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traitement

Les Patients admis à l’hôpital sont traités par une association d’un ß lactame et d’un macrolide, tandis que les patients traités en ambulatoire reçoivent un traitement en un seul agent.8 la raison d’être de la bithérapie chez les patients admis est de couvrir le CAP causé par des organismes atypiques (c.-À-D. M. pneumoniae, C. pneumophila et L. pneumophila) ainsi que par S. pneumoniae. Certaines données rétrospectives (mais pas toutes) montrent que la bithérapie est associée à une mortalité significativement plus faible par rapport à la ß lactame à agent unique (par exemple 2,9% contre 11.,4% pour les patients avec un score CURB-65 de 2, et 11,1% contre 19,8 pour un score de 3+).12 Il est peu probable que l’ampleur de l’effet soit purement liée au traitement d’organismes atypiques, qui au total ne causent que 20 à 25% des cas de PAC. Les Macrolides ont des effets anti-inflammatoires importants, qui ont été exploités pour leur utilisation à long terme dans la bronchectasie et la fibrose kystique, et pourraient être bénéfiques dans le CAP. L’Inflammation est nécessaire pour contrôler le nombre microbien, mais elle provoque une consolidation et, par conséquent, l’hypoxie associée à la PAC., Il contribue également au développement du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et du choc septique, qui ont tous deux une mortalité élevée. Par conséquent, il est possible que la double thérapie avec un macrolide en plus d’un lactame b puisse améliorer la mortalité grâce à la modulation de la réponse inflammatoire; si tel est le cas, le passage à un lactame b à agent unique chez les patients atteints de S. pneumoniae CAP prouvé pourrait ne pas être bénéfique., Les effets néfastes potentiels d’une inflammation excessive pourraient expliquer pourquoi le traitement par statine est associé à de meilleurs résultats dans CAP13 et a stimulé les essais de corticostéroïdes systémiques chez les patients atteints de CAP. Un récent essai randomisé contrôlé a confirmé le bénéfice thérapeutique potentiel des corticostéroïdes systémiques chez les patients atteints de CAP; ceux qui ont reçu de la dexaméthasone (5 mg par voie intraveineuse à quatre reprises) ont eu une baisse plus rapide de la CRP, démontrant ainsi un effet significatif sur la réponse inflammatoire, et un séjour hospitalier plus court (6,5 contre 7.,5 jours) par rapport aux témoins, sans différence dans les autres résultats.14 cependant, d’autres recherches sont nécessaires sur les risques, les avantages potentiels et les agents optimaux avant que le traitement anti-inflammatoire ne devienne une routine pour les patients atteints de CAP.

Il existe plusieurs problèmes avec le traitement antibiotique pour CAP, y compris le meilleur choix d’antibiotique pour les patients allergiques à la pénicilline. Pour les maladies légères ou modérées, le macrolide à agent unique est acceptable, mais n’est probablement pas adéquat pour les maladies graves en raison du risque de sous-traitement de S. pneumoniae et de S. aureus., Pour les patients présentant une allergie à la pénicilline non anaphylactique, une céphalosporine de deuxième ou troisième génération pourrait être utilisée. Cependant, pour les patients présentant une allergie sévère à la pénicilline, tous les antibiotiques connexes doivent être évités, y compris les céphalosporines et les pénèmes, et limiter les alternatives à la vancomycine, à la teicoplanine, au linézolide ou à la moxifloxacine. Un autre problème est le surtraitement. Seulement 5% des isolats de S. pneumoniae au Royaume-Uni sont résistants à la pénicilline et, comme cela est le résultat de modifications apportées aux protéines de liaison à la pénicilline, la plupart des cas ne sont que partiellement résistants.,15 Par conséquent, l’amoxicilline est un traitement adéquat pour la plupart des patients atteints de CAP qui n’est pas causé par des microorganismes atypiques. Seule la faible proportion de patients atteints de CAP résultant de S. aureus ou de bactéries à Gram négatif nécessite des ß lactamines à spectre étendu, telles que le co-amoxiclav ou le céfuroxime, et ces agents doivent être réservés aux patients avec un score CURB-65 de 3+. Le strict respect de ces directives a réduit de 70% l’utilisation de céphalosporines chez les patients atteints de CAP sans affecter les résultats,16 ce qui devrait aider à réduire les infections à Clostridium difficile ainsi que les coûts de traitement.,

un autre domaine de surtraitement potentiel est la durée de l’antibiothérapie, qui est traditionnellement de 7 jours pour les patients admis à l’hôpital, mais qui augmente à 14 jours pour les patients atteints de CAP sévère ou infectés par S. aureus, des organismes atypiques ou des bactéries Gram-négatives. Une durée plus courte du traitement antibiotique pourrait être adéquate pour de nombreux patients atteints de CAP, mais inadéquate pour d’autres, contribuant à un risque accru de complications. Un important essai contrôlé randomisé a utilisé les niveaux du marqueur sérique de L’inflammation PCT pour identifier quand les patients peuvent arrêter les antibiotiques.,17 les médecins ont cherché à arrêter les antibiotiques lorsque le taux de PCT est tombé à < 0,25 µg/l; cela a réduit la durée médiane de l’utilisation des antibiotiques de 12 à cinq jours, sans différence dans les résultats indésirables entre les deux groupes. Ces données suggèrent une approche plus intelligente de la durée de l’antibiothérapie, mais devraient être reproduites, de préférence en utilisant un marqueur inflammatoire plus facilement disponible, tel que la CRP.

Il y a une gamme de possibilités à envisager si un patient avec CAP ne s’améliore pas (Tableau 4)., La complication infectieuse la plus courante directement liée à la CAP est la CPE, survenant chez environ 7% des patients admis à l’hôpital. On pense que l’inflammation pleurale locale associée à la consolidation sous-jacente provoque les petits épanchements parapneumoniques qui sont fréquents chez les patients atteints de CAP. Les épanchements parapneumoniques deviennent un CPE s’il y a des preuves d’infection de l’espace pleural, soit parce que le liquide pleural contient des bactéries détectables, a un pH bas (<7.,2), ou est visiblement trouble à cause de la neutrophilie, ou parce que l’imagerie démontre que des loculations se sont formées entre la plèvre viscérale et pariétale. Les Loculations sont mieux détectées par échographie pleurale, et l’échographie doit également être utilisée pour optimiser le placement des drains pleuraux dont la plupart des patients atteints de CPE ont besoin pour assurer le contrôle de l’infection et minimiser la perte à long terme de la fonction pulmonaire résultant de l’épaississement pleural., Par rapport au CAP non compliqué, les patients atteints d’un CPE ont une hospitalisation plus longue (moyenne de 15 contre 7 jours) et une durée de traitement antibiotique (3-4 semaines), ainsi qu’un taux élevé d’intervention chirurgicale (20-30%) et une mortalité significative (30% si plus de 65 ans).10,11 fait important, l’incidence des CPE augmente dans le monde entier,3 soulignant la nécessité d’une meilleure compréhension de la pathogenèse de l’infection pleurale et de stratégies de prise en charge plus efficaces.