thérapie
Les options actuelles disponibles pour le traitement de L’AC sont largement centrées sur l’élimination de la croissance verruqueuse plutôt que sur l’élimination de l’infection virale sous-jacente. Il y a peu de preuves pour suggérer que les traitements existants sont efficaces dans l’éradication à long terme des verrues génitales ou qu’ils jouent un rôle important dans l’entrave potentielle de l’évolution des verrues malignes., Un large éventail de traitements sont actuellement utilisés, qui sont très variables et peuvent différer considérablement en ce qui concerne le coût, les profils d’effets secondaires, les calendriers de dosage, la durée du traitement et l’efficacité globale (Tableau 2). À ce jour, aucune thérapie définitive n’a émergé comme la norme idéale de soins dans le traitement des verrues génitales, et la sélection de la thérapie se produit généralement d’une manière spécifique au patient. Aux fins de cet examen, les options de traitement sont examinées par ordre de classement des recommandations (D’après AHCPR, 1994).,n= »1″ colspan= »1″>38-6538
HPV=virus du papillome humain, BCA=acide bichloroacétique, TCA=acide trichloroactétique; A=un, essai contrôlé; B=études cliniques bien menées, pas d’essai contrôlé randomisé; C=données probantes provenant des rapports/options de comités d’experts et/ou de l’expérience clinique d’autorités respectées, indiquant l’absence d’études directement applicables de bonne qualité
podophyllotoxine 0.,Solution ou gel à 05% et crème à 0,15% (Grade A). La podophyllotoxine est un extrait purifié de la plante podophyllum, qui se lie aux microtubules cellulaires, inhibe la division mitotique et induit une nécrose des verrues maximale de 3 à 5 jours après l’administration. Des érosions peu profondes se produisent lorsque les lésions se nécrosent et guérissent en quelques jours.34 cette option de traitement est généralement considérée comme sûre, efficace et peut être auto-administrée. La podophyllotoxine est disponible sous forme de solution, de crème ou de gel et doit être appliquée deux fois par jour pendant trois jours consécutifs de la semaine, pendant un maximum de quatre semaines., En règle générale, la solution est recommandée pour les lésions péniennes, alors que les préparations de crème ou de gel sont considérées comme plus confortables pour une application sur les lésions anales ou vaginales.35
des essais randomisés contrôlés versus placebo ont montré des taux de clairance réussis allant de 45 à 77%.36,37 podophyllotoxine est également associée à des taux de récidive aussi bas que 38 pour cent.38 Les verrues qui ne se sont pas résolues après quatre cours doivent être traitées par d’autres moyens., Les effets indésirables ont tendance à être assez fréquents, en particulier avec le premier traitement et comprennent la douleur, l’inflammation, l’érosion, des brûlures ou des démangeaisons au site d’application. Ceux-ci sont souvent considérés comme le résultat d’une administration excessive de traitement de la part du patient.39 malgré son profil médicamenteux significativement sûr, la podophyllotoxine n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation approfondie de la tératogénicité et son utilisation n’est pas recommandée pendant la grossesse.40
crème Imiquimod 5% (Grade A)., Imiquimod (imidazoquinolinamine) crème à 5% est un agent immunomodulateur topique appliqué au patient, qui a reçu son indication pour le traitement de L’AC externe en 1997. Il a depuis été utilisé dans le traitement d’une variété d’affections cutanées, y compris les carcinomes basocellulaires et les kératoses actiniques.41 bien que son mécanisme d’action précis reste flou, on pense que l’imiquimod active les cellules immunitaires en se liant au récepteur membraneux toll-like.,7 cela conduit à la sécrétion de multiples cytokines, telles que l’interféron-α, l’interleukine-6 et le facteur de nécrose tumorale-α, qui sont critiques dans l’induction d’une réponse inflammatoire favorisant la clairance des verrues.42,43 en outre, les patients traités par imiquimod ont montré une diminution de la charge virale mesurée par L’ADN du VPH, une diminution de l’expression de l’acide ribonucléique messager (ARNm) pour les marqueurs de la prolifération des kératinocytes et une augmentation de l’expression de l’ARNm pour les marqueurs de la suppression tumorale.44
pour le traitement de L’AC, l’imiquimod est appliqué au coucher trois fois par semaine jusqu’à 16 Semaines., Les effets secondaires inflammatoires locaux couramment rencontrés, tels que démangeaisons, érythème, brûlure, irritation, sensibilité, ulcération et douleur, ont été des problèmes de longue date avec la crème à 5%. Parfois, les patients peuvent éprouver des effets secondaires systémiques de maux de tête, de douleurs musculaires, de fatigue et de malaise général.
dans l’étude clinique pivot, la clairance des verrues a été atteinte chez 56% des patients. Plus de femmes (77%) que d’hommes (40%) ont effacé leurs verrues, la population masculine étudiée comprenant principalement des hommes circumsized., Les femelles avaient un temps médian de clairance plus court (8 semaines) que les mâles (12 Semaines). Un faible taux de récurrence (13%) a été constaté.45
bien que de multiples études cliniques aient validé l’efficacité et l’innocuité du schéma posologique actuellement indiqué pour la crème imiquimod 5% pour L’AC, la durée prolongée et la fréquence sporadique peuvent affecter l’observance du patient. Une seule étude dose-réponse explorant un régime de traitement quotidien avec la crème imiquimod 5% a été publiée avec des résultats montrant une faible tolérance du patient secondaire à des effets secondaires inflammatoires locaux graves., Sur les 64 patients inscrits à cette étude, 13 ont été retirés avant la fin.46
crème Imiquimod 3,75% (Grade A). Récemment, la FDA a approuvé l’utilisation d’une formulation à 3,75% de crème topique imiquimod pour le traitement de L’EGW.47 deux études de Phase III, en double aveugle, contrôlées contre placebo ont montré que l’imiquimod 3,75% était significativement plus efficace que le placebo, atteignant un taux de clairance de 33% dans une évaluation du protocole et un taux de clairance de 28% dans une étude avec intention de traiter., De plus, les taux de récidive étaient relativement faibles, jusqu’à 85% des sujets ayant obtenu une autorisation complète lors d’une évaluation de suivi de 12 Semaines.48
Les taux de guérison primaires pour la formulation de 3,75% ne sont pas aussi élevés que la contrepartie de 5%; cependant, on pense que le nouveau produit présente plusieurs avantages considérables en ce qui concerne l’observance du patient. Il est important de noter que le régime de traitement pour 3,75% d’imiquimod est significativement plus court, avec une application quotidienne requise pour un maximum de huit semaines. En outre, le 3.,On pense que la crème à 75% a un profil d’effets secondaires nettement moins agressif avec les principales plaintes, notamment des démangeaisons, des brûlures ou des douleurs sur le site d’application. Contrairement à la crème à 5%, aucun symptôme systémique n’a encore été associé à la thérapie.48
sinécatéchines 15% pommade (Grade A). Sinecatechins est un extrait botanique approuvé en 2006 par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour le traitement des verrues génitales, ce qui en fait le premier botanique à recevoir officiellement une approbation médicale.,49 l’ingrédient actif est un extrait de thé vert contenant des sinécatéchines, dont on pense qu’elles possèdent des effets antioxydants, antiviraux et antitumoraux. Bien que le mécanisme d’action précis reste flou, on pense que les sinécatéchines modulent la réponse inflammatoire par l’inhibition des facteurs de transcription AP-1 et NF-kB, tous deux induits par des espèces réactives de l’oxygène.50 il a également été démontré qu’ils régulent à la baisse l’expression de la cyclooxygénase-2, qui a été liée à l’activation du système de prostaglandine E2 et à la dysplasie épithéliale subséquente.,51
la crème Sinecatechins 15% est appliquée par voie topique sur les verrues trois fois par jour pendant quatre mois maximum. En règle générale, si une amélioration n’est pas observée dans quelques semaines, le traitement est arrêté et une autre option est essayée. Plusieurs essais randomisés, en double aveugle, contrôlés par placebo ont montré que les sinécatéchines étaient significativement plus efficaces que le placebo dans le traitement des verrues génitales, avec des taux de clairance pouvant atteindre 58%. Les taux de récidive sont également relativement faibles, variant entre 6 et 9% à 12 semaines de suivi.,51
cet extrait botanique est associé à un certain nombre d’effets indésirables qui se produiraient chez environ 20% des utilisateurs. Ces événements sont généralement assez légers et comprennent généralement des rougeurs, des brûlures, des démangeaisons et des douleurs au site d’application. Des réactions plus graves associées à l’utilisation de ce produit topique, telles que lymphadénite, vulvovaginite, balanite et ulcération sont extrêmement rares, mais ont été rapportées.51
acide trichloroacétique (TCA) solution à 80-90% (Grade B). Le TCA est un acide chimiquement destructeur qui brûle, cautérise et érode la peau et les muqueuses., Généralement préparé dans des solutions de 80 à 90%, le TCA nécessite une administration par le médecin. Un traitement efficace des verrues peut parfois se produire avec aussi peu qu’une seule dose; cependant, plus fréquemment, plusieurs applications sont nécessaires.
le TCA est un traitement peu coûteux et rentable qui nécessite une utilisation prolongée et une adhésion au régime. La nature destructrice du produit s’étend souvent au-delà de la verrue superficielle pour englober l’infection virale sous-jacente, offrant des taux de clairance estimés entre 70 et 80% avec des taux de récidive élevés de 36%.,52,53 une étude obstétricale qui a évalué l’utilisation de TCA à 85% chez 50 femmes atteintes de verrues génitales externes a montré que tous les sujets étaient débarrassés de toutes les lésions après une période de traitement allant de 2 à 5 mois. Aucun des patients n’a présenté de récidive ou de nouvelles lésions au cours des six premiers mois de suivi. Au cours de la deuxième période de suivi de six mois, neuf patients (18%) ont reçu un diagnostic de lésions récurrentes. Bien que la douleur brûlante transitoire pendant le traitement ait été fréquemment ressentie, aucun des patients n’a interrompu le traitement.,54
de plus, le faible risque d’absorption systémique permet une application sûre pendant la grossesse. Les principaux effets secondaires des traitements acides impliquent une douleur ou une sensation de brûlure pendant l’administration ainsi que la destruction du tissu sain entourant la verrue. Ce dernier peut être minimisé par des lavages au savon et au bicarbonate de sodium immédiatement après une sur-application, et les blessures cutanées ou les cicatrices sont rares.55 parfois, la destruction des tissus peut entraîner une douleur, une ulcération et la formation d’une croûte., Des taux de réussite élevés et une morbidité relativement faible font du traitement à l’acide acétique une option de traitement recommandée pour L’AC.
la Cryothérapie (Grade B). La cryothérapie est un processus dans lequel le tissu anormal est congelé par l’utilisation d’un agent de refroidissement, tel que l’oxyde nitreux ou l’azote liquide. Les températures doivent être exorbitantes afin de causer des dommages cutanés et vasculaires permanents. Cela conduit à l’initiation d’une réponse de réparation immunitaire, entraînant la nécrose et la clairance des cellules détruites., Généralement, ce traitement est plus efficace lorsqu’il est utilisé pour plusieurs petites verrues sur l’arbre du pénis ou de la vulve.56,57
La cryothérapie est considérée comme une thérapie assez peu coûteuse et très réussie, avec un taux de clairance de 79 à 88% observé dans les trois premiers traitements.12 Cela suggère un résultat plus efficace par rapport à L’Act.52 La cryothérapie a divers facteurs limitatifs. Des Variables dans l’administration, telles que la température utilisée et le temps de contact, influencent l’efficacité du traitement., Les effets secondaires courants de la cryothérapie comprennent la destruction locale des tissus, tels que des cloques douloureuses, des ulcérations, des infections, des cicatrices potentiellement permanentes et une perte de pigmentation, qui peut être légèrement plus grave que celle du TCA.
de plus, comme avec d’autres thérapies dirigées contre les lésions, la cryochirurgie ne traite pas les lésions subcliniques de la peau environnante. Le taux de récurrence associé à cette méthodologie appliquée par le fournisseur a été estimé entre 25 et 40%., D’autres inconvénients de la cryothérapie sont que de multiples visites ambulatoires sont nécessaires et que la douleur associée à son application peut limiter son utilisation répétée chez certains sujets. Cependant, les effets de la cryothérapie sont entièrement locaux, ce qui en fait la thérapie actuelle de choix pour les femmes enceintes atteintes de verrues multiples.
électrochirurgie (Grade B). L’électrochirurgie implique l’utilisation de courants électriques à haute fréquence sous forme de coagulation thermique ou d’électrocautérisation pour brûler et détruire les lésions verruqueuses. Le tissu desséché est ensuite retiré par curetage., Cette technique est particulièrement efficace lorsqu’elle est utilisée dans le traitement de verrues plus petites situées sur la tige du pénis, le rectum ou la vulve; cependant, elle n’est pas recommandée pour les grandes lésions car elle peut entraîner la formation de cicatrices permanentes. L’électrochirurgie est une technique extrêmement efficace, avec des essais randomisés et contrôlés donnant des taux de clairance aussi élevés que 94 pour cent mesurés six semaines après le traitement. Ces taux, cependant, ont tendance à se normaliser après trois mois, ce qui suggère que l’électrochirurgie est comparable à la cryothérapie en ce qui concerne son efficacité à long terme.,58 L’électrochirurgie est également une procédure assez douloureuse et une anesthésie locale ou générale est généralement requise. Les effets secondaires ont tendance à être relativement minimes et sont généralement limités à la douleur postprocédurale, bien que l’utilisation de l’anesthésie générale soit toujours associée à un certain degré de risque élevé. Il est important de noter que l’électrochirurgie est contre-indiquée chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques ou d’autres dispositifs cardiaques implantés en raison des effets potentiellement mortels de l’interférence actuelle et de la perturbation des rythmes du stimulateur cardiaque.59
excision chirurgicale aux ciseaux (Grade B)., L’un des plus anciens traitements documentés pour l’ablation des verrues génitales, l’excision chirurgicale a été considérée pendant de nombreuses années comme la principale option disponible. Il implique l’enlèvement physique des tissus malades du corps avec des ciseaux ou un scalpel, suivi de la suture de la peau saine restante ensemble. Il est associé à un taux de dédouanement pouvant atteindre 72%, ce qui est évident immédiatement et persiste souvent plus d’un an plus tard., Bien que maintenant considérée comme quelque peu dépassée, cette option de traitement est toujours appropriée pour les lésions très grandes qui peuvent causer une obstruction et sont inadmissibles ou ne répondent pas à d’autres formes de traitement. Les exemples incluent des lésions impliquant le méat urétral.60
de plus, l’excision chirurgicale reste la procédure optimale pour l’élimination des lésions néoplasiques suspectées de progression maligne, qui doivent être soumises à un examen histopathologique plus approfondi. L’ablation chirurgicale des grandes lésions est un processus douloureux, qui entraîne fréquemment des saignements et la formation de cicatrices., L’administration d’anesthésie locale ou générale est généralement recommandée.
Une procédure d’excision chirurgicale récente et considérablement plus sophistiquée pour le traitement des verrues génitales est la chirurgie de Mohs. Bien que destiné principalement aux carcinomes cutanés, le Mohs est une technique hautement spécialisée dans laquelle la peau est enlevée en couches très minces et soumise à une analyse microscopique immédiate pour rechercher des traces de pathologie. En présence continue de caractéristiques de cellules virales, des tranches de peau supplémentaires seront enlevées jusqu’à ce que la verrue entière soit excisée et qu’il ne reste que des tissus sains.,61 l’avantage évident de ce type de chirurgie est qu’il permet la préservation maximale d’une peau saine, ce qui entraîne une formation minimale de cicatrices. Cependant, il s’agit d’un processus beaucoup plus coûteux et impliqué et n’est pris en compte que lorsque l’aspect esthétique du processus d’élimination est préoccupant.
thérapie au laser au dioxyde de carbone (CO2) (Grade B). La thérapie au laser au dioxyde de carbone repose sur l’utilisation d’un faisceau concentré d’énergie lumineuse infrarouge, qui chauffera et finira par vaporiser les zones ciblées., L’énergie lumineuse intense a l’avantage supplémentaire de fournir une cautérisation immédiate de tous les vaisseaux ligaturés, assurant une procédure pratiquement sans effusion de sang. Le confinement spatial du faisceau laser permet une ablation précise des tissus, ce qui entraîne une guérison rapide avec peu ou pas de formation de cicatrice.62
l’efficacité du traitement par CO2 pour L’AC reste controversée. La thérapie au Laser est généralement considérée comme moins efficace que les autres formes de traitement chirurgical, avec des taux de clairance compris entre 23 et 52%. Les taux de récidive ont également tendance à être élevés, atteignant jusqu’à 77%.,12 les effets secondaires sont généralement légers et limités à la combustion des tissus entourant la lésion.63 malgré ces résultats apparemment défavorables, l’effet pénétrant profond du laser permet souvent une attaque virale plus grande et plus complète que celle observée avec d’autres options de traitement chirurgical. Cela en fait le traitement de choix pour les personnes immunodéprimées ainsi que pour les femmes enceintes présentant des lésions étendues qui ne répondent pas au TCA ou à la cryothérapie.
malheureusement, la thérapie au laser est également une option de traitement plutôt coûteuse et compliquée., L’équipement laser spécialisé doit être acheté et soumis à un entretien continu, tandis que les médecins eux-mêmes doivent suivre une formation supplémentaire afin d’utiliser l’équipement efficacement. En outre, la vaporisation des lésions virales peut entraîner la libération de L’ADN du VPH dans l’environnement environnant. Des mesures appropriées doivent donc être prises pour que les médecins et le personnel d’assistance soient protégés contre l’infection. Cela nécessite l’utilisation de masques spécifiques résistants aux virus ainsi que d’un système de ventilation sous vide dans la salle d’examen.,64 les facteurs de risque supplémentaires de transmission des verrues génitales par vaporisation comprennent le traitement des sous-types malins de VPH, la maigreur de la peau et le degré de charge virale.65
traitements généralement déconseillés. En raison de la faible efficacité et de la faible toxicité, l’utilisation systématique de podophylline, de 5-fluorouracile (5-FU) et d’interféron n’est pas recommandée dans le cadre des soins primaires.66 La podophylline a été le premier traitement topique des verrues génitales; cependant, un manque de préparation médicamenteuse normalisée a conduit à des échantillons qui variaient considérablement dans l’ingrédient actif., Cela augmentait la probabilité de réactions cutanées indésirables, telles que des brûlures, des rougeurs, des douleurs, des démangeaisons ou un gonflement. Dans des circonstances extrêmement rares, une application excessive de podophylline et une absorption systémique excessive ont été liées au développement d’une entérite, d’une suppression de la moelle osseuse, de douleurs abdominales et d’un compromis neurologique.67 La podophylline ne parvient pas à induire une rémission durable des verrues génitales et est généralement considérée comme moins efficace que la podophyllotoxine, la cryothérapie ou l’électrochirurgie lorsqu’elle est utilisée en tant que Modalités individuelles.,36,58
le 5-FU est l’un des agents chimiothérapeutiques les plus anciens et est utilisé efficacement dans le traitement du cancer depuis plus de 40 ans. Bien que non officiellement approuvé PAR LA FDA pour une utilisation dans le traitement des verrues génitales, le 5-FU topique est toujours considéré comme une option favorable pour les verrues urétrales.68-70 l’administration de 5-FU a toujours été associée à des taux de réponse très variables, et les effets secondaires ont tendance à être légèrement plus graves que ceux de la crème imiquimod 5% avec des taux de clairance comparables mais des taux de récidive légèrement plus élevés.,3,71
historiquement, le traitement par interféron a été principalement utilisé pour le traitement du mélanome malin; cependant, des preuves récentes suggèrent qu’il peut être utile comme individu ou adjuvant au traitement chirurgical des verrues génitales.72,73 le traitement par interféron peut être administré par voie systémique, par injection orale ou intramusculaire, ainsi que localement, par injection intralésionnelle directe. Typiquement, 1 à 1,5 million d’unités est utilisé, et les injections se produisent trois fois par semaine pendant une durée de trois semaines., L’utilisation de l’interféron pour le traitement des verrues génitales reste quelque peu controversé. Une méta-analyse de 12 essais cliniques randomisés portant sur près de 1 500 sujets a montré que l’utilisation locale de l’interféron avait un taux de réponse complète statistiquement plus élevé que le placebo (p<0,00001). Le taux de réponse complète de l’interféron utilisé par voie systémique et du placebo ne présentait aucune différence perceptible (P>0,05).,72,74 en raison de ses effets immunostimulants directs, le traitement par interféron est susceptible de favoriser la clairance des cellules infectées viralement sous-jacentes en plus de cibler les lésions externes. Cela peut finalement conduire à des taux de récidive plus faibles et à de meilleurs résultats à long terme, en particulier lorsqu’il est utilisé en synergie avec d’autres modalités de traitement. Le bénéfice du traitement par interféron en tant que traitement d’appoint reste incertain, plusieurs études n’indiquant aucun avantage par rapport au placebo, tandis que d’autres encore montrent une amélioration significative des résultats du traitement.,73,75 bien que cette thérapie semble prometteuse, d’autres recherches approfondies sont nécessaires pour évaluer en toute confiance son efficacité.72 les effets secondaires comprennent généralement des symptômes pseudo-grippaux, tels que maux de tête, nausées, vomissements, fatigue et myalgies. En de rares occasions, le traitement par interféron systémique a été lié à une élévation des enzymes hépatiques, à la suppression de la moelle osseuse, aux bronchospasmes et à la dépression. Les injections intralésionnelles sont associées à une douleur importante lors de l’administration, d’où l’utilisation d’une anesthésie locale est fréquemment recommandée.,40 l’utilisation de l’interféron est une procédure extrêmement coûteuse et est généralement considérée comme le traitement des verrues génitales le plus coûteux. Compte tenu de la controverse actuelle entourant l’efficacité de ce traitement, le traitement par interféron est généralement considéré comme un traitement de dernier recours réservé aux cas graves qui ne répondent pas à d’autres formes de traitement.72