L’optimisation de l’apport en oxygène est l’objectif principal des soins intensifs. L’apport insuffisant d’oxygène aux tissus est une cause importante de mortalité et de morbidité chez les enfants. Par conséquent, une détection précoce d’une perfusion inadéquate et une correction rapide de l’oxygénation amélioreront potentiellement les résultats de ces patients. L’évaluation hémodynamique sous forme de fréquence cardiaque et de pression artérielle est systématiquement effectuée chez tout enfant hospitalisé., Les paramètres cliniques tels que la pression artérielle, la fréquence cardiaque et le temps de recharge capillaire en eux-mêmes se sont avérés peu fiables dans la détection précoce de l’insuffisance de la perfusion et de l’apport d’oxygène. La pression artérielle peut être normale dans des conditions cliniques avec une perfusion tissulaire inadéquate et la tachycardie n’est pas toujours associée à une mauvaise perfusion. Une perfusion inadéquate peut être associée à un débit cardiaque (CO) faible, normal ou élevé. Cependant, la mesure du CO combinée à d’autres paramètres cliniques peut être utile pour les algorithmes de traitement de choc., L’étalon-or pour la mesure du CO reste la technique de thermodilution avec cathétérisme de l’artère pulmonaire (PAC). PAC est une procédure invasive et ne convient pas pour une utilisation de routine chez les enfants et n’a pas été utilisé dans la plupart des situations cliniques chez les enfants. La surveillance hémodynamique non invasive est attrayante, en particulier pour l’utilisation chez les enfants.
Les méthodes non invasives de mesure du CO sont intéressantes en ce sens qu’elles peuvent être utilisées tôt dans le processus de la maladie et sans complications associées au PAC. Cependant, la variabilité de mesure est élevée pour tout dispositif d’évaluation du CO., Même la méthode standard de mesure du CO (méthode de thermodilution par PAC) contre laquelle toutes les autres méthodes sont comparées présente une grande variabilité. De plus, l’utilisation du PAC n’a pas montré d’amélioration des résultats cliniques. Plusieurs méthodes non invasives ou moins invasives de mesures de CO ont été évaluées au cours des dernières décennies, y compris la thermodilution transpulmonaire, l’analyse du contour du pouls, le Doppler tranesophagien, le rebreathing partiel du dioxyde de carbone en utilisant le principe de Fick, la bioimpédence transthoracique et la bioréactance transthoracique.,
Une méthode non invasive fiable et valide de surveillance de la perfusion est le Saint Graal des soins intensifs. Dans ce numéro, Dubost et coll., a comparé la performance de la bioréactance avec la méthode Doppler oesophagienne de mesure du CO. Il n’est pas surprenant que la corrélation n’est pas forte entre ces deux méthodes. En général, la variabilité de la mesure du CO est élevée pour toutes les méthodes. En outre, l’algorithme de calcul du CO dans chaque appareil avec différentes méthodes diffère et ce qui est exactement mesuré et extrapolé varie également., Pour des raisons pratiques énoncées dans l’article, la technologie de bioréactance a été comparée à la méthode Doppler œsophagienne plutôt qu’à la PAC plus fiable. La plupart des dispositifs non invasifs actuellement disponibles pour la mesure du CO ne sont pas fiables ou validés pour un usage pédiatrique et ne peuvent pas être recommandés pour un usage courant pour surveiller le CO.
Il existe plusieurs méthodes de surveillance hémodynamique qui peuvent être utilisées chez les patients gravement malades. La surveillance du CO n’en est qu’un. La saturation veineuse centrale s’est avérée utile et est recommandée pour le traitement ciblé des patients atteints de choc septique., L’enthousiasme pour la saturation en oxygène tissulaire, la tonométrie gastrique et le gradient de dioxyde de carbone artériel tissulaire en tant que cibles pour le point final de la réanimation a diminué car ils n’ont pas montré d’améliorer les résultats des patients.
récemment, des indices (statiques et dynamiques) de réactivité aux fluides se sont révélés bénéfiques dans la prise en charge des patients gravement malades. L’administration de liquide est une pierre angulaire de la gestion de nombreuses conditions avec choc. Évaluer si un patient est sensible aux fluides ou non a une implication significative pour la thérapie en cours., Les variations de la pression veineuse centrale (CVP), du CO et du volume diastolique final global avec un défi hydrique ont été utilisées comme indices statiques de la réactivité des fluides. Il existe de nombreuses limites à leur utilisation comme substituts de l’adéquation de la perfusion et les méthodes utilisées pour les mesurer présentent de nombreux inconvénients. La variation respiratoire du volume de l’AVC, la pression pulsée, la pression systolique et la CVP sont les mesures dynamiques de la réactivité des fluides et peuvent être facilement mesurées de manière non invasive avec les technologies actuellement disponibles., Ces indices se sont révélés utiles chez les adultes ventilés mécaniquement pour évaluer la réactivité des fluides. Cependant, leur rôle dans l’évaluation de l’adéquation de la perfusion et de la réactivité des fluides chez les enfants qui respirent spontanément n’est ni validé ni jugé utile.
Dubost et coll., ont fait une étude importante pour poursuivre la quête d’un outil simple, fiable et non invasif pour mesurer le CO. Il est peu probable que la mesure d’un seul paramètre nous aide à évaluer de manière fiable l’adéquation de la perfusion dans toutes les situations cliniques et soit utile pour prédire les résultats., On peut penser que bien que nous utilisions plusieurs moniteurs chez des patients gravement malades hospitalisés, il n’existe aucune preuve générale que toute forme de surveillance améliore les résultats des patients en unité de soins intensifs et que les appareils les plus couramment utilisés ne sont pas évalués par des essais contrôlés randomisés. L’intégration de plusieurs paramètres hémodynamiques sera possible avec les capacités croissantes de la puissance de calcul et la disponibilité de nombreux dispositifs invasifs et non invasifs basés sur diverses technologies et la surveillance multimodale pour évaluer la perfusion peut être l’avenir.