le cas
un patient a été référé à l’urologie après avoir eu plusieurs épisodes d’hématurie grossière. L’urologue a pensé que le patient pourrait avoir une masse rénale et l’a envoyé à la radiologie pour un scanner. Le patient a déclaré qu’il n’était pas allergique au colorant aux rayons X. Par conséquent, le radiologue résident a dit au technologue de procéder à l’administration du produit de contraste pour améliorer le contraste. Peu de temps après l’injection, le patient a subi un choc anaphylactique sur la table de tomodensitométrie., Heureusement, le patient a été rapidement réanimé et n’a subi aucun dommage permanent. Sur demanderait plus tard, le patient a déclaré qu’il était « très allergique aux crustacés. Après une enquête plus approfondie, y compris un examen exhaustif de toutes les allergies du patient, il a déclaré qu’il était extrêmement allergique à l’iode sous toutes ses formes.,
le commentaire
réactions allergiques aux produits de contraste radiographiques
bien que le remplacement quasi universel des produits de contraste radiographiques ioniques classiques à haute osmolalité par des produits non ioniques à faible osmolalité (pour usage intravasculaire) ait entraîné une diminution marquée (de quatre à cinq fois) de l’incidence des réactions de contraste, de telles réactions seront encore rencontrées par presque tous les radiologistes. Environ 3% des patients subiront un type de réaction à ces agents plus sûrs (mais plus coûteux).,(1) heureusement, la grande majorité des effets indésirables sont bénins, auto-limités et ne nécessitent aucun traitement. Par exemple, les réactions sévères, définies comme des réactions nécessitant un traitement, y compris la dyspnée, l’hypotension, la perte de conscience ou même un arrêt cardiaque, sont rencontrées beaucoup moins fréquemment. De telles réactions ont été observées chez seulement 0,04%, soit un patient sur 2500, dans une grande étude.(1) Les réactions de contraste mortelles sont extrêmement rares., Cela est dû au moins en partie au fait que si une réaction sévère est traitée de manière agressive et appropriée, la plupart des patients se rétabliront et le feront presque toujours sans séquelles indésirables à long terme.
Patients à haut risque il est essentiel d’interroger les patients sur les facteurs de risque potentiels avant l’injection intravasculaire de produit de contraste radiographique iodé, afin que les patients à haut risque puissent être identifiés de manière prospective., Les trois groupes à risque les plus fréquemment rencontrés comprennent les patients qui ont déjà eu une réaction indésirable à une injection intravasculaire de produit de contraste iodé, les patients asthmatiques et les patients allergiques.(1) des études plus anciennes ont également montré que les patients atteints d’arythmies cardiaques (2), de myasthénie grave de type central (3), de phéochromocytomes (4), d’anémie falciforme (5) et d’hyperthyroïdie (6) risquent d’avoir des exacerbations aiguës de ces maladies après injection de contraste ionique., Malheureusement, les risques d’injection de produit de contraste non ionique chez ces patients ne sont pas bien étudiés; cependant, les risques, s’il y en a, sont probablement beaucoup plus faibles.(5,7)
lorsqu’ils interrogent les patients avant l’injection de produit de contraste, de nombreux fournisseurs de soins de santé, y compris les radiologues, les technologues, les infirmières et les médecins, continuent de poser des questions aux patients sur les allergies aux fruits de mer ou à l ‘ « iode ». Une préoccupation spécifique concernant les allergies à l’iode ou aux fruits de mer est probablement injustifiée., L’atome d’iode, présent dans chaque être humain (puisque la glande thyroïde a besoin d’iode pour fonctionner), est trop petit pour provoquer une réponse antigène-anticorps; ainsi, les patients ne peuvent pas être allergiques à l’iode par lui-même. De plus, la plupart des réactions indésirables aux produits de contraste iodés ne représentent pas de véritables réactions allergiques, comme l’a démontré la découverte que les anticorps anti-produits de contraste ne sont pas systématiquement trouvés chez les patients présentant des réactions allergiques indésirables.(8) le mécanisme exact des réactions de contraste de type allergique n’est pas connu., Étant donné que de telles réactions ne sont pas vraiment allergiques, la plupart des chercheurs les qualifient de réactions anaphylactoïdes plutôt que de réactions anaphylactiques.
la littérature ne soutient pas la croyance répandue selon laquelle les patients souffrant d’allergies aux fruits de mer sont particulièrement à risque d’avoir une réaction indésirable au produit de contraste iodé.(9) par exemple, dans une étude, les patients souffrant d’allergies aux mollusques et aux fruits de mer n’étaient pas plus susceptibles de réagir à une injection intravasculaire de produit de contraste ionique que les patients souffrant d’allergies aux œufs, au lait ou au chocolat.,(10) par conséquent, il est recommandé que les patients ne soient pas interrogés spécifiquement sur les allergies aux crustacés ou à l’iode. Au lieu de cela, les patients devraient être interrogés sur les allergies. Les Patients souffrant d’allergies multiples ou sévères à toute substance, ainsi que ceux ayant des antécédents d’asthme sévère ou mal contrôlé (en particulier si l’asthme est actuellement actif), doivent être traités avec la même prudence.,(9)
prétraitement l’injection de produit de contraste iodé doit être évitée, dans la mesure du possible, chez tout patient ayant déjà eu une réaction anaphylactoïde modérée ou sévère à un produit de contraste iodé. Si l’injection de produit de contraste doit être effectuée (parce que l’imagerie avec du produit de contraste est nécessaire et qu’aucune autre étude d’imagerie ne fournira les informations souhaitées), une prémédication corticostéroïde doit être fournie, si possible., Il est également suggéré que la prémédication de stéroïdes soit donnée aux patients qui ont eu des réactions de contraste allergiques légères antérieures, telles que l’urticaire, bien qu’il n’y ait pas d’uniformité d’opinion sur cette question. La prémédication aux stéroïdes doit également être fortement envisagée chez les patients souffrant d’allergies multiples ou graves à d’autres agents et chez les patients souffrant d’asthme symptomatique ou mal contrôlé. Deux schémas de prétraitement ont été largement étudiés., La première utilise deux doses orales de 32 mg de méthylprednisolone administrées 12 heures et 2 heures avant l’injection de produit de contraste (11), tandis que la seconde nécessite l’administration de 50 mg de prednisone 13 heures, 7 heures et 1 heure avant l’injection de produit de contraste.(12) ce dernier régime comprend également habituellement une dose orale pré-procédurale de 1 heure de 50 mg de diphenhydramine.
Il y a deux questions importantes concernant la prémédication., Premièrement, on sait que la prémédication n’est efficace que si la première dose de corticostéroïdes est administrée au moins 12 heures avant l’injection intravasculaire de produit de contraste.(11) Bien que la durée minimale d’un régime stéroïde efficace n’ait pas été déterminée, une dose orale unique de stéroïdes 2 heures avant l’injection ne présente aucun avantage.(11) Deuxièmement, la prémédication aux corticostéroïdes réduit le nombre d’effets indésirables, mais ne les empêche pas complètement de se produire., Par exemple, dans une étude, les effets indésirables totaux aux produits de contraste ioniques chez les patients à haut risque et à faible risque ont diminué d’environ 9% à 6% avec un stéroïde « prep » de 12 heures. »(11) les effets indésirables nécessitant un traitement ont diminué de 2,0% à 2,2% à 1,2%. Dans une autre étude, qui ne comprenait que des patients à haut risque, la prémédication a eu un effet plus prononcé, réduisant le nombre de réactions au produit de contraste ionique de deux tiers (de 9% à 3%).,(12) dans une étude plus récente portant sur des patients à haut risque et à faible risque, des traitements stéroïdiens de 6 à 24 heures ont réduit le nombre total de réactions au produit de contraste non ionique d’une quantité similaire (de 4,9% à 1,7%).(13)
Traitement des réactions de contraste aigu le traitement des réactions allergiques aiguës au produit de contraste est discuté plus en détail ailleurs (14), mais est résumé dans le tableau.,
identification et communication avec les Patients à risque élevé il est extrêmement important que les services de radiologie disposent d’un système permettant d’identifier tous les patients présentant un risque accru de développer une réaction indésirable à un produit de contraste radiographique. Au moins, la personne qui injecte le produit de contraste doit demander spécifiquement aux patients s’ils ont déjà eu du produit de contraste et, dans l’affirmative, dans quelle mesure ils ont toléré l’injection. Ils doivent également se renseigner sur toute « allergie » (y compris aux produits de contraste) et sur la nature de ces allergies., Car certains patients ne seront pas en mesure de distinguer un non-allergique réaction allergique l’un, l’intervieweur doit essayer de faire une telle distinction. Demander aux patients qui doivent recevoir du produit de contraste de remplir un bref questionnaire ajoute une autre couche de sécurité.
Si un patient réagit à un produit de contraste iodé, le radiologue doit par la suite informer le patient de la nature de la réaction et des précautions à prendre à l’avenir. Le médecin doit également inclure une description de la réaction dans le rapport officiel., Enfin, le patient doit être « signalé » comme étant à haut risque, de sorte que s’il retourne au service de radiologie, le risque du patient peut être facilement reconnu. Une « alerte » de contraste doit être programmée dans le système d’information de radiologie, ou le nom du patient doit être inscrit sur une liste appropriée dans le service de radiologie. Plus le processus est formalisé, moins il est probable que le patient reçoive une injection de contraste à l’avenir sans aucune prise de conscience préalable des risques accrus d’une telle injection.,
dans le cas présenté ici, il aurait été très utile de savoir que le patient était « très allergique » aux mollusques et à « l’iode sous toutes ses formes » avant l’administration du produit de contraste. Cependant, comme cela a été décrit, le terme « allergie à l’iode » n’est pas exacte. Ce patient a probablement plusieurs allergies graves. Lors de l’obtention d’une telle histoire, L’examen CT aurait dû être différé et prémédication avec des corticostéroïdes institué avant l’imagerie.,
points à retenir
- chaque patient doit être interrogé sur les réactions de contraste antérieures, l’asthme, les allergies et d’autres maladies / problèmes médicaux sous-jacents. Des questions spécifiques concernant les fruits de mer/crustacés ou les allergies à l’iode ne sont pas nécessaires et peuvent prêter à confusion.
- l’injection de produit de contraste doit être évitée, si possible, chez tout patient ayant déjà eu une réaction allergique modérée ou sévère au produit de contraste. Si une réinjection est nécessaire, une prémédication de stéroïdes doit être prévue pour ces patients, si possible.,
- la prémédication aux stéroïdes doit être envisagée même chez les patients ayant déjà eu des réactions allergiques légères.
- la prémédication aux stéroïdes doit également être envisagée chez les patients présentant des allergies réelles multiples ou graves à d’autres substances ou un asthme sévère, mal contrôlé ou actuellement symptomatique.
- chaque Radiologue doit connaître les moyens appropriés de traiter les différentes réactions de contraste aigu rencontrées.
- après qu’une réaction se soit produite, le radiologue doit informer le patient de la nature de la réaction et des précautions nécessaires à l’avenir., La réaction doit être documentée dans le rapport de radiologie. Enfin, le patient doit être « signalé » comme étant à haut risque, de sorte que s’il retourne au service de radiologie, ce risque peut être facilement reconnu.
Richard Cohan, MD Professeur, Département de radiologie école de Médecine de L’Université du Michigan
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima t, Seez P, Matsuura K. réactions indésirables aux produits de contraste ioniques et non ioniques. Un rapport du Comité japonais Sur la sécurité des produits de contraste. Radiologie. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. crise myasthénique après administration intraveineuse d’agent de contraste iodé. Neurologie. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Thyrotoxicose accélérée induite par les produits de contraste iodés dans le carcinome thyroïdien différencié métastatique. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Phéochromocytome: effet du produit de contraste non ionique dans la tomodensitométrie sur les niveaux circulants de catécholamines. Radiologie. 1997;202:227-31.
8. Almen T. l’étiologie des réactions du produit de contraste. Investir Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, PANICEK DM. Allergie à l’iode: une huître sans perle? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Effets indésirables des produits de contraste administrés par voie intravasculaire. Une étude approfondie basée sur une enquête prospective. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et coll. Prétraitement avec des corticostéroïdes pour atténuer les réactions au produit de contraste intraveineux. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Deux schémas de prétraitement pour les patients à haut risque recevant des produits de contraste radiographiques. J Allergie Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Prétraitement avec des corticostéroïdes pour prévenir les effets indésirables des produits de contraste non ioniques. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Traitement des effets indésirables aux produits de contraste radiographiques chez l’adulte. Radiol Clin Nord Am. 1996;34:1055-76.
Table
la Table., Principes dans le traitement des réactions de contraste aigu
étant donné que les réactions anaphylactoïdes et anaphylactiques ont des manifestations similaires, traitez-les de manière identique.
Les Patients atteints d’urticaire seuls peuvent être observés ou traités avec un antihistaminique (tel que la diphenhydramine, 25-50 mg, PO, IM ou IV).
Les Patients présentant des réactions plus sévères doivent être observés de près, avoir des signes vitaux vérifiés fréquemment et recevoir de l’oxygène à haut débit (idéalement avec une surveillance oxymétrique).
Les patients présentant un bronchospasme isolé peuvent être traités avec un inhalateur bêta-agoniste (tel que l’albutérol).,
En l’absence de réponse aux inhalateurs répétés ou en cas d’œdème laryngé symptomatique, envisager un traitement par épinéphrine (dose initiale de 0,1 à 0,3 mg, la dose totale étant adaptée aux symptômes). L’injection intraveineuse lente (de 1 à 3 ml d’une concentration de 1:10 000) est préférée à l’injection sous-cutanée (sous forme de 0,1 à 0,3 ml d’une concentration de 1:1 000). Il est essentiel de vérifier et de revérifier les doses et les concentrations, car les surdoses d’épinéphrine peuvent être fatales.,
le patient inhabituel présentant un œdème pulmonaire (qui peut être cardiogénique ou non cardiogénique) doit s’asseoir, recevoir des diurétiques (à partir de 40 mg de furosémide) et être transféré dans un service d’urgence (ou, pour les patients hospitalisés, dans une unité surveillée), car la réaction peut être progressive et fatale.
le patient souffrant d’hypotension doit avoir ses jambes surélevées et recevoir une réanimation fluide rapide avec des solutions cristalloïdes IV. Si le patient est tachycardique et reste hypotenseur après l’administration de liquide, des presseurs peuvent être ajoutés., Si le patient est sévèrement bradycardique et hypotenseur, suspectez une réaction vasovagale. Si nécessaire, l’atropine peut être utilisée (dose de 0,5 à 1,0 mg) pour augmenter la fréquence cardiaque ainsi que la contractilité cardiaque.
l’arrêt cardiorespiratoire doit être traité avec un soutien cardiaque de base et avancé, y compris la défibrillation, le cas échéant.