Discussion
la fracture Périprothétique est une entité de plus en plus commune aux patients et aux chirurgiens après une arthroplastie articulaire. Parfois, il est nécessaire d’exclure l’infection comme cause de fracture pour gérer correctement ces blessures. Actuellement, la définition la plus largement acceptée du PJI est celle énoncée par le MSIS, qui utilise de multiples critères cliniques, microbiologiques, de laboratoire et sérologiques à l’unisson pour diagnostiquer la présence d’une infection ., Malheureusement, les seuils pour bon nombre de ces marqueurs sont basés sur des données recueillies en l’absence de fracture périprothétique. Ceci est une considération importante parce que les marqueurs sérologiques couramment utilisés tels que ESR et CRP se sont révélés moins fiables pour le diagnostic de PJI dans le cadre de la fracture périprothétique . Le but de notre étude était d’évaluer le nombre de cellules nucléées du liquide synovial (un autre des critères diagnostiques énoncés par le MSIS ) comme test diagnostique pour l’infection prothétique profonde chez les patients présentant des fractures périprothétiques autour des arthroplasties de la hanche et du genou.,
notre étude présentait un certain nombre de limites. Premièrement, la conception observationnelle rétrospective soumet nos résultats à un biais de sélection. La décision d’effectuer l’aspiration avant l’intervention chirurgicale a été prise par le chirurgien traitant au cas par cas et était basée sur la suspicion clinique préopératoire d’infection (symptômes prodromiques, résultats cliniques et/ou résultats radiographiques compatibles avec une infection possible). Aucun critère normalisé n’a été utilisé pour déterminer quels patients ont subi une aspiration préopératoire., Cependant, la collecte de données pour une étude prospective de cette nature n’aurait pas été possible étant donné la faible prévalence des patients qui subissent une aspiration articulaire avant la prise en charge chirurgicale de la fracture périprothétique en développement (moins de 10% dans notre échantillon d’étude). Il y a deux façons concevables de contourner ce problème, les deux avec leurs propres lacunes. Tout d’abord, tous les patients présentant une fracture périprothétique pourraient subir une aspiration articulaire préopératoire. Cependant, cela entraînerait la soumission d’un nombre important de patients à une procédure invasive avec une utilisation douteuse., En outre, un tel outil de dépistage s’avérerait probablement prohibitif dans un système de santé financé par l’état. La deuxième voie impliquerait l’élaboration de critères plus rigoureux et standardisés pour déterminer quels patients devraient subir une aspiration articulaire préopératoire dans le cadre d’une fracture périprothétique., Cependant, cela présente en soi son propre ensemble de défis car les marqueurs précédemment utilisés pour le diagnostic de PJI se sont révélés moins fiables dans le cadre de la fracture périprothétique et l’utilisation de caractéristiques cliniques implique toujours l’utilisation de son propre jugement et est donc sujette à biais. Une autre limitation de notre étude provient du fait qu’elle n’a pas pris en compte la possibilité de résultats de culture faussement négatifs. Bien qu’ils ne soient pas clairement définis, plusieurs auteurs ont signalé des taux d’infection périprothétique négative de la hanche et du genou allant de 7% à 12% ., La chance que nos résultats aient été affectés par des résultats de culture faussement négatifs est quelque peu compensée par le fait que les 27 patients avaient deux ensembles de cultures concordantes; les cultures aspirées correspondaient aux résultats de culture peropératoire pour tous les patients (ceux qui étaient infectés et ceux qui ne l’étaient pas). Cette complication pourrait potentiellement être évitée si l’étalon-or pour le diagnostic de l’infection avait été les critères MSIS pour PJI ., Cependant, bon nombre des critères énumérés par le MSIS n’étaient pas disponibles dans le dossier électronique et, comme mentionné précédemment, les marqueurs sérologiques tels que la VS et la CRP sont moins fiables dans le cadre de la fracture périprothétique. Par conséquent, nous n’avons pas été en mesure d’appliquer les critères MSIS pour le diagnostic de PJI pour la présente étude. Idéalement, nous serions en mesure de développer des courbes d’opérateur récepteur pour identifier de nouveaux seuils de comptage de cellules nucléées qui pourraient être utilisés pour le diagnostic de PJI dans le cadre de la fracture périprothétique., Cependant, une taille d’échantillon de 27 avec seulement deux événements est trop petite pour générer des données utiles à cet égard. De plus, les seuils pour les hanches et les genoux devraient être calculés séparément, ce qui limiterait davantage la taille de notre échantillon.
notre analyse des données indique qu’un nombre élevé de cellules nucléées n’est spécifique que de 64% pour le diagnostic de PJI dans le cadre de la fracture. De plus, le PPV de seulement 18% implique que moins d’un cinquième des patients présentant un nombre élevé de cellules nucléées après fracture développent réellement du PJI., Nos résultats sont renforcés par le fait qu’aucun des patients de la cohorte de l’étude n’a développé d’infections tardives au cours de la période de suivi clinique. Par conséquent, les chirurgiens orthopédiques doivent faire preuve de prudence lors de l’utilisation du nombre de cellules nucléées comme outil de diagnostic, car il semble avoir une utilisation très limitée lorsqu’il est utilisé avec des seuils de diagnostic actuellement acceptés. Néanmoins, nos données indiquent que la sensibilité du nombre élevé de cellules nucléées dans le diagnostic de PJI dans le cadre de la fracture périprothétique est de 100%., Autrement dit, si le nombre de cellules nucléées est dans les limites normales, le PJI peut être exclu; le nombre de cellules nucléées pourrait donc servir de test de dépistage important chez les patients en cas de suspicion clinique d’infection. Cependant, le taux de culture faussement négatif documenté de 7% à 12% rend difficile l’exclusion du PJI sur la base de ce seul test. Le taux de faux négatifs de 0% dans la présente étude est probablement lié à la taille limitée de l’échantillon.,
À notre connaissance, notre étude est la première dans la littérature qui vise à évaluer l’utilisation de cellules nucléées compte pour le diagnostic de l’infection dans le cadre de la fracture périprothétique. Bien qu’ils soient assez fréquents (41% des patients de notre étude), les nombres élevés de cellules nucléées provenant des aspirats de liquide synovial n’ont qu’une spécificité modérée et un PPV médiocre pour le diagnostic de l’infection dans le cadre d’une fracture périprothétique., Néanmoins, avec une sensibilité de 100%, un nombre normal de cellules nucléées semble être un excellent test pour exclure la présence de PJI dans le cadre d’une fracture périprothétique., Cependant, étant donné la petite taille de notre échantillon, il semblerait que la meilleure approche serait de répéter notre étude de base avec un nombre accru de patients, peut-être dans le contexte d’une étude multicentrique, afin d’affiner les valeurs diagnostiques pour le nombre de cellules nucléées utilisées dans le diagnostic d’infection dans le cadre d’une fracture périprothétique et d’utiliser ces nouvelles informations en conjonction avec les antécédents des patients, l’examen physique et d’autres valeurs de laboratoire pour gérer correctement et en toute sécurité les patients atteints de ces blessures complexes.