Système de paiement prospectif: système de paiement des soins de santé utilisé par le gouvernement fédéral depuis 1983 pour rembourser les fournisseurs/agences de soins de santé pour les soins médicaux fournis aux participants à Medicare et Medicaid. Le paiement est fixe et basé sur les coûts d’exploitation du diagnostic du patient.,
Peer Review Organization( PRO): un programme fédéral établi par le Tax Equity and Fiscal Responsibility Act de 1982 qui surveille la nécessité médicale et la qualité des services fournis aux bénéficiaires de Medicare et Medicaid dans le cadre du système de paiement prospectif.
groupe lié au diagnostic (DRG): un système de classification des patients qui fournit un moyen de relier le type de patient qu’un hôpital traite aux coûts encourus par l’hôpital. Les DRG démontrent des groupes de patients utilisant une consommation de ressources et une durée de séjour similaires., Il est également connu comme un système statistique de classification de tout séjour de patients hospitalisés en groupes aux fins de paiement. Les DRG peuvent être primaires ou secondaires; une classification aberrante existe également. C’est la forme de remboursement que le CMS utilise pour payer les hôpitaux pour les bénéficiaires de Medicare et Medicaid. Également utilisé par quelques états pour tous les payeurs et par de nombreux régimes de santé privés (généralement non HMO) à des fins contractuelles.
Medicare: un programme national d’assurance maladie administré par le gouvernement fédéral qui couvre le coût de l’hospitalisation, des soins médicaux et de certains services connexes pour les personnes admissibles., Medicare a deux parties. La partie A couvre les frais d’hospitalisation des patients hospitalisés (actuellement remboursés de manière prospective en utilisant le système DRG). Medicare paie pour les produits pharmaceutiques fournis dans les hôpitaux, mais pas pour ceux fournis en ambulatoire. Aussi appelé Programme D’assurance médicale complémentaire, la partie B couvre les frais ambulatoires des patients de Medicare (actuellement remboursés rétrospectivement).
poids relatif: un poids attribué qui est destiné à refléter la consommation relative de ressources associée à chaque DRG. Plus le poids relatif, plus le de paiement/remboursement à l’hôpital.,
valeur aberrante: quelque chose qui est significativement bien au-dessus ou en dessous d’une plage ou d’un niveau attendu.
Seuil de sortie: la fourchette supérieure (seuil) de la durée de séjour avant le séjour d’un patient dans un hôpital devient une valeur aberrante. C’est le nombre maximum de jours qu’un patient peut rester à l’hôpital pour le même taux de remboursement., Le seuil aberrant est déterminé par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), anciennement connu sous le nom de Health Care Financing Administration (HCFA)
Outcome and Assessment Information Set (OASIS): un instrument d’évaluation infirmière prospective complété par les agences de santé à domicile au moment où le patient est entré pour les services de santé à domicile. La notation détermine le groupe de ressources de santé à domicile (HHRG)
groupe de ressources de santé à domicile (HHRG): est basé sur le score OASIS. Les taux de remboursement correspondent au niveau de santé à domicile fourni.,
système de classification des paiements ambulatoires (APC): un système de classification basé sur la rencontre pour le remboursement ambulatoire, y compris les cliniques hospitalières, les services d’urgence, l’observation et la chirurgie ambulatoire. Les taux de paiement sont basés sur des catégories de services dont les coûts et l’utilisation des ressources sont similaires.
instrument D’évaluation des patients des établissements de réadaptation pour patients hospitalisés( IRF-PAI): instrument d’évaluation des patients des établissements de réadaptation pour patients hospitalisés, utilisé pour classer les patients en groupes distincts en fonction des caractéristiques cliniques et des besoins en ressources attendus., L’ÉFVP détermine la classification du Groupe mixte de cas (CMG).
Groupe mixte de cas( CMG): chaque CMG a un poids relatif qui détermine le taux de paiement de base pour les établissements de réadaptation pour patients hospitalisés dans le cadre du système D’assurance-maladie.
groupe D’utilisation des ressources (RUG): classe les patients des établissements de soins infirmiers qualifiés en 7 grandes hiérarchies et 44 groupes. Sur la base du SMD, le patient est classé dans le groupe le plus approprié et avec le remboursement le plus élevé.