Frank Wheeler, OMS-IV
LECOM-Bradenton
Introduction
un homme d’âge moyen se plaignant d’une douleur thoracique résolue se présente au service des urgences (ED). Son examen physique est normal. Son électrocardiogramme (ECG) est vu dans la Figure 1 et les enzymes cardiaques étaient normales ainsi. On a déterminé que le patient présentait un faible risque de survenue d’un événement cardiaque indésirable et il est rentré chez lui le soir même; cependant, deux jours plus tard, il retourne à l’urgence. Cette fois, il arrive en arrêt cardiaque d’un infarctus du myocarde massif., Le réexamen de L’ECG de deux jours avant révèle des ondes t biphasiques dans les dérivations précordiales.
la Figure 1 montre un électrocardiogramme similaire à ce patient .
contexte
ce patient était atteint du syndrome de Wellens. Un syndrome qui a été découvert incidemment en 1982 par un groupe de cardiologues (dont le Dr Wellens) qui étudiaient la prise en charge des patients souffrant d’angine instable. Parmi 145 patients, 26 présentaient des changements d’ondes t similaires dans les dérivations précordiales, des enzymes cardiaques négatives et de mauvais résultats avec une prise en charge conservatrice., Huit des neuf premiers patients ont ensuite développé un infarctus du myocarde antérieur et trois sont décédés. Quatre-vingt-dix pour cent qui ont subi un cathétérisme cardiaque et une angiographie coronaire se sont avérés avoir une sténose supérieure à 90% dans la dal proximale. Il a été constaté que le syndrome de Wellens non traité présente un risque élevé d’infarctus du myocarde et de décès. Le temps moyen pour l’infarctus après des changements D’ECG était de jours 1 à 23; avec une moyenne de 8,5 jours .
dans une deuxième étude plus importante, 180 patients sur 1260 souffrant d’angor instable ont été atteints de ce syndrome., Tous présentaient au moins 50% de blocages de LAD et 33 présentaient une occlusion complète. Un certain nombre de ces patients ont ensuite développé des infarctus de la paroi antérieure . Le syndrome de Wellens est donc un stade de pré-occlusion où un infarctus aigu du myocarde est imminent.
caractérisation
le syndrome de Wellens peut être identifié plus facilement par ses résultats anormaux d’ondes T dans les dérivations précordiales. Ces anomalies des ondes T comprennent des ondes t biphasiques ou inversées., Si l’une de ces anomalies est trouvée, le patient doit également avoir des antécédents de douleur thoracique angineuse, mais être sans douleur au moment des résultats de L’ECG avec des enzymes cardiaques sériques normales ou légèrement élevées., D’autres critères ECG pour ce syndrome incluent également une progression normale de R sans ondes Q et élévation de ST présent
différentiel
bien que les anomalies de l’onde T soient caractéristiques du syndrome de Wellens, les ondes t biphasiques et inversées peuvent également indiquer un diagnostic alternatif tel qu’une hémorragie intracérébrale, un bloc de branche droite, une embolie pulmonaire, une hypokaliémie, une inversion persistante de l’onde T juvénile, ou peuvent n’être qu’une variante normale., Par conséquent, une découverte d’ondes t inversées ou biphasiques peut indiquer un certain nombre de diagnostics possibles et d’autres antécédents et investigations cliniques sont justifiés pour déterminer la cause.
physiopathologie
fait intéressant, les anomalies des ondes T observées dans le syndrome de Wellens sont également observées chez les personnes ayant récemment subi un traitement de reperfusion après un infarctus aigu du myocarde . Il est donc émis l’hypothèse que Wellens est une reperfusion fortuite suite à l’occlusion du LAD. La reperfusion peut être instable et ce vaisseau peut se refermer, provoquant une angine de poitrine et une ischémie supplémentaires., Ce cycle d’occlusion et de reperfusion se poursuivra jusqu’à ce que l’apport sanguin coronaire ne puisse plus être rétabli et qu’un infarctus aigu du myocarde se produise.
Type de Syndrome de Wellens
actuellement, deux types de résultats électrocardiographiques pour Wellens existent. Le Type A implique des ondes t biphasiques dans les dérivations précordiales qui commencent positives puis deviennent négatives, comme le montre la Figure 2. Ce type est trouvé moins fréquemment que le type 2 dans environ 25% des cas. Le Type B, qui se produit dans environ 75% des cas, présente des ondes t inversées (Figure 3) ., Tout au long du cycle d’occlusion et de reperfusion qui se produit au fil du temps, les résultats électrocardiographiques fluctuent généralement à travers les différents types d’ondes de Wellens. Cependant, si l’alimentation coronaire est sujette à s’aggraver, les résultats de L’ECG peuvent montrer des ondes t hyperaiguës, indiquant un infarctus du myocarde antérieur. Il est également important de noter que le syndrome de Wellens ne doit pas toujours se produire dans les dérivations antérieures, mais peut également se produire dans d’autres zones du myocarde .
La Figure 2 affiche une onde de Wellens de type A.,
La Figure 3 affiche une onde Wellens de type B.
prise en charge et traitement
Les Patients atteints du syndrome de Wellens doivent être traités comme un angor instable. Cela inclut l’aspirine, la nitroglycérine et le contrôle de la douleur, si nécessaire. Les Patients doivent être admis à l’hôpital où des marqueurs cardiaques en série et des électrocardiogrammes doivent être suivis. La cardiologie interventionnelle doit également être consultée car un cathétérisme cardiaque précoce et une intervention sont impératifs dans le syndrome de Wellens ., Avec une reconnaissance précoce et une intervention appropriée, généralement PCI, le pronostic du syndrome de Wellens est bon. Il est également important de noter que les tests de stress sont contre-indiqués dans le syndrome de Wellens car l’augmentation de la demande myocardique peut exacerber l’apport sanguin limité au myocarde et précipiter un infarctus du myocarde .
Conclusion
le syndrome de Wellens est un diagnostic important à considérer chez un patient présentant des inversions D’ondes T ou des ondes t biphasiques et des marqueurs cardiaques négatifs., Bien que ces patients puissent être stables et sans douleur tout au long de leur séjour aux urgences, un grand nombre de patients subiront des infarctus du myocarde antérieurs. Grâce à une reconnaissance et une intervention précoces, une morbidité et une mortalité importantes peuvent être évitées.