PulmCrit (EMCrit) (Français)

Au cours des dernières semaines, il y a eu un débat considérable concernant que l’insuffisance respiratoire précoce de covid soit ou non une SDRA. C’est un gâchis linguistique, mais il a de réelles implications pour le traitement. Donc, il vaut la peine d’essayer de le trier

définition(s) des SDRA

lorsque les cliniciens utilisent le terme « SDRA”, ils font référence à une variété de choses différentes., Par souci de clarté maximale, il peut être possible d’analyser sept entités différentes. Nous allons marcher à travers eux…

(1) de Berlin définition de SDRA

C’est la technique correcte de la définition de SDRA, comme suit:1

En réalité, le Berlin définition est terrifiant large et cliniquement inutile.,2 presque tous les patients intubés atteints d’une maladie pulmonaire parenchymateuse bilatérale aiguë répondront à cette définition. Par exemple, imaginez que vous venez d’intuber un patient intoxiqué par l’alcool qui aspirait un peu. Le patient a des infiltrats bilatéraux légers avec une saturation en oxygène de 90% sur 25% FiO2. Comme une saturation en oxygène de 90% correspond approximativement à un pO2 de ~60 mm, ce patient aura un rapport P/F (rapport PaO2/FiO2) de ~240 – ils auront donc techniquement des SDRA. Cependant, je ne pense pas que la plupart des cliniciens expérimentés croiraient qu’un patient sous 25% d’oxygène a « ARDS., »

Une autre preuve que la définition de Berlin DE LA SDRA est cliniquement dénuée de sens est qu’elle n’a jamais été utilisée comme critère d’inclusion primaire pour un essai clinique. Les trialistes cliniques ont été beaucoup plus réfléchis et sélectifs sur les personnes à inclure dans leurs essais. Si un procès était conçu sur la base de la définition de Berlin, il serait désespérément hétérogène et voué à l’échec.

ainsi, les patients intubés atteints de COVID répondront à la définition berlinoise de L’ARDS. Absolument. Équivoque. Mais qui a zéro significatif des incidences sur la façon dont ils doivent être traités.,

(3) lésion pulmonaire

Les Patients présentant un rapport P/F>150 ont une lésion pulmonaire, mais ce n’est généralement pas une indication pour les traitements ARDS plus agressifs (par exemple prononing). Historiquement, les lésions pulmonaires aiguës étaient définies sur la base d’un rapport P/F de 200-300. Cependant, des études plus récentes suggèrent qu’un seuil de 150 pourrait être plus exploitable. Quel que soit le seuil précis, les patients présentant des ratios P/F plus élevés ne sont pas sévèrement hypoxémiques et ne nécessitent pas de prise en charge plus agressive spécifique au SDRA., Ces patients devraient recevoir une ventilation pulmonaire protectrice et un traitement de leur maladie sous-jacente (mais c’est une bonne prise en charge pour tout patient).

(2) SDRA Possible

La SDRA Possible désigne les patients qui ont été récemment intubés et ont maintenant un rapport P/F inférieur à 150. Certains de ces patients s’amélioreront dans les 12-24 heures avec une optimisation agressive. Le traitement de ces patients devrait se concentrer sur la prise en charge et l’exclusion des éléments confondants (ex. épanchements pleuraux, surcharge volumique, atélectasie)., Ce n’est qu’après avoir retiré ces éléments de la table qu’il deviendra clair ce qui se passe.

(4) PseudoARDS (alias ARDS en amélioration rapide)

Ce sont des patients qui s’améliorent rapidement dans les 12 à 24 heures suivant l’intubation. Les causes les plus courantes de pseudoARDS sont le dérecruitment ou l’insuffisance cardiaque, qui peuvent se résoudre simplement avec l’institution de la ventilation de pression positive (particulièrement si le PEEP ou L’APRV plus élevé est utilisé). Par exemple, Villar et coll., a constaté que parmi 170 patients qui répondaient initialement à la définition de SDRA modérée (P/F < 200), seulement 58% répondaient encore à cette définition après une journée de ventilation sur >10 cm PEEP:3

l’identification des pseudoards est importante, car il est peu probable que ces patients bénéficient d’interventions telles que le prononçage ou la paralysie. L’évolution clinique des pseudoARDS est souvent relativement bénigne.,4

(5) définition PROSEVA de L’ARDS

Patients dont le ratio P/F reste <150 malgré 12-24 heures D’optimisation du ventilateur ont une maladie plus importante. C’était le critère d’entrée clinique pour L’essai PROSEVA sur proning.5 en tant que telle, la définition PROSEVA de SDRA peut être la définition la plus fondée sur des données probantes à utiliser lors de la sélection des candidats pour le proning.,

(6) Dad-ARDS (diffus Alveolar Damage ARDS)

ces patients présentent une histologie montrant des lésions alvéolaires diffuses (DAD) avec des membranes hyalines. C’est la définition pathologique traditionnelle des SDRA qui apparaît largement dans les manuels. Ces patients ont une observance réduite et sont souvent difficiles à sevrer de la ventilation.

(7) SDRA non Papa

La SDRA est un syndrome et non un diagnostic spécifique. En tant que tel, nous nous retrouvons ici avec une poubelle pleine de tous les types de maladies pulmonaires non vasculaires avec toutes sortes de motifs histologiques et radiographiques (par exemple, pneumonie consolidative, vascularite, diverses maladies pulmonaires interstitielles).

définition du recrutement

Le recrutement est généralement le concept selon lequel la pression positive peut être utilisée pour ouvrir des zones du poumon qui se sont effondrées. C’est un concept extrêmement important, mais malheureusement, il est défini de différentes manières.

différents délais peuvent être utilisés:

• recrutement immédiat: Augmentation du PEEP ou exécution d’une manœuvre de recrutement (c.-à-d., utilisation transitoire de pressions pulmonaires très élevées) provoque une amélioration immédiate de l’aération pulmonaire en quelques minutes.
• recrutement Progressif: la Manipulation de la pression du PEEP ou des voies respiratoires entraîne une amélioration sur plusieurs heures.

différents paramètres peuvent être utilisés:

• amélioration de la mécanique pulmonaire (p. ex. conformité calculée en fonction de la pression du plateau, du PEEP et du volume courant). Cela ne peut être effectué que chez un patient passif (par exemple, sous sédation profonde ou paralysé) – ce qui peut limiter son applicabilité à de nombreux patients.
• amélioration de l’oxygénation (par exemple, rapport P/F).,

mon opinion est que toute détermination du recrutement basée sur des améliorations à court terme est erronée (compatible avec l’échec clinique répété des manœuvres de recrutement à court terme).6 les Patients présentant une atélectasie sévère (par exemple, un collapsus lobaire) ne s’amélioreront pas en quelques minutes. Plusieurs heures sont généralement nécessaires pour regonfler progressivement le poumon. De même, les praticiens expérimentés avec APRV observeront que les améliorations de l’oxygénation se produisent souvent sur une période de quelques heures (et non de quelques minutes).,

La définition du recrutement la plus factuelle et la plus exploitable pourrait (encore une fois) être cachée dans L’essai PROSEVA. Les Patients n’ont été sélectionnés pour cet essai que s’ils restaient hypoxémiques malgré 12 à 24 heures d’optimisation de la ventilation mécanique. Cela pourrait être la définition la plus pratique du recrutement: la capacité de la ventilation à pression positive à provoquer des améliorations de l’oxygénation sur plusieurs heures.

Gattinoni et coll. ont signalé que le COVID précoce n’est pas recrutable.,7 Ceci est basé sur les preuves suivantes, qui peuvent être incorrectes:

• (1) les mesures à court terme du recrutement pulmonaire dans une étude ont révélé une faible recrutabilité. Ces chercheurs ont évalué la capacité du poumon à recruter sur une seule respiration – à peine assez de temps pour vraiment voir comment le patient réagirait à des pressions moyennes plus élevées des voies respiratoires.8 cela peut être techniquement exact, mais il ne tient pas compte de la possibilité que le recrutement progressif puisse se produire sur des périodes plus longues.
• (2) Dans un article ultérieur, Gattinoni et coll., a écrit « la quantité de tissu non aéré est très faible, par conséquent la recrutabilité est faible. »9 Cela semble être basé sur la définition de la recrutabilité en termes de volume de tissu pulmonaire aéré, plutôt que sur la fonction pulmonaire. Cependant, si des zones de tissu non aéré fonctionnent comme des shunts physiologiques de droite à gauche, l’ouverture de ces petites zones pulmonaires pourrait avoir un effet substantiel sur l’oxygénation. Ainsi, la recrutabilité ne devrait pas être évaluée à partir d’un seul scanner statique.,10

En utilisant une définition PROSEVA de la recrutabilité (amélioration progressive de l’oxygénation avec augmentation de la pression des voies respiratoires), je pense que le COVID précoce est en fait recrutable:

• La pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) via l’interface du casque a généralement été considérée comme réussie pour COVID. La façon dont le CPAP fonctionne est en grande partie via le recrutement pulmonaire. Si le COVID précoce n’était vraiment pas recrutable, le CPAP échouerait cliniquement.,
• mon expérience (bien que limitée) avec les patients intubés COVID est que lorsqu’ils sont placés sur APRV précoce, ils recrutent très facilement avec des gouttes dans FiO2 dans les 6-12 heures. Pour l’anecdote, j’ai entendu parler de bonnes réponses à APRV. Si les premiers COVID n’étaient pas recrutables, alors APRV ne fonctionnerait pas très bien (car APRV est, fondamentalement, une manœuvre de recrutement prolongée).

alors, d’où COVID dans ce processus?,

Il a immédiatement été évident pour tous ceux qui prennent en charge ces patients que le COVID précoce ne provoque pas de problèmes de papa (car ces patients ont une observance assez préservée). Cela a causé de la confusion, car il y a souvent une tendance à confondre tous les ARD avec les Dad-ARD.

Le COVID précoce semble être pseudo-ARDS:

• l’application précoce de niveaux élevés de pression moyenne des voies respiratoires réussit souvent à augmenter le rapport P/F au-dessus 150.,
• la compliance pulmonaire est normale (argumenter contre, par exemple, les Dad-ARDS).
• Il semble y avoir une composante importante de l’atélectasie. Cela peut entraîner une détérioration rapide (due à une atélectasie progressive), mais peut également permettre une récupération rapide (lorsque la pression positive est utilisée pour recruter des alvéoles effondrées). L’atélectasie est souvent une composante de la physiologie des pseudoARDS.

Au fil du temps sur un ventilateur, les lésions pulmonaires induites par le ventilateur peuvent entraîner des lésions alvéolaires diffuses (DAD)., Ainsi, quelques jours ou semaines après l’évolution de leur maladie, les patients peuvent passer à un phénotype de DAD-ARDS (avec une mauvaise observance et des résultats plus « typiques” de ARDS).

implications pratiques pour la ventilation du patient COVID

OK, assez de lutte avec les définitions, qu’est-ce que cela implique réellement pour la prise en charge clinique de ces patients?

les patients atteints de COVID peuvent être traités avec une approche standard basée sur PROSEVA (comme le pourraient tous les patients atteints d’une SDRA possible)

la prise en charge initiale des patients peut se dérouler de la même manière que celle de tout patient atteint d’une SDRA possible, comme indiqué ci-dessous., Ma préférence est souvent d’utiliser tôt APRV pour déterminer définitivement la quantité de tissu pulmonaire recrutable. Cependant, une ventilation à faible volume courant avec une quantité généreuse de PEEP permettra d’obtenir la même chose (même la table Peep ARDSnet standard peut fournir un PEEP suffisant pour la plupart des patients COVID).

Il semble que la plupart des premiers COVID patients répondent à une première optimisation avec une augmentation de la P/F ratio >150., De tels patients peuvent être maintenus sous ventilation avec une quantité suffisante de pression moyenne des voies respiratoires pour maintenir le recrutement. Une fois que la maladie a commencé à se résorber (par exemple avec la chute de marqueurs inflammatoires, après quelques jours), un sevrage plus agressif du ventilateur peut survenir.

faible PEEP& les stratégies à haute FiO2 devraient probablement être évitées

Le concept de maintenir les valeurs de PEEP aussi basses que possible est devenu populaire, tout en utilisant une haute FiO2 pour maintenir une oxygénation adéquate. Cependant, il y a peu de preuves ou de support théorique pour ce concept., Gattinoni a basé cette recommandation sur le concept selon lequel COVID lung n’est pas recrutable, mais cela semble être erroné. Le poumon COVID précoce peut être recruté, si l’on est patient et prêt à attendre 6-12 heures.

L’utilisation de très faibles niveaux de PEEP est généralement pas pris en charge par le SDRA la littérature. Il y a un débat animé entre peep standard et peep élevé. De même, il existe un débat entre la ventilation conventionnelle et L’APRV (un ECR favorisant L’APRV).,11 Toutes ces approches semblent raisonnables, sans preuve définitive de la supériorité d’une technique unique. En revanche, il y a peu de preuves à l’appui d’une stratégie minimale-PEEP/maximale-FiO2.

minimiser le PEEP et utiliser un FiO2 élevé pourrait être dangereux:

• utiliser un peep faible laisserait de nombreuses parties du poumon partiellement atélectatiques. Cela pourrait conduire à un atélectotraumatisme car les alvéoles s’ouvrent et se ferment à plusieurs reprises au cours de chaque cycle respiratoire.
• Une teneur élevée en FiO2 peut entraîner une toxicité pour l’oxygène., Le seuil précis lorsque cela se produit n’est pas clair, mais un excès de FiO2 pendant de longues périodes de temps pourrait causer des dommages.

• Comme pour le terme « sepsis”, différents cliniciens utilisent le terme « SDRA” pour désigner des choses différentes. C’est une source de confusion et de consternation permanente.
• La définition berlinoise des SDRA est désespérément large et cliniquement presque inutile. Le fait qu’un patient réponde ou non à cette définition n’a aucune incidence directe sur sa prise en charge clinique.,
• sur la base de l’approche adoptée par L’essai PROSEVA, sept sous-groupes de SDRA sont décrits (figure ci-dessous). La plupart des patients atteints de COVID précoce semblent tomber dans la catégorie des PseudoARDS. Au fil du temps, une lésion pulmonaire induite par le ventilateur peut provoquer une transition vers le phénotype Dad-ARDS.
• les cliniciens définissent la recrutabilité de différentes manières. Gattinoni et coll. ont popularisé le concept selon lequel la COVID précoce n’est pas recrutable, mais cela s’applique au recrutement à court terme. Lorsqu’ils sont exposés à des pressions moyennes élevées des voies respiratoires sur une période de quelques heures, les patients atteints de COVID semblent être recrutables.,
• Actuellement, il peut être plus sûr de ventiler les patients atteints de COVID en utilisant des stratégies traditionnelles utilisées avec ARDS (par exemple, ventilation à faible volume courant avec PEEP standard ou élevé, ou APRV; qui ont tous démontré leur succès dans les ECR). L’utilisation de PEEP exceptionnellement faible n’a pas été validée et peut augmenter les risques d’atélectotraumatisme.

relative

• SDRA vs, pseudoARDS – l’Échec de l’Berlin définition (PulmCrit, 2018)

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Josh est le créateur de PulmCrit.org. Il est professeur agrégé de Pulmonaire et Critique de Soins de Médecine à l’Université du Vermont.,

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