Les premières observations selon lesquelles les ondes de choc acoustiques pourraient fragmenter les matériaux fragiles ont été faites dans les années 1950. la première expérience de traitement des calculs rénaux chez l’homme à l’aide de lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (SWL) a été rapportée en 19801 et en 1983, le premier lithotripteur produit commercialement était disponible, le Dornier HM-3. Son utilisation s’est rapidement répandue et a révolutionné la prise en charge de la maladie des calculs urinaires, de ce qui était auparavant entièrement chirurgical à ce qui est devenu presque exclusivement minimalement invasif.,
bien que les taux de fragmentation de la pierre aient été impressionnants, le traitement avec le HM-3 a nécessité une anesthésie générale. Le développement de lithotripteurs de deuxième génération a permis un traitement anesthésique local mais au prix d’une fragmentation de la pierre moins efficace. Les résultats du traitement avec les lithotripteurs de quatrième génération les plus contemporains s’approchent de ceux du HM-3, mais comme une procédure ambulatoire avec analgésie orale ou intraveineuse.2 Aujourd’hui, environ 80% de toutes les maladies des calculs urinaires des voies supérieures sont traitées par SWL.,
en fonction de la taille et de la position de la pierre, la plupart des calculs urétéraux sont gérés de manière attendue, avec SWL, ou par extraction urétéro-scopique (URS). La plupart des calculs urétéraux de taille 5 mm ou moins passeront, et le calcul urétéral relativement rare de 20 mm ou plus est mieux géré par urétéroscopie, percutanée ou laparoscopique. Pour les calculs urétéraux de dimensions qui se situent entre ces extrêmes, les alternatives de traitement sont SWL ou URS.,
la littérature traitant de la prise en charge des calculs urétéraux est composée d’un large éventail d’essais et de séries de cas hétérogènes, randomisés et non randomisés, rétrospectifs et prospectifs. Cependant, en tenant compte des données disponibles, il apparaît un argument fort selon lequel le SWL devrait être le traitement de première intention pour la plupart des calculs urétéraux.
SWL peut être utilisé pour traiter les calculs à n’importe quelle position dans l’uretère., L’Association Européenne D’Urologie (EAU) et L’American Urological Association (AUA) nephrolithiasis Guidelines Panel ont publié des lignes directrices pour la gestion des calculs urétéraux.3 cette méta-analyse rapporte que les taux sans calculs (SFR) pour le SWL aux calculs urétéraux dans l’uretère supérieur, moyen et distal étaient respectivement de 82%, 73% et 74%. Les SFR correspondants pour le traitement par URS étaient de 81%, 86% et 94%. Nabi et coll.,4 signalent également des SFr supérieurs pour URS sur SWL dans une récente revue Cochrane, bien qu’il y ait eu une hétérogénéité significative des types de lithotripteur et des paramètres de puissance utilisés dans les essais. L’expérience au sein de notre unité montre que les derniers lithotrip-tors ont de meilleurs résultats que les machines de deuxième et troisième générations, et les techniques de SWL se développent continuellement., Par exemple, une méta-analyse récente montre qu’une amélioration des SFR est observée avec l’utilisation d’un taux d’ondes de choc de traitement plus lent5,et il existe également des preuves d’une amélioration de la clairance des fragments de pierre avec l’utilisation d’une thérapie d’expulsion médicale après SWL.6 la supériorité du SFRs de L’URS dans la méta-analyse des lignes directrices sur la néphrolithiase n’est pas inattendue compte tenu de la visualisation directe de la pierre que L’URS permet., Cependant, bien que statistiquement significatif, le SFRs supérieur peut ne pas représenter un avantage cliniquement significatif si l’on considère les avantages que le SWL comporte en ce qui concerne l’anesthésie, le séjour à l’hôpital, l’utilisation de stents et les complications potentielles.
bien que L’URS ait été réalisée sous sédation intraveineuse7,elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Une petite proportion de ces patients peut convenir à la prise en charge en cas de jour, mais la majorité nécessiterait au moins une visite pré-anesthésique à l’hôpital., En outre, bien que les risques d’anesthésie générale soient faibles, ils sont importants chez certains patients. En revanche, la LSS est couramment pratiquée avec une analgésie orale ou intraveineuse en consultation externe et nécessite donc une seule visite à l’hôpital significativement plus courte.4 par conséquent, la LSS est susceptible d’être une option de traitement plus rentable, comme le montre une évaluation récente des coûts totaux de la LSS par rapport à L’URS pour les calculs urétéraux dans un centre de référence tertiaire. SWL était plus rentable pour les calculs dans n’importe quelle position dans l’uretère, à l’exception de très gros calculs urétéraux distaux.,8
la présence d’un stent urétéral après URS est associée à une morbidité importante sous forme de symptômes urinaires irritatifs.9 Il y a eu un certain nombre d’études suggérant que l’utilisation systématique d’un stent après URS peut ne pas être nécessaire.10 cependant, de nombreux urologues placent toujours un stent urétéral après L’URS alors que le stenting est rarement, voire jamais, requis après le SWL pour les calculs urétéraux. Les calculs de SWL à ureteric peuvent être entrepris électivement après la mise en place d’urgence d’un stent ureteric, mais il existe des preuves que les stents peuvent entraver l’efficacité de SWL dans ce contexte., Une analyse récente de paires appariées réalisée dans notre département montre que la présence d’un stent urétéral est associée à un résultat plus mauvais de SWL pour les calculs urétéraux par rapport aux patients sans stent in situ.11
le SWL précoce évite le placement de l’endoprothèse. Il existe également des preuves de meilleurs résultats de SWL aux calculs urétéraux si le traitement est entrepris en urgence, comme le montrent les études récentes comparant les résultats chez les patients traités dans les 24 h versus plus tard,12 et ceux présentant des coliques par rapport aux calculs détectés incidemment.,13 cela est probablement dû au traitement entrepris avant le développement d’un œdème important de la muqueuse urétérale. Nous fournissons maintenant un service de référence tertiaire D’urgence SWL dans notre région pour les patients se présentant à leur hôpital local avec des calculs urétéraux non compliqués. La pose de Stent et l’anesthésie générale sont évitées chez ces patients, et nos résultats vérifiés suggèrent des taux de réussite supérieurs à 90%.
un autre avantage que SWL porte sur URS est un risque plus faible de complications. SWL est prouvé pour être un traitement sûr., Il y avait des préoccupations au début que SWL peut être associé à un risque d’insuffisance rénale et d’hypertension due à une lésion rénale parenchymateuse, mais près de 30 ans D’expérience SWL dans le monde entier a démontré que ce n’est pas le cas. En outre, il semble y avoir un risque négligeable d’hématome à la suite de SWL aux calculs urétéraux. Le plus grand risque de complications après URS semble être le résultat de l’instrumentation des voies urinaires. La revue Cochrane de Nabi et coll.4 a montré que le risque de complications de L’URS était significativement supérieur à celui de la SWL., La plupart des complications étaient mineures, mais les taux d’infection des voies urinaires postopératoires étaient plus élevés chez les patients atteints D’URS. En outre, les lignes directrices sur les calculs urétéraux EAU/AUA indiquent que le risque de perforation urétérale à L’URS est de 5% et que le risque de sténose urétérale à long terme peut atteindre 2%.