résumé
Nous présentons un cas de pneumatose intestinale (PI) du côlon dans le cadre d’une maladie intestinale inflammatoire qui a été traitée avec une prise en charge médicale plutôt qu’une chirurgie émergente. Bien que la réponse réflexe à l’air extraluminal dans l’abdomen soit une exploration abdominale, la prise en compte du contexte clinique dans lequel la PI est découverte et la compréhension d’un diagnostic différentiel complet des sources de PI sont essentielles pour éviter une chirurgie inutile.
1., Introduction
la pneumatose intestinale (PI), également appelée pneumatose cystoides intestinalis, pneumatose coli et emphysème intestinal, est définie comme la présence de gaz intestinaux extraluminaux confinés dans la paroi intestinale. L’intestin grêle (42%) est le plus souvent impliqué, suivi du côlon (36%), avec une implication des deux dans 22% . PI est une constatation radiologique alarmante qui invite généralement une consultation chirurgicale émergente pour les préoccupations d’ischémie intestinale et de rupture intestinale imminente., Cependant, il existe un large éventail de causes de PI allant de la bénigne à la vie en danger. L’IP peut être causée par une ischémie intestinale, un traumatisme mécanique, une maladie intestinale inflammatoire/auto-immune, des néoplasmes intestinaux, une infection intestinale, une maladie pulmonaire obstructive ou un traitement médicamenteux, y compris une immunosuppression . La différenciation de ces causes est essentielle pour orienter un plan de soins approprié. Les Complications sont présentes chez 3% des patients atteints de PI et comprennent le pneumopéritoine, l’obstruction intestinale, le volvulus, l’intussusception et l’hémorragie ., En raison du risque de ces complications émergentes, les patients suspectés de PI doivent être soigneusement évalués pour une éventuelle intervention chirurgicale. Dans un examen prospectif des patients atteints de PI, la nécrose intestinale nécessitant une intervention chirurgicale a été prédite par 5 Résultats: un abdomen aigu par histoire et physique, une acidose métabolique (, ), une augmentation du lactate, une augmentation de l’amylase sérique et la présence de gaz veineux porte . En cas de PI symptomatique de gravité légère à modérée, le traitement de la maladie sous-jacente par l’administration d’antibiotiques, d’oxygénothérapie et d’un régime alimentaire élémentaire peut suffire à la résolution de PI., Nous décrivons ici un patient âgé avec une PI bénigne dans le cadre d’une maladie inflammatoire de l’intestin.
2. Présentation du cas
Un homme de 60 ans a été admis pour une poussée de la maladie de Crohn, avec pancolite confirmée par coloscopie avec biopsie. Il a été libéré sous prednisone orale, mais a été réadmis une semaine plus tard pour des douleurs abdominales persistantes, de la diarrhée et une fièvre faible (38,1°c). Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen lors de la réadmission a montré un épaississement du côlon transversal, descendant et sigmoïde. Le côlon droit était normal à l’époque., Après avoir commencé des stéroïdes intraveineux à forte dose (hydrocortisone 100 mg toutes les 8 heures) et des antibiotiques intraveineux (céfazoline et métronidazole), le patient a été défervé et ses symptômes se sont améliorés. Deux jours plus tard, une tomodensitométrie répétée pour un nombre élevé de globules blancs (18 000/uL) a révélé une PI étendue du côlon droit (Figure 1(a)). Comme ses symptômes et les résultats de l’examen physique s’amélioraient, le patient a été traité avec un repos intestinal et des antibiotiques intraveineux tandis que les stéroïdes étaient effilés., Après trois jours d’observation rapprochée, une tomodensitométrie répétée a démontré une résolution complète du PI (Figure 1(b)). Les symptômes du patient se sont résolus avec la prise en charge médicale et il a été libéré sous prednisone orale d’entretien.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) scanner de l’abdomen 2 jours avec de fortes doses de stéroïdes par voie intraveineuse montre des PI du côlon droit., Le suivi des gaz intramuraux est visualisé parallèlement à la muqueuse intestinale dans le côlon ascendant et transverse. (B) répétez la tomodensitométrie après 3 jours de repos intestinal et de réduction des stéroïdes et montre la résolution de PI. Aucun signe de gaz intra-muros le long de la muqueuse colique n’est observé.
3. Discussion
dans PI, le gaz extraluminal se localise principalement dans les plans sous-muqueux et sous-séreux du petit ou du gros intestin, mais peut également se localiser dans la muscularis propria ., Bien que la physiopathologie de PI ait été débattue, elle semble être liée à la dégradation de la barrière muqueuse et immunologique des intestins, en particulier dans le cadre d’une augmentation de la pression intraluminale. Chez notre patient, le processus inflammatoire auto-immun de la maladie de Crohn et l’immunosuppression avec un traitement stéroïdien à forte dose ont probablement contribué à l’étiologie de L’IP., Bien que la causalité des corticostéroïdes à forte dose dans L’IP ne soit pas encore établie, les mécanismes postulés suggèrent que l’immunosuppression des défenses antimicrobiennes entraîne une infection intra-muros et une altération de la barrière de la paroi intestinale . La coloscopie antérieure de notre patient avec biopsie peut également contribuer au développement de PI, car une biopsie récente augmente le risque de dissection de gaz dans la sous-muqueuse en compromettant l’intégrité de la muqueuse du côlon ., Sur la base d’une recherche PubMed, seulement 4 rapports de cas dans des revues anglaises de PI associés à la maladie de Crohn ont été présentés au cours des 10 dernières années, avec un traitement de soutien et une résolution non chirurgicale atteints dans au moins 3 des 4 cas .
la plupart des cas de PI sont asymptomatiques, de sorte que le diagnostic de PI peut être une découverte radiographique ou endoscopique fortuite. Les Patients atteints de PI peuvent également ne présenter que des symptômes de la maladie sous-jacente. L’emplacement de PI dans le tractus gastro-intestinal peut dicter les symptômes associés., Les Patients atteints de PI de l’intestin grêle présentent le plus souvent des vomissements (60%), une distension abdominale (59%), une perte de poids (55%) et une gêne abdominale (53%). Les Patients atteints de PI colique présentent le plus souvent des symptômes de diarrhée (56%), d’hématochézie (50%), d’inconfort abdominal (32%) et de distension abdominale (28%) . Alors que plusieurs modalités d’imagerie sont capables de détecter la PI, la tomodensitométrie avec ou sans contraste intraveineux est plus sensible que le film ordinaire, L’IRM ou l’échographie pour diagnostiquer et caractériser l’étendue de la PI ., Les caractéristiques radiologiques de PI sur CT sont le suivi des gaz intra-muros parallèlement à la muqueuse intestinale comme illustré (Figure 1(a)). Un examen de 44 cas de PI pédiatriques a montré que des caractéristiques supplémentaires de CT peuvent distinguer entre Pi émergente et légère; ces résultats de CT incluent l’épaississement de la paroi intestinale, le liquide péritonéal libre, l’étendue de PI et l’échouage des tissus mous des tissus péri-intestinaux ., Bien qu’il ne soit pas observé chez ce patient, le gaz dans les veines Portales et mésentériques est un facteur de mauvais pronostic et est plus fréquemment associé à l’intestin ischémique , en particulier chez les patients pédiatriques dans le cadre d’une entérocolite nécrosante aiguë . Les signes d’ischémie intestinale, de nécrose intestinale et de perforation intestinale entraînant l’air intrapéritonéal indiquent un contexte émergent dans lequel une intervention chirurgicale peut être appropriée. D’autres complications de PI telles que l’obstruction intestinale peuvent indiquer une intervention chirurgicale ou une ponction endoscopique et une sclérothérapie des kystes ., Cependant, comme dans ce cas, les patients PI présentant une stabilité cardiovasculaire et un examen abdominal peu impressionnant peuvent être étroitement observés et traités avec un repos intestinal et des antibiotiques.
4. Conclusion
dans l’ensemble, L’IP est une découverte radiologique rare et qui se produit dans un large éventail de troubles cliniques. Dans le cadre de l’abdomen aigu avec septicémie systémique coexistante, l’intestin nécrotique doit être suspecté et la prise en charge opératoire émergente poursuivie. Cependant, dans le cadre d’un abdomen non aigu et d’un patient stable, des causes bénignes de PI doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel., Comme l’illustre le cas présenté, la découverte radiologique de PI n’est pas toujours une indication pour la chirurgie et peut être traitée avec un traitement médical seul dans de nombreuses circonstances cliniques.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.