pense que c’est un point important.
d’autre part, je suis légèrement déçu du fait que le paramètre a été utilisé comme une survie à 5 ans. Il existe actuellement un énorme intérêt, en particulier en Scandinavie et dans une moindre mesure dans ce pays, pour le traitement approprié de la maladie métastatique chez les patients atteints de carcinoïde., Il y a, évidemment, même une énorme étude française maintenant impliquée dans la recherche de la transplantation hépatique pour les patients qui ont des métastases au foie. Ainsi, le concept de survie devient encore plus important maintenant dans un jour où de nouvelles modalités telles que la chimioembolisation sont vraiment devenues très importantes et sont utilisées plus fréquemment.
une survie de 5 ans n’est évidemment pas la solution. Si 83% des patients survivent 5 ans, ce n’est pas le point critique. Le document reconnaît évidemment le fait qu’il y a des patients qui survivent longtemps., J’ai moi-même pris en charge des patients qui avaient des métastases hépatiques et qui vivaient depuis plus de 30 ans en symbiose avec leur tumeur. Nous avons donc vraiment besoin de statistiques appropriées pour la survie. Je ne sais pas si c’est 10 ans ou 15 ans, et je me demande si les auteurs peuvent extrapoler de leurs données à une période de survie plus longue afin que nous puissions vraiment commencer à comprendre si nos modalités améliorent ou non le pronostic.
nous pensons tous que si nous débulquons ou résection des métastases hépatiques ou chimio-embolisation, nous prolongeons la survie. Les données pour documenter que c’est le cas sont inexistantes., Peut-être que ces informations que nous avons entendues présentées aujourd’hui pourraient être extrapolées pour fournir les informations dont nous avons besoin pour être en mesure de nous parler dans ou hors de la thérapie agressive pour les métastases nodales ou les métastases hépatiques dans la maladie carcinoïde.
Président Griffen: le Dr Copeland aimerait poser une question.
Dr Edward M. Copeland, III (Gainesville, Floride): Docteur, permettez-moi de vous poser une question spécifique. Un de vos amis préférés a fait une appendicectomie accessoire sur un homme de 25 ans qui a un carcinoïde de 1,5 cm qui envahit la paroi musculaire de l’appendice., Il veut savoir s’il faut ou non vous envoyer le patient pour une colectomie droite. Peut-être que vous pourriez répondre à cette question pour moi.
Dr Mark J. Ott (Discussion de clôture): plus précisément, les commentaires du DR Bolton au sujet de l’augmentation de la mortalité, était-ce dans le groupe d’âge de plus de 50 ans, est-ce spécifique à la maladie ou due à d’autres causes liées à d’autres maladies et d’autres tumeurs., C’est une survie spécifique à la maladie, avec la mise en garde que oui, ces patients, quand ils obtiennent une obstruction intestinale d’une tumeur carcinoïde sont plus susceptibles d’avoir une complication défavorable affectant leur pronostic, mais qui était secondaire à la tumeur carcinoïde.
Oui, s’ils contractent une maladie tricuspide et qu’ils en souffrent au moment de la présentation, ils sont plus susceptibles de souffrir d’autres anomalies cardiaques et d’avoir la mort secondaire à celle-ci, en tant que manifestation secondaire de leur maladie.,
en ce qui concerne la prise en charge du syndrome avec un primaire intact ou un patient dont le primaire a été retiré, je pense qu’il existe plusieurs options pour gérer le syndrome carcinoïde. Certes, je pense que la plupart des gens penseraient que le traitement approprié pour un primaire intact est d’enlever le primaire. Ces patients, comme vous l’avez vu, en particulier ceux avec des primaires de l’intestin grêle, ont une incidence très élevée d’obstruction intestinale., Et même s’ils se manifestent avec le syndrome à ce moment-là sans obstruction intestinale, ils sont susceptibles, compte tenu de la longévité de la maladie, de présenter une obstruction intestinale à un moment donné. Je pense donc qu’une primaire intacte dans l’intestin devrait presque certainement être réséquée.
Si le primaire a été réséqué et que tout ce qu’ils ont est une maladie métastatique comme base de leur syndrome carcinoïde, il existe plusieurs options pour le gérer., Peut-être le plus facile, qui fonctionnera généralement pendant les 1 à 2 premières années en termes de traitement des symptômes de diarrhée, qui sont de loin ceux qui dérangent le plus les patients, peut être simplement la combinaison de cholestyramine et de Metamucil, qui gérera la plupart de ces patients pendant la première année ou deux. Après cette période, Ce contrôle devient généralement caduc avec cette direction.
Si le patient va au-delà, le traitement par octréotide a certainement été très efficace pour contrôler les symptômes du syndrome carcinoïde., Cependant, beaucoup de ces patients développent ensuite un remplacement progressif du parenchyme hépatique par une hépatomégalie, qui devient symptomatique et douloureuse. Et en supposant que ces patients n’étaient pas résécables initialement, la prise en charge de cela a généralement été dévolue à la chimioembolisation. Et cela, à la fois dans L’étude originale en chirurgie ’94 ainsi que des données plus récentes de M. D. Anderson, a montré un très bon contrôle de 70 à 80% de la douleur symptomatique en particulier que ces patients ont par chimioembolisation.
certainement, en réponse à cette question ainsi Qu’au Dr., La question de Yeo, je pense que le débulquage chirurgical possible est préférable pour ces patients. Aucune étude n’a montré que le traitement palliatif des métastases hépatiques avait augmenté la survie. Mais certainement, la qualité de vie de ces patients est nettement meilleure.
en ce qui concerne la question du Dr Yeo sur la réaction desmoplasique, est-ce que le patient avec qui ont une propension accrue pour les métastases ou la mortalité, ces réactions desmoplasiques sont presque exclusivement liées aux tumeurs carcinoïdes de l’intestin grêle., Et ils constituent environ 20% des patients qui ont des carcinoïdes de l’intestin grêle. Il est très inhabituel de voir cette réaction desmoplastique sur les autres sites.
ces patients ont, pour commencer, un pronostic pire basé sur leur comportement inhérent. Et comme ils ne constituent que 20% de cette proportion, il n’a pas été possible dans une analyse multivariée de déterminer si cela avait un pronostic défavorable indépendant du site, qui était le facteur prépondérant pour ces patients.
Les courbes de survie – les métastases des ganglions lymphatiques et du foie se séparent-elles?, Les données que nous avons présentées regroupaient ces deux éléments, et nous l’avons fait pour plusieurs raisons. Premièrement, il est possible de mourir d’une maladie carcinoïde sans maladie métastatique. Deuxièmement, il est possible de mourir de tumeurs carcinoïdes avec juste une maladie des ganglions lymphatiques. Et, troisièmement, il est possible de mourir avec des métastases hépatiques isolées de la tumeur carcinoïde.
Si vous séparez ceux—et nous l’avons fait—tous les patients atteints de tumeurs carcinoïdes, de ceux qui développent des métastases ganglionnaires, environ un tiers développent ensuite des métastases hépatiques., Et les courbes de survie pour ces deux sont différentes, avec des métastases hépatiques ayant environ une mortalité 20 à 30% plus grande que les métastases ganglionnaires isolées.
le point du Dr Jaffe sur les statistiques de survie à 5 ans ne sont pas appropriés pour cette maladie, je suis entièrement d’accord avec cela. Nous présentons les statistiques de survie à 5 ans uniquement comme point de référence pour la comparaison avec d’autres articles de la littérature. Les courbes de Kaplan-Meier que vous voyez tracées s’étendent sur 20 ans. Et je pense que cela rend ces données beaucoup plus significatives., Et certainement, chacun de ces points de temps peut être obtenu à partir de ces courbes. Et certainement, il y a une dégradation continue de la survie de manière constante qui se poursuit au-delà de 5 ans.
enfin, la question précise du Dr Copeland au sujet d’un jeune homme de 25 ans qui a un carcinoïde appendiculaire avec une lésion T2 impliquant les muscles de 1,5 cm, quelle serait la prise en charge appropriée pour ce patient? Je pense que ce patient a, sur des critères de taille, une lésion qui est de risque métastatique intermédiaire, et certainement, c’est une chose qui vous met mal à l’aise., Dans notre analyse, une lésion T2 se comporte essentiellement de la même manière qu’une lésion T3 pour une zone spécifique. Et donc sur la base du fait qu’il a une lésion de taille intermédiaire, il en a une qui est également intermédiaire en termes de risque de potentiel métastatique, et le fait qu’il soit de sexe masculin, je pense que le meilleur traitement pour ce patient serait certainement une hémicolectomie d’achèvement.