Re-faire des Parathyroïdes Chirurgie

qu’est-Ce que Re-faire des Parathyroïdes Chirurgie?

la chirurgie parathyroïdienne re-do, également connue sous le nom de chirurgie parathyroïdienne réparatrice ou réopérative, est l’un des aspects les plus difficiles de la gestion de la maladie parathyroïdienne., Il est défini comme une opération ultérieure pour traiter la maladie parathyroïdienne, le plus souvent l’hyperparathyroïdie primaire, généralement après que la première opération n’a pas réussi à guérir ou que la maladie revient après un certain temps.

emplacements communs des adénomes parathyroïdes manqués.

Nous voyons également souvent des patients qui ont eu deux échecs d’opérations antérieures, et le plus grand nombre d’Échecs d’opérations antérieures que nous ayons vus chez un patient a été de sept.,

la plupart des patients ayant des antécédents de chirurgie parathyroïdienne ratée peuvent être guéris avec une opération parathyroïdienne re-do. Cependant, nous devons qualifier cette déclaration en ajoutant que les risques de la chirurgie parathyroïdienne sont plus élevés que ceux de la chirurgie initiale, et que la chirurgie parathyroïdienne ne doit être pratiquée que dans des centres experts (il n’y a qu’une poignée de centres qualifiés dans le pays). En effet, la plupart des chirurgiens pratiquant en dehors des centres de chirurgie parathyroïdienne experts sont (sagement) réticents à effectuer une chirurgie parathyroïdienne compte tenu de ses défis importants.,

à quelle fréquence la chirurgie parathyroïdienne est-elle nécessaire?

Malheureusement, assez souvent. En fonction de l’expérience du chirurgien, la chirurgie parathyroïdienne initiale échoue chez 1 à 30% des patients (voir succès de la chirurgie parathyroïdienne). En conséquence, nous évaluons plusieurs patients nécessitant une chirurgie parathyroïdienne à nouveau chaque semaine et consacrons une journée complète par semaine à opérer des patients nécessitant des opérations du cou de différents types. Ce travail est laborieux et semé d’embûches., Pour énoncer l’évidence, il est hautement préférable que les patients évitent la nécessité de refaire une chirurgie parathyroïdienne en faisant les choses correctement la première fois. Nous reviendrons sur ce thème important plus tard.

grâce à nos recherches, nous avons appris que seule une petite fraction (environ 10%) des patients ayant échoué à une chirurgie parathyroïdienne initiale subissait une nouvelle chirurgie. Pour des raisons que nous ne comprenons pas complètement, la majorité des patients qui ne sont pas guéris pendant la chirurgie initiale subissent les effets néfastes de l’hyperparathyroïdie primaire pour le reste de leur vie., Les problèmes de santé associés à l’hyperparathyroïdie primaire comprennent les calculs rénaux, l’ostéoporose, les douleurs abdominales, les douleurs musculo-squelettiques et la fatigue (voir avantages de la chirurgie parathyroïdienne). Lorsque la chirurgie endocrinienne de L’UCLA a été créée en 2006, nous avons rapidement découvert que de nombreuses pratiques endocrinologiques locales étaient surchargées de dizaines de patients qui avaient échoué la chirurgie parathyroïdienne. Cela nous a motivés à développer une expertise spécifique et des ressources dédiées pour ce groupe difficile de patients., Au fil du temps, UCLA est devenu un centre médical de destination pour les patients qui ont besoin d’une chirurgie du cou re-do; nos patients viennent de toute la région métropolitaine de Californie du Sud, à travers le pays et d’outre-mer (voir Programme de chirurgie à Distance).

pourquoi la chirurgie parathyroïdienne initiale échoue-t-elle parfois?

Causes de l’hyperparathyroïdie persistante (échec de la chirurgie initiale).
Les raisons de l’échec de la chirurgie parathyroïdienne sont complexes, mais la principale cause est l’inexpérience du chirurgien., Nos recherches ont montré que, pour obtenir de bons résultats, un chirurgien devrait effectuer au moins une opération parathyroïdienne par mois. Afin d’obtenir des résultats supérieurs, un chirurgien doit effectuer au moins une opération parathyroïdienne par semaine (voir succès de la chirurgie parathyroïdienne). À L’UCLA, nous effectuons généralement 8 opérations parathyroïdes par jour. L’explication la plus courante de l’échec de la chirurgie parathyroïdienne initiale est l’adénome manqué, c’est-à-dire que le chirurgien n’a pas pu localiser la seule glande parathyroïdienne anormale responsable du taux élevé de calcium dans le sang du patient., Moins souvent, l’échec de la chirurgie peut survenir lorsque le chirurgien ne retire qu’une glande chez un patient qui a plusieurs glandes parathyroïdes anormales (adénome double manqué ou hyperplasie manquée).

pourquoi l’hyperparathyroïdie primaire revient-elle parfois après que la chirurgie initiale semble réussie?

Causes de l’hyperparathyroïdie récurrente.
l’hyperparathyroïdie récurrente est définie par la réapparition de taux élevés de calcium dans le sang plus de 6 mois après une chirurgie initiale réussie pour l’hyperparathyroïdie primaire., Les causes potentielles de l’hyperparathyroïdie récurrente sont:

1. deuxième adénome parathyroïdien Dormant (endormi), également connu sous le nom d’adénome subordonné. Ces patients ont deux glandes parathyroïdes anormales présentes au moment de leur première opération. Cependant, l’un d’eux, l’adénome dominant, est plus actif que l’autre. L’adénome dominant libère plus d’hormone parathyroïdienne (PTH) et pousse le calcium sanguin à un niveau élevé, ce qui fait que l’adénome subordonné reste silencieux., Lorsque l’adénome dominant est retiré lors de la chirurgie initiale, l’adénome subordonné se « réveille » et commence à surproduire la PTH, entraînant une hyperparathyroïdie récurrente. La solution à ce problème est d’enlever le deuxième adénome.
2. hyperplasie parathyroïdienne manquée. C’est quand un seul adénome est enlevé chez un patient qui a en fait 4 glandes parathyroïdes anormales. La meilleure opération pour les patients atteints d’hyperplasie parathyroïdienne est une parathyroïdectomie sous-totale (ablation de trois glandes et demie)., La solution au problème de l’hyperplasie parathyroïdienne manquée est complexe: la ré-opération doit permettre l’élimination de 2 glandes parathyroïdes et demie. L’ensemble de la littérature médicale ne contient qu’un petit nombre de cas documentés où cela a été réalisé. Découvrez comment la chirurgie endocrinienne de L’UCLA a abordé le problème de l’hyperplasie parathyroïdienne manquée >
3. ablation incomplète d’un seul adénome parathyroïdien. Dans ces cas, le premier chirurgien a coupé à travers la glande parathyroïdienne anormale., La portion restante augmente ensuite jusqu’à ce que les niveaux de PTH et de calcium du patient augmentent à nouveau, entraînant une hyperparathyroïdie récurrente. La solution consiste à revenir en arrière et à enlever le tissu parathyroïdien anormal, proprement et entièrement.
4. Parathyromatose. La parathyromatose survient lorsque le chirurgien initial ouvre la capsule d’un adénome parathyroïdien, provoquant le déversement de cellules parathyroïdes anormales et l’ensemencement des tissus mous voisins du cou. C’est l’un des pires problèmes que nous rencontrons lors de la chirurgie parathyroïdienne réopératoire., Souvent, le tissu parathyroïdien est ensemencé sur une large zone du cou, ce qui rend la parathyromatose potentiellement incurable. Pendant la réopération, il est souvent nécessaire d’enlever les muscles, les graisses, les tissus conjonctifs et les tissus thyroïdiens voisins afin d’obtenir une large excision. Même cela peut ne pas apporter un remède durable, car quelques petites graines laissées derrière peuvent éventuellement repousser.
5. carcinome Parathyroïdien. Le cancer parathyroïdien est extrêmement rare, affectant moins de 1 patient Sur 1000 souffrant d’hyperparathyroïdie primaire. C’est évidemment un problème très grave qui peut mettre la vie en danger., Parfois, il est difficile de faire la différence entre le carcinome parathyroïdien et la parathyromatose – cette question devrait être soigneusement analysée par un pathologiste expert et un chirurgien endocrinien dans les cas où le diagnostic exact est incertain.

Quand faut-il envisager de refaire une chirurgie parathyroïdienne?

Le Meilleur candidat pour re-do chirurgie parathyroïdienne est un patient qui (A) a une hyperparathyroïdie primaire sévère ou symptomatique, et (B) a une cible claire sur l’imagerie. Cela arrive à la question clé lors de la planification d’une opération: Quel est l’équilibre entre les risques et les avantages?, Les Patients atteints d’hyperparathyroïdie sévère (taux de calcium dans le sang >11,5 mg/dL) et ceux présentant des symptômes tels que des calculs rénaux, une perte de la fonction rénale et l’ostéoporose ont une forte motivation à poursuivre une intervention chirurgicale supplémentaire. En d’autres termes, ils ont beaucoup à gagner à être guéri. Nous réopérerons fréquemment des patients atteints d’une maladie moins grave, mais cela nécessite une discussion attentive entre le patient, le chirurgien et souvent l’endocrinologue du patient.

lorsque vous envisagez de refaire une chirurgie parathyroïdienne, une cible claire (ou des cibles) sur l’imagerie est essentielle.

Pourquoi?, Au cours de la chirurgie parathyroïdienne initiale (première fois), le chirurgien est capable de se déplacer librement dans le cou – des tissus sains et auparavant intacts sont disposés dans des plans qui se séparent facilement pendant la chirurgie et montrent clairement l’anatomie sous-jacente. Pendant la réopération, le tissu cicatriciel de la chirurgie initiale est présent (à des degrés divers) et rend la dissection difficile. Le chirurgien est beaucoup moins libre de se déplacer autour du cou; par conséquent, la meilleure opération est une opération abrégée qui se concentre sur une seule cible connue ou, dans le cas rare d’hyperplasie manquée, plusieurs cibles.,

image axiale 4D-CT montrant un adénome parathyroïdien dans la partie supérieure de la poitrine, derrière le sternum (sternum).

Quels sont les risques de re-faire la chirurgie parathyroïdienne et à quelle fréquence est-elle réussie?

refaire la chirurgie parathyroïdienne est risquée. Ne laissez personne vous dire le contraire. Les risques sont deux à cinq fois plus élevés que pour la chirurgie initiale. Ces risques comprennent l’enrouement permanent et l’échec de la chirurgie. Dans les mains expérimentées, le risque d’enrouement permanent (lésion récurrente du nerf laryngé) lors de la chirurgie parathyroïdienne initiale devrait être inférieur à 1 sur 200., Dans la chirurgie re-do parathyroïdienne, le risque est de 1-3%. En outre, la deuxième opération peut ne pas réussir. Le taux de réussite de la chirurgie parathyroïdienne initiale par un chirurgien expert est d’environ 98%. Le taux de réussite de la chirurgie parathyroïdienne re-do par un chirurgien expert est de 80-95%.

comment les résultats d’imagerie (scans) influencent-ils l’admissibilité à la chirurgie re-do parathyroïdienne? L’importance de la parathyroïde 4-D CT.
dans une mesure significative, re-do chirurgie parathyroïdienne est entraîné par la présence d’une cible anatomique claire., Depuis 2012, UCLA chirurgie endocrinienne a utilisé parathyroïde 4-D CT dans la planification de toutes les réopérations pour l’hyperparathyroïdie primaire. . 4D-CT fournit les détails anatomiques les plus élevés possibles et offre la plus grande probabilité de réaliser une deuxième opération sûre et réussie.

image coronale 4D-CT d’un adénome parathyroïdien dans la gaine carotide gauche. CA, artère carotide.,

pour nous, la technologie 4D-CT a été un « changeur de jeu », permettant à> 95% des patients ayant échoué des opérations initiales de devenir admissibles à la réopération, ce qui nous aide grandement à conseiller les patients sur la stratégie chirurgicale et nous permet de terminer les réopérations dans un De nombreux patients sont naturellement déçus et méfiants après l’échec de leur première opération parathyroïdienne., 4D-CT nous permet de nous asseoir avec le patient et de parcourir une série d’images haute résolution afin que le patient et sa famille puissent comprendre clairement le plan chirurgical.

Qu’est-ce qui entre dans la planification de la chirurgie parathyroïdienne?

re-do chirurgie parathyroïdienne doit être soigneusement planifiée. Il ne faut jamais se précipiter dans ce type d’opération, compte tenu de ses risques. Nous rencontrons souvent des patients qui ont été précipités dans une deuxième opération ailleurs (parfois seulement un jour ou deux après la chirurgie initiale), et ces réopérations échouent presque universellement., La planification de la chirurgie parathyroïdienne consiste en une combinaison de travail de détective (analyse de ce qui a été fait auparavant) et d’évaluation de l’état actuel du patient au moyen de tests de laboratoire (sang et parfois urine) et d’imagerie. Nous demandons régulièrement tous les rapports d’opération antérieurs, les rapports de laboratoire, les rapports de pathologie et les rapports d’imagerie. En outre, nous demanderons que tous les échantillons de tissus (diapositives de pathologie) soient envoyés à L’UCLA pour une nouvelle analyse. Le but ici est de remettre en question toutes les informations associées à la première opération (échouée)., Quelque chose s’est clairement mal passé lors de la chirurgie initiale, et c’est notre chance de comprendre ce que c’était. Cette étape du processus prend du temps, souvent plusieurs semaines pendant que nous travaillons dans les coulisses pour examiner tous les dossiers et analyser au microscope tous les tissus qui ont été précédemment enlevés. Ensuite, les tests de laboratoire nous donnent des informations sur la gravité actuelle de l’hyperparathyroïdie du patient. La dernière pièce est l’imagerie: la 4D-CT est la pierre angulaire comme vous le savez déjà, et parfois d’autres images sont nécessaires.,

où la chirurgie parathyroïdienne doit-elle être pratiquée et qui doit l’effectuer?

la chirurgie parathyroïdienne ne doit être tentée que par des centres à volume élevé spécialisés dans la chirurgie parathyroïdienne. Seul un petit nombre de centres qualifiés existent.