Thromboangiite oblitérante (Buerger 's)

La Maladie de Buerger ou Thromboangiite oblitérante (TAO) est une affection inflammatoire segmentaire Non athéroscléreuse qui affecte les petites et moyennes artères et les veines des extrémités. Il a été décrit pour la première fois en 1908 par le Dr Leo Buerger.1 Le TAO est plus fréquent chez les hommes et est généralement diagnostiqué avant l’âge de 50 ans. Le TAO est étroitement lié à la consommation de tabac, bien que des recherches limitées aient suggéré que la maladie parodontale modérée à sévère puisse également être associée au développement du TAO.,2

Phases de TAO

Trois phases sont décrites chez les patients atteints de TAO:

1. phase aiguë: un processus inflammatoire initial forme un thrombus hypercellulaire et inflammatoire intraluminal qui obstrue la lumière du vaisseau affecté.3 Généralement, il y a épargne de la paroi du vaisseau.4 Bien que l’inflammation locale soit au cœur de cette phase aiguë, les marqueurs inflammatoires tels que la protéine C-réactive (CRP) et les taux de sédimentation érythrocytaire (ESR) sont généralement normaux.5
2. phase subaiguë: le thrombus s’organise dans le cadre d’une inflammation en cours.,
3. phase chronique: le processus inflammatoire s’apaise et le thrombus fibrotique non inflammatoire se forme.4

dans toutes les phases, la lame élastique interne est préservée – contrairement à l’athérosclérose ou à la vascularite. 5

Manifestations cliniques

Le TAO se manifeste habituellement chez les fumeurs de moins de 50 ans dont deux membres ou plus sont atteints.4 la majorité des patients présentent une ulcération ischémique affectant les membres supérieurs et inférieurs.6,7 (Image 1). Les Patients peuvent présenter une douleur dans les chiffres, associée à un rubor ou à une cyanose, qui peut ensuite évoluer vers une ulcération., Certains patients présentent des plaintes moins aiguës telles que la claudication ou la douleur au repos qui peuvent imiter la maladie de l’artère périphérique (PAD). Encore plus subtilité, les patients peuvent présenter une thrombophlébite superficielle qui est parfois associée à des nodules sous-cutanés érythémateux tendres qui suivent une distribution veineuse.5 Enfin, TAO a présenté le phénomène de Raynaud (secondaire).,8

Image 1

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Image 1

diagnostic

le diagnostic de TAO est basé sur les antécédents, l’examen physique et l’imagerie diagnostique., C’est un diagnostic d’exclusion et nécessite l’exclusion d’une variété de conditions telles que la maladie artérielle périphérique, les États hypercoagulables, l’arythmie cardiaque (avec embolie résultante aux chiffres), la vascularite et les traumatismes répétitifs, pour n’en nommer que quelques-uns. Le tableau 1 résume les principaux éléments des divers critères diagnostiques proposés pour les TAO.9,10,11

le Tableau 1

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Table 1

Les antécédents médicaux complets devraient inclure toute forme de consommation de tabac (c.-à-d. cigarettes, cigares, tabac sans fumée, cigarettes électroniques), la thérapie de remplacement de la nicotine et la consommation de cannabis. L’examen doit inclure un examen complet et approfondi du pouls, l’auscultation des bruits, le test Allen, un examen neurologique et une inspection visuelle des membres affectés.,

le bilan devrait viser à exclure le diagnostic différentiel ci-dessus et inclure:

• tests de laboratoire: sérologies pour la vascularite et les syndromes auto-immunes (par exemple syndrome de la crête, sclérodermie), États hypercoagulables pouvant entraîner des caillots artériels (hyperhomocystéinémie, anticorps antiphospholipides), dépistage toxicologique de la nicotine et d’autres substances vasoactives (cocaïne, amphétamines), viscosité sanguine, électrophorèse sérique et urinaire.,
• index brachial de la cheville (ABI) ou index brachial du poignet (WBI): bien qu’une diminution de L’ABI/WBI soit révélatrice, elle peut être normale chez les patients atteints de TAO en raison de la nature distale des occlusions. Obtenir des pressions de chiffres et calculer l’indice digit-brachial est utile pour identifier une maladie plus distale. Les enregistrements de volume d’impulsion (PVR) sont un autre outil pour mesurer la perfusion artérielle. Les PVR obtenus à partir des chiffres aident à identifier les déficits de perfusion distale. Dans les présentations unilatérales, exclure le syndrome de sortie thoracique artérielle peut être utile.,
• échocardiographie transthoracique et transœsophagienne: les sources intracardiaques d’embolie doivent être exclues par échocardiographie (cardioembolique).
• angiographie CT: réalisée pour évaluer les sources aortiques d’embolie (athérosclérose et anévrisme / dissection avec thrombus associé).
• Angiographie par cathéter: l’Angiographie par cathéter est préférée à l’Angiographie par résonance magnétique (ARM)/Angiographie par tomodensitométrie (CTA) en raison de la résolution spatiale plus élevée., On note généralement distalement au niveau des poignets et des chevilles des occlusions segmentaires de petits et moyens vaisseaux avec formation collatérale associée (c.-à-d. des collatéraux « tire-bouchon ») comme on le voit sur L’Image 2.12 de telles occlusions sont observées en l’absence d’athérosclérose ou de formation d’anévrisme.
• Une biopsie est généralement pas nécessaire. Il peut cependant offrir un diagnostic définitif et devrait être réservé aux présentations atypiques, ou à exclure le TAO.,

Image 2: à Base de Cathéter d’Angiographie

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Image 2

Traitement

arrêt du tabac:
l’arrêt complet de tous les produits du tabac est le pilier du traitement. On ne sait pas si le remplacement de la nicotine peut exacerber la maladie, mais la plupart recommandent un évitement complet. Des agents ne contenant pas de nicotine pour aider à l’arrêt du tabac tels que le Buproprion ou la varénicline doivent être encouragés chez les patients atteints de TAO.,13 lorsque les symptômes persistent malgré l’abstinence de nicotine, des tests de nicotine dans l’urine doivent être effectués pour vérifier l’abstinence, car de nombreux patients continuent à fumer malgré le risque d’amputation des chiffres et des extrémités plus proximales.13

évitement du déclenchement:
En plus du sevrage tabagique, les patients doivent être éduqués sur une bonne hygiène de la peau, des contrôles quotidiens des pieds et des chaussures appropriées (pour éviter les traumatismes / frottements). Éviter les expositions au froid, ainsi que les blessures thermiques, chimiques ou mécaniques est important pour prévenir l’ulcération. Les médicaments pouvant provoquer une vasoconstriction périphérique doivent être évités.,

thérapie vasodilatatrice:
La thérapie vasodilatatrice avec des bloqueurs des canaux calciques, des nitrates, de la prostacycline et des inhibiteurs de la phosphodiestérase peut théoriquement soulager les symptômes du vasospasme. Parmi ceux-ci, seul Iloprost a été étudié chez des patients atteints de TAO. L’Iloprost intraveineux a été comparé à l’aspirine chez 133 patients atteints de TAO et d’ischémie critique des membres. Parmi les patients traités par Iloprost, 58 sur 68 (85%) ont montré une amélioration de la guérison de l’ulcère et du soulagement de la douleur par rapport à seulement 11 sur 65 (17%) des patients du groupe aspirine à 28 jours.,14 malheureusement, les avantages D’Iloprost sont limités à sa forme intraveineuse, car iloprost oral n’était pas efficace pour favoriser la guérison de l’ulcère.13 Les Temps de perfusion prolongés de L’iloprost IV rendent difficile l’administration en ambulatoire et, par conséquent, une utilisation limitée dans le traitement du TAO, bien que des traitements répétés en « garderie » soient potentiellement possibles. Cilostazol, bien que pas bien étudié dans Buerger, peut avoir un rôle dans la réduction des symptômes de l’ischémie numérique.15

thérapie interventionnelle:
Les thérapies endovasculaires ne sont généralement pas indiquées dans le TAO en raison de la nature distale de la maladie., Une Intervention peut être envisagée chez les patients présentant une maladie symptomatique avancée si cela est techniquement possible. Kim et coll. démontré que la revascularisation peut être réalisée avec une forte probabilité de succès technique et est associée à une amélioration de la survie sans amputation à un suivi de 3 ans.16 par rapport au pontage veineux autologue, l’intervention endovasculaire donne des taux similaires de survie sans amputation à 3 ans, mais est associée à des taux plus élevés de Ré-intervention.17 bien que les données soient limitées, il a été démontré que la sympathectomie améliorait les symptômes du TAO.,18,19

oxygénothérapie hyperbare:
sur la base de données limitées, l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) peut apporter un certain bénéfice en TAO. Une analyse rétrospective de la thérapie hyperbare a comparé L’OHB au traitement conventionnel seul et a montré que L’OHB a entraîné une amélioration de la cicatrisation des plaies et du contrôle de la douleur par rapport à la thérapie conventionnelle. Dans cette étude, 21 des 47 patients du groupe hyperbare ont guéri complètement par rapport à 11 des 50 patients ayant reçu un traitement conventionnel seul. À 10 mois, il y avait moins d’amputation observée dans le groupe OHB (2 sur 47) par rapport au traitement conventionnel (13 sur 50).,20

Traitement par Bosentan:
Le traitement par Bosentan a été décrit dans une série de cas de huit patients qui ont échoué à un traitement médical agressif avec un traitement antiplaquettaire, des vasodilatateurs et de L’Alprostadil IV. Une guérison complète a été observée chez six patients. Compte tenu de l’absence d’autres options de traitement convaincantes, Bosentan peut être envisagé dans les cas sévères et réfractaires de TAO.21

implantation autologue de cellules mononucléées dans la moelle osseuse (BM-MNC):
des bénéfices cliniques à Long terme ont été observés chez un petit groupe de patients atteints de BM-MNC., Vingt – cinq patients avec PAD et 26 patients avec TAO ont reçu BM-MNC et 46 patients atteints d’ischémie critique des membres (CLI) ont servi de contrôle. Les patients atteints de TAO avaient un taux de survie sans amputation plus élevé (95%) à 4 ans que ceux atteints de PAD (48%) et de contrôle (0%). Une amélioration des pressions transcutanées d’oxygène a été notée à 3 ans.22 une tendance similaire dans la survie sans amputation a été notée par Matoba et al.23

résumé

bien qu’il ait été décrit il y a plus d’un siècle, le TAO reste mal compris et difficile à traiter., L’arrêt complet du tabac reste le pilier de la thérapie pour TAO car d’autres thérapies ne traitent pas la cause profonde de la réponse inflammatoire. Les médecins doivent maintenir une suspicion clinique élevée de TAO chez les jeunes fumeurs masculins présentant une ulcération numérique ou des symptômes liés à une insuffisance artérielle des membres inférieurs.

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