Discussion
la présente étude est la première à démontrer que, comparativement au PRM en position neutre et sans PRM, le PRM en position semi-Fowler semble mieux évacuer le CO2 intra-abdominal restant et fournit un PLSP significativement plus faible pendant jusqu’à 24 h après les procédures gynécologiques laparoscopiques., En outre, le PRM en position neutre fournit également une réduction significative de L’intensité du PLSP par rapport à l’absence de PRM, bien que plus faible que le PRM avec un positionnement semi-Fowler. De plus, la hauteur du pneumopéritoine et le temps de déambulation sans assistance ont également été considérablement réduits lorsque le PMR a été appliqué en position semi-Fowler.,
la récupération améliorée après chirurgie (ERAS) est une approche multimodale qui a été introduite pour standardiser le processus chirurgical en prévenant les traumatismes liés à la chirurgie et le dysfonctionnement des organes, l’objectif principal des ERAS étant de réduire la durée du séjour à l’hôpital; ce programme se concentre principalement sur la diminution du stress périopératoire, la reprise, Ici, les techniques mini-invasives permettent une récupération améliorée après une intervention chirurgicale en prévenant les traumatismes liés à la chirurgie, en prévenant la douleur chirurgicale et en diminuant la durée du séjour à l’hôpital. Plusieurs nouvelles méthodes qui se sont avérées pour améliorer la sécurité de la procédure, y compris des lésions de l’artère épigastrique inférieure lors de l’introduction de trocars auxiliaires dans les procédures gynécologiques laparoscopiques, ont également été établies récemment . Nous pensons que les résultats de la présente étude sont plus précieux en termes de réalisation desas.,
L’introduction du LS par Philippe Mouret en 1987 a été une avancée majeure dans l’histoire de la chirurgie et a été acceptée comme une révolution dans l’armamentarium chirurgical. Depuis lors, LS a été réalisée avec succès pour différents types d’interventions chirurgicales, même dans des situations d’urgence. Par rapport à la laparotomie conventionnelle, la LS est associée à une évolution postopératoire plus favorable. Le LS permet une mobilisation précoce et réduit ainsi le risque de thromboembolie., Des données récentes indiquent que la LS chez les femmes pour des maladies gynécologiques bénignes ne nécessite aucune thromboprophylaxie mécanique ou pharmacologique en l’absence de facteurs de risque, bien que la thromboprophylaxie soit toujours préoccupante chez les patients subissant une LS pour des tumeurs gynécologiques malignes . Dans la présente étude, nous avons appliqué la thromboprophylaxie médicale uniquement aux patients présentant des facteurs de risque supplémentaires.,
bien que le mécanisme exact dans le développement de la douleur à l’épaule n’ait pas encore été identifié, 35 à 80% des patients subissant des procédures laparoscopiques éprouvent des douleurs à l’épaule jusqu’à 72 h après l’opération . L’Irritation du nerf phrénique causée par la neuropraxie induite par la distension, le milieu intrapéritonéal acide et le CO2 intra-abdominal résiduel seraient des contributeurs majeurs au développement de la douleur à l’épaule après la LS . Jackson et coll., a rapporté que le volume de gaz sous-diaphragmatique et la surface du gaz en contact avec le diaphragme étaient directement liés à la gravité de la douleur . De même, Sabzi Sarvestani et coll. et de la Chanson et coll. observé une relation significative entre le pneumopéritoine résiduel et l’intensité de la douleur à l’épaule chez les patients programmés pour une cholécystectomie laparoscopique et des procédures gynécologiques, dans lesquelles les patients avec un pneumopéritoine résiduel nul ou léger avaient des scores de douleur plus faibles ., Dans une autre étude qui comprenait des patients programmés pour une cholécystectomie laparoscopique, les auteurs ont rapporté que les patients du groupe pneumopéritoine induit par le NO2 présentaient moins de douleur postopératoire que ceux du groupe pneumopéritoine induit par le CO2, indiquant le rôle réactif du gaz CO2 insufflé dans le développement de la douleur postopératoire . En outre, un certain nombre d’essais menés chez des patients subissant LS ont révélé une douleur à l’épaule réduite avec un efflux gazeux plus efficace, indiquant que la douleur à l’épaule observée après LS provenait principalement de la rétention de CO2 dans l’abdomen .,
Plusieurs interventions ont été proposées pour diminuer la douleur post-laparoscopique à l’épaule, en particulier pour traiter le volume de gaz postopératoire restant. Réduire le volume de gaz restant et diminuer la stimulation du nerf phrénique en administrant plusieurs médicaments sont les méthodes les plus utilisées dans ces études. Tsai et coll. a étudié le rôle d’une injection intra-abdominale postopératoire de 25-30 ml/kg de solution saline normale pour accélérer l’élimination du CO2 résiduel et a signalé une réduction de 40,7% du ratio de patients souffrant d’inconfort à l’épaule et de douleurs épigastriques ., Dans le but de diminuer le volume de gaz résiduel, la mise en place d’un drain de gaz sous-diaphragmatique a été étudiée dans plusieurs études; cependant, aucun avantage significatif n’a été tiré de cette intervention pour réduire le PLSP . La mise en œuvre de l’anesthésie locale intrapéritonéale pour réduire le PLSP a été étudiée dans un certain nombre d’essais. Une méta-analyse incluant ces essais contrôlés randomisés a révélé que l’application d’anesthésiques locaux intrapéritonéaux était associée à une diminution de l’incidence des douleurs à l’épaule et de la consommation d’opioïdes postopératoires ., Les essais portant sur les avantages potentiels de la laparoscopie réduite ou sans gaz et de la laparoscopie avec diminution des pressions d’insufflation ont montré une réduction des scores de douleur postopératoire par l’utilisation d’un pneumopéritoine à basse pression, mais aucun changement dans la PLSP avec la laparoscopie sans gaz . En outre, des études portant sur l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de corticostéroïdes pour réduire le PLSP ont rapporté que ces médicaments avaient une certaine efficacité en termes de douleur et ont recommandé leur utilisation uniquement lorsque d’autres interventions appliquées pour réduire la douleur avaient échoué ., Bien que bon nombre des techniques susmentionnées aient apporté certains avantages pour diminuer le PLSP, leur mise en œuvre et leur application dans une utilisation quotidienne semblent peu pratiques en raison de la durée de ces interventions, des coûts supplémentaires et de leurs effets indésirables potentiels, qui pourraient avoir un impact délétère sur le rétablissement dans la période postopératoire.
Le PRM implique une série de ventilations à pression positive après l’achèvement de la procédure laparoscopique et permet l’efflux du gaz intra-abdominal résiduel en augmentant la pression intra-abdominale., En tant que technique pratique, moins longue et sans coût, la PRM a gagné en popularité parmi les anesthésiologistes en ce qui concerne ses effets probables sur la réduction de la PLSP. L’Application du PRM augmente la pression intrathoracique et provoque un déplacement vers le bas du diaphragme, ce qui augmente encore la pression intra-abdominale et améliore l’efflux vers l’extérieur du gaz restant. Des études ont montré qu’un PMR à basse pression (40 cm H2O) était suffisant pour éliminer le gaz résiduel de la cavité péritonéale ., Des données substantielles indiquent que le PRM améliore les scores de douleur postopératoire et réduit l’intensité de la douleur de 61% à 31% chez les patients qui ont subi une chirurgie par laparoscopie pour diverses raisons. Une étude précédente menée par Phelps et coll. a révélé que le PRM pourrait éliminer efficacement le CO2 résiduel de la cavité péritonéale abdominale et, par conséquent, entraîner une diminution de l’acidose intra-abdominale et une irritation du nerf phrénique et du péritonéal . Plus récemment, Güngördük et al., a constaté que le PRM, avec une pression positive de 40 cm H2O appliquée à la fin de la chirurgie, réduisait considérablement l’incidence des douleurs à l’épaule et au haut de l’abdomen, ainsi que des scores de douleur à 12 et 24 h après l’opération .
Une pression Intra-abdominale d’environ 5-7 mm Hg est acceptée comme normale chez les personnes non obèses, avec des niveaux de référence plus élevés chez les patients obèses morbides d’environ 9-14 mm Hg. Dans la position semi-Fowler, où la tête du lit est élevée de 30 à 45°, la pression intra-abdominale mesurée à travers la vessie est plus élevée qu’en décubitus dorsal ., Une étude précédente menée par Cheatham et coll. démontré jusqu’à une augmentation de 4 mm-Hg de la pression intra-abdominale lorsque la tête du lit a été élevée de la position couchée à 30° . Une autre étude de Vasquez et al. a montré qu’une augmentation progressive de la pression intra-abdominale s’est produite lorsque la position du corps a été progressivement élevée ., Bien que les données scientifiques actuelles soient limitées quant au rôle du positionnement de semi-Fowler dans la diminution du PLSP, la pression intra-abdominale élevée gagnée par le positionnement de semi-Fowler peut faciliter l’efflux vers l’extérieur du gaz abdominal restant et par conséquent conduire à une diminution du PLSP.
au meilleur de nos connaissances, la présente étude est la première à démontrer une amélioration du PLSP obtenue par le positionnement du patient semi-Fowler, ce qui apporte des avantages supplémentaires à ce qui est réalisé avec le PRM seul., Malgré les données clarifiant le rôle de la PRM dans la diminution du PLSP, les informations concernant la position du patient semi-Fowler et son impact sur le PLSP manquent encore. Les données limitées concernant la position semi-Fowler se concentrent généralement sur la relation de la pression intra-abdominale et sa relation avec le positionnement semi-Fowler. Nos résultats augmentent les connaissances concernant à la fois la position semi-Fowler et PRM. Nos résultats révèlent que le CO2 postopératoire restant est mieux évacué lorsque la position semi-Fowler est accompagnée du PRM par rapport au PRM seul., Nos résultats indiquent également un degré plus faible de pneumopéritoine lors de l’utilisation du positionnement semi-Fowler. Nos résultats révèlent que le CO2 postopératoire restant est mieux évacué lorsque la position semi-Fowler est accompagnée du PRM par rapport au PRM seul. Compte tenu de cela, nous suggérons que la réalisation d’une augmentation des pressions intra-abdominales en utilisant la position semi-Fowler en plus de PRM, ce qui conduit par conséquent à une augmentation de l’efflux vers l’extérieur du CO2 restant, fournit moins d’irritation du nerf phrénique et moins d’étirement diaphragmatique, ce qui entraîne moins de PLSP., La mise en œuvre de cette intervention rapide, simple et sans coût fournira probablement moins de PLSP et diminuera l’administration postopératoire d’analgésiques et d’opioïdes, conduisant à une récupération et à une sortie plus rapides chez les patients subissant une SL.
La présente étude comporte plusieurs limites. L’âge moyen de la population de l’étude était relativement faible parce que nous avons mené l’étude sur des patients subissant des procédures gynécologiques., La mise en œuvre du positionnement semi-Fowler pour différents types de chirurgie et chez les patients présentant des comorbidités fournirait plus d’informations sur l’efficacité de cette intervention. Bien que les analgésiques puissent réduire considérablement la perception de la douleur, malheureusement, la quantité d’analgésiques administrés dans la présente étude n’a pas été enregistrée. Le suivi de la notation de la douleur n’a été maintenu que pendant 24 h; des douleurs à l’épaule persistantes jusqu’à 7 jours ont déjà été rapportées. De plus, la mesure de la pression intra-abdominale n’a pas été effectuée.