Introduction
Streptococcus pyogenes ou streptococcus betahemolítico group (USG) est la cause la plus fréquente de pharyngite aiguë (FA) bactérienne, produisant entre 15 et 30% des cas de pharyngite chez les enfants1, et le reste de, Par rapport aux autres causes de pharyngoamigdalite, le diagnostic et le traitement de la FA par SGA sont essentiels pour éviter le développement ultérieur du rhumatisme articulaire aigu et d’autres complications suppuratives telles que les abcès périamygdalin, les abcès rétropharyngés, l’adénite cervicale, la sinusite, l’otite moyenne et la mastoïditie2.
le rhumatisme articulaire aigu reste la principale complication Non suppurée de la FA par SGA., Récemment, l’Organisation Mondiale de la santé a estimé qu’il y avait environ un demi-million de cas de rhumatisme articulaire aigu par an dans le monde, les pays en développement étant les plus touchés. 3
lors de la sélection du traitement de la FA par SGA, le médecin doit prendre en compte plusieurs facteurs, notamment l’efficacité clinique et bactériologique, la facilité d’adhésion au régime recommandé (fréquence d’administration quotidienne, Durée du traitement et goût), le coût, le spectre d’activité de l’agent sélectionné et les effets indésirables potentiels., Aucun traitement n’éradique la SGA du pharynx chez 100% des patients, malgré le fait qu’aucune résistance aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines) n’a été détectée in vitro.
le traitement de choix pour les TSA recommandé par L’American Academy of Pediatrics est la pénicilline V oral4. Malgré cette recommandation, le goût de cet antibiotique en solution n’est pas bien toléré. Une alternative acceptée et fréquemment utilisée est l’amoxicilline, le plus souvent utilisée pour une meilleure acceptation de la suspension buvable de cet antibiotique.,
études pour le traitement de la FA par l’amoxicilline ces dernières années, l’amoxicilline a augmenté et démontré une efficacité similaire à celle de la pénicilline. Il existe même des études, avec certaines limites méthodologiques, qui démontrent une plus grande efficacité clinique et microbiologique en faveur de l’amoxicilline5-7. Dans l’un d’eux, une meilleure conformité thérapeutique à l’amoxicilline a été trouvée par rapport à la pénicilline V7.
la posologie couramment utilisée avec l’amoxicilline est de 25 à 40 mg / kg et distribuée toutes les 8 à 12 heures pendant 10 jours8., Le degré de conformité à cette ligne directrice, bien qu’inconnu, n’est peut-être pas suivi fidèlement car les symptômes disparaissent dans les premiers jours. Un moyen simple d’améliorer la conformité thérapeutique à cette ligne directrice serait d’administrer de l’amoxicilline une fois par jour.
en 2009, le Livre Rouge de l’Académie Américaine de Pédiatrie mentionne l’existence d’études préliminaires indiquant que l’amoxicilline administré 1 fois par jour pendant 10 jours est aussi efficace que la pénicilline V (3 fois par jour pendant 10 jours)4., En 2010, L’American Heart Association a pour la première fois inclus dans ses directives l’administration d’amoxicilline 1 fois par jour pour le traitement de la FA par SGA, malgré l’absence de revues systématiques (RS) publiées, à ce jour, sur l’efficacité de cette posologie9.,
objectifs
L’objectif principal de la présente étude est de déterminer si l’amoxicilline, dans la FA par EMS, administrée une fois par jour, a une efficacité au moins égale aux autres doses du même antibiotique (toutes les 8-12h) ou au moins à la pénicilline V administrée toutes les 8-12h pour l’éradication microbiologique à 14-21 jours après le traitement. L’incidence des effets indésirables et des rechutes cliniques a été évaluée comme objectifs secondaires.,
matériaux et méthodes
les critères d’examen des études étaient les suivants:
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types d’études: essais cliniques randomisés et contrôlés comparant l’amoxicilline administrée une fois par jour au même antibiotique administré toutes les 8-12h ou contre la pénicilline V administrée toutes les 8-12h. leurs caractéristiques sont décrites dans le tableau 1.
le Tableau 1.,Nombre de doses/jourTotal, mg/jour Nombre de sujets par la branche les Patients avec l’échec du traitement à 14-21 jours Échec du traitement (%) Différence, en pourcentage, de l’échec du traitement Shvartzmann et al10, Israël 1 > 3 AmoxicilinaPenicilina V 13 ou 4 50 mg/kg/día250 mg/dose (750-1.,000 mg/Dia) 7582 05 0% 6% -0,06 Feder et al11, EstadosUnidos 3 3-18 AmoxicilinaPenicilina V 13 750 mg/mg dose dia250 (750 mg/Dia) 7973 48 5% 11% 0,6 Clegg et al12, EstadosUnidos 3 3-18 Amoxicilina 1 40 kg: 1.,000 mg/día 294 59 20% 0,45 Amoxicilina 2 40 kg: 500 mg/dosis (1.000 mg/día) 296 46 15% Lennon et al13, NuevaZelanda 3 5-12 AmoxicilinaPenicilina V 12 30 kg: 1.500 mg/día 20 kg: 500 mg/dosis (1.,000 mg/jour) 155162 2019 12%11% 0,65 - –
les Types de participants: les enfants de moins de 15 ans avec un diagnostic de la FA par SGA démontré par l’oropharynx culture positive.
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type de mesure des résultats: mesure principale: nombre et pourcentage de participants ayant une culture pharyngée positive (pour le même type de streptocoque et/ou un autre type) à 14-21 jours du début de l’intervention., Mesures secondaires: nombre et pourcentage de rechute (patients avec une culture positive du même sérotype après un frottis de gorge avant négatif) à 14-21 jours; nombre et pourcentage de participants avec persistance ou rechute de l’absence clinique de la disparition des signes et symptômes de FA par EMS ou réapparition de ceux-ci à la fin du traitement) pendant la période de traitement et à 14-21 jours après, et le nombre et pourcentage de participants qui ont présenté des effets indésirables pendant la période d’administration du médicament actif ou du placebo.,
stratégie de recherche pour l’identification des études
la recherche a été effectuée sans restriction de langue ou de temps., Jusqu’en octobre 2010 ont été passés au crible tous les articles pouvant être recyclés au moyen des ressources suivantes: metabuscadores: base de données TRIP; bases de données: Central, EMBASE et Medline via L’interface PubMed; Google Scholar; descripteurs utilisés: pharyngite, Streptococcus pyogenes, amygdalite, amoxicilline, pénicilline V, pharmacothérapie, agents anti-infectieux, essais contrôlés randomisés comme sujet, essais contrôlés randomisés, enfant, préscolaire, nourrisson et adolescent.,
parmi les articles qui ont finalement été récupérés, leur bibliographie a été revue pour récupérer d’autres études d’intérêt.
méthodes de révisementsélection des études
deux auteurs (JCB et ELS) ont examiné les références des études récupérées en examinant leur titre et leur résumé. À partir des études considérées comme intéressantes, l’article complet a été obtenu. En cas de divergences, un consensus a été atteint.
la Figure 1 décrit le processus de sélection des études. 4 les essais cliniques randomisés répondaient aux critères de sélection. 10-13,
Figure 1.organigramme du processus de sélection des articles .
(0.1 MB).extraction de données et évaluation méthodologique de la qualité
Une fois les études sélectionnées, deux chercheurs (EFG et RCM) ont extrait indépendamment les données. En cas de divergence, un consensus était atteint et, si la divergence persistait, un troisième chercheur (JCB ou ELS) était chargé de prendre la décision finale.,1-6 jours, 14-21 jours, 24-36 jours et 38-45 jours d’initiation de l’intervention), nombre et pourcentage de participants avec persistance ou rechute clinique (absence de disparition des signes et symptômes de pharyngite streptococcique ou récidive d’entre eux à la fin du traitement) pendant la période de traitement et à 14-21 jours et 24-35 jours d’initiation de la même et nombre et pourcentage de participants qui ils ont eu des effets indésirables pendant la période d’administration de médicament actif ou placebo.,
deux autres chercheurs (DPF et JSP) ont évalué indépendamment la qualité méthodologique en utilisant L’échelle Jadad14. En cas de divergence, un consensus a été atteint entre les deux examinateurs chargés de prendre la décision finale.
analyse statistique
les résultats des études ont été combinés en calculant un estimateur global combiné, la différence de risque (Dr), calculée par la méthode inverse de la variance en appliquant un modèle d’effets fixes ou aléatoires en fonction de l’absence ou de la présence d’hétérogénéité statistique., La présence d’hétérogénéité a été estimée par la Cochrane test (une valeur de p
0.1 est un indicateur de la présence d’hétérogénéité) et par le test i2. La présence possible de biais de publication a été explorée à l’aide de la méthode de Begg. L’hypothèse en cours d’évaluation était celle de la non-infériorité de l’amoxicilline administrée une fois par jour par rapport à d’autres doses ou d’autres antibiotiques administrés avec d’autres doses (toutes les 8-12h). Une marge de non-infériorité de 10% a été supposée (limite supérieure d’IC à 95% de DR inférieure à 10%)12.13.,Résultats
73 références bibliographiques ont été récupérées (fig. 1). De ce nombre, 68 ont été exclus parce que le plan ne correspondait pas à un essai clinique randomisé. Quatre répondaient aux critères de sélection (nombre total de participants: 1 216)10-13. Un essai clinique de Pichichero et al15 a été exclu parce que son étude utilisait une préparation d’amoxicilline à libération prolongée qui n’était pas commercialisée ou dont les caractéristiques pharmacodynamiques n’étaient pas comparables à celles de l’amoxicilline utilisée dans les essais inclus10 – 13. Ses caractéristiques sont décrites dans le Tableau 1.,
la note de qualité moyenne pour tous les essais était de 3 dans trois études10–13, sur une note maximale de 5. Sur les 4 essais, 3 décrivent de manière adéquate les raisons de la défection du patient vers l’étude générale. Presque tous les patients qui se sont retirés des études l’ont fait parce que SGA n’était pas isolé dans la culture pharyngée initiale.
trois études ont utilisé divers systèmes pour mesurer la conformité thérapeutique 11-13., ERDF à al11 a mesuré la présence d’antibiotique dans l’urine le septième jour du début de l’étude, ne trouvant aucune différence dans le pourcentage de conformité entre les groupes de comparaison (pourcentages non indiqués). Clegg et coll.12 ont mesuré l’observance en retournant, par les parents, l’enregistrement quotidien des symptômes et le nombre de paquets de médicaments à la deuxième visite de suivi (à 14-21 jours)., Les agendas ont été retournés par 92% des parents dont l’enfant a reçu une dose d’antibiotique toutes les 24 heures et par 91% de ceux qui l’ont reçu toutes les 12 heures. 84 et 86% des enfants des deux groupes ont reçu les doses prévues (chiffre déduit du nombre de colis retournés). Lennon et coll.13 ont mesuré l’observance au traitement en fonction du nombre d’emballages de médicaments retournés à la fin du traitement (10 jours). 97% des enfants affectés au groupe amoxicilline et 98% de ceux affectés au groupe pénicilline ont reçu ≥ 80% des doses prévues.,
la dose moyenne utilisée était de 750 mg d’amoxicilline par jour et a été comparée dans trois études avec la pénicilline V et dans une autre avec l’amoxicilline administrée deux fois par jour.
Figure 2.toute culture positive à 14-21 jours de suivi. Comparaison des deux types de dosage (modèle à effet aléatoire).
(0,24 Mo).
Figure 3.,Culture Positive du même sérotype à 14-21 jours de suivi. Comparaison des deux types de dosage (modèle à effets fixes).
(0.19 MO).
Figure 4.effets secondaires des deux types de dose.
(0.19 MO).le petit nombre d’études incluses n’a pas permis de déterminer la présence d’un biais de publication.,
discussion
les résultats de cette RS démontrent que l’amoxicilline, administrée 1 fois par jour pendant 10 jours, n’est pas inférieure à 2 types de dosage: amoxicilline (2 fois par jour) ou pénicilline V (2-4 fois par jour), pour le traitement de la FA par SGA.
Tous les essais cliniques inclus dans cette SR ont été effectués en ambulatoire et ont inclus des enfants âgés de plus de trois ans, sauf dans une étude (Shwartzman et al10), qui comprenait des patients âgés de plus de 20 ans (22 des 157 participants, 14% de l’échantillon total)., Il convient de noter que L’étude de Lennon et al13 comprenait des enfants entre 5 et 12 ans, contrairement au reste, qui comprenait également des enfants entre 3 et 5 ans et plus de 12 ans10–12 (la limite supérieure était de 18 ans à l’exception déjà mentionnée dans L’étude de Shwartzman et al10) (Tableau 1). Pour être inclus dans l’étude, les participants aux 4 essais devaient présenter des signes et des symptômes compatibles avec la FA (dans les quatre études, les patients devaient présenter au moins les résultats cliniques communs suivants: fièvre, exsudat pharyngé, adénopathies douloureuses et mal de gorge)., Dans toutes les études, la durée d’intervention dans les groupes témoins était de 10 jours.
dans toutes les études11–13 sauf une (Shwartzman et al10), les chercheurs ont mesuré l’adhérence par différentes méthodes, ce qui peut être considéré comme étant généralement très élevé, tant dans le groupe qui a reçu de l’amoxicilline une fois par jour que chez ceux qui ont reçu d’autres antibiotiques et/ou des doses toutes les 6, 8 ou 12 heures., La forte observance observée dans les deux groupes, et en particulier chez les enfants ayant reçu un antibiotique toutes les 6, 8 ou 12h, pourrait être due au fait de participer à un essai clinique, ce qui pourrait « motiver » davantage les parents à respecter la posologie assignée. On sait que la participation à une étude peut changer le comportement des individus du groupe d’étude et du groupe témoin en les rendant plus conformes, ce qu’on appelle l’effet aubépine.16,
Les cultures positives pour tout type de streptocoque (y compris la persistance du même sérotype au début du traitement ou l’acquisition d’un nouveau sérotype) à 14-21 jours du début du traitement étaient similaires pour les trois types de posologie (fig. 2). Malgré l’acquisition d’un nouveau sérotype, les résultats de l’amoxicilline une fois par jour ne sont pas inférieurs à ceux des autres dosages.,
l’échec bactériologique (culture positive du même sérotype streptococcique à 14-21 jours) des différentes doses a été analysé de deux manières: par protocole et par intention de traitement. Il a été possible d’effectuer ces analyses dans 3 études, et il a été constaté que la limite supérieure de l’IC à 95% de l’effet combiné ne dépasse pas 10% dans les deux types d’analyse (fig. 2 et 3). Il convient également de noter que le pourcentage de rechute clinique à 10-21 jours, évaluée dans deux études, était également similaire.,sans aucun doute, le dosage de tout antimicrobien une fois par jour est un moyen d’améliorer la conformité thérapeutique de nombreuses pathologies infectieuses. Dans le cas de la pharyngite SGA, l’amoxicilline n’est pas le premier antibiotique qui, au fil du temps, est passé d’être administré 3 fois/jour à seulement 1 ou 2 fois/jour. Avant l’amoxicilline, la pénicilline V était administrée 3 ou 4 fois par jour pour le traitement de la FA par SGA., Par la suite,une efficacité similaire a été démontrée avec 2 administrations par jour17, 18, mais la posologie une fois par jour n’a pas été approuvée en raison d’une augmentation des rechutes.19, 20. Par la suite, le cefdinir s’est révélé efficace à la fois 2 et 1 fois par jour pour la pharyngite sga21–23. D’autres antibiotiques, tels que l’azithromycine 24, le céfadroxylo25 et le céfixime 26.27,se sont avérés efficaces en une fois par jour et ont été approuvés par la FDA pour le traitement de la FA par SGA1., Cependant, bien que les céphalosporins28 et les macrolids29 aient une plus grande efficacité bactériologique, ils ne constituent pas le traitement de première intention en raison de leur large spectre thérapeutique et du pourcentage élevé de résistance qu’ils génèrent. 8 la réalisation d’une présentation hypothétique de l’amoxicilline à libération retardée pourrait faciliter l’observance du traitement., Cependant, Pichichero et al15 ont étudié l’efficacité d’une préparation d’amoxicilline à libération lente, par rapport à la pénicilline V administrée 4 fois par jour, obtenant des taux d’éradication bactériologique inférieurs à ceux rapportés par les études incluses dans cette revue, qui utilisaient l’amoxicilline conventionnelle. Probablement, les changements pharmacodynamiques introduits dans la présentation de l’amoxicilline utilisée par Pichichero et al ont produit, paradoxalement, une diminution de son efficacité d’éradication.,
l’amoxicilline a un spectre antibiotique plus large que la pénicilline et son absorption intestinale est supérieure car elle n’est pas altérée par les aliments30. Initialement, il a également été administré 3 fois par jour31 et s’est avéré par la suite être également efficace administré deux fois par jour32. Les résultats de cette RS suggèrent que l’administration une fois par jour d’amoxicilline est similaire à d’autres doses (fig. 2) et renforce également l’hypothèse de non-infériorité que certains essais cliniques avaient déjà suggérée. 12,13,
l’amoxicilline administrée une fois par jour n’a prouvé son efficacité que dans cette pathologie. Dans l’otite moyenne, des études ont également été menées en utilisant cette posologie, mais une méta-analyse récente a conclu qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour recommander cette posologie par rapport aux autres33.
il reste à déterminer si des régimes d’amoxicilline plus courts (6-7 jours) seraient aussi efficaces que l’administration de 10 jours, car il n’existe qu’une seule étude dans la littérature comparant ces 2 régimes 7.,
Les effets indésirables décrits dans les 3 schémas thérapeutiques étaient similaires entre les groupes témoins, les principaux étant les douleurs abdominales, la diarrhée, les nausées, les vomissements et les éruptions cutanées non spécifiques. Malgré l’administration en une seule fois de toute la dose nécessaire pendant une journée, les effets indésirables gastro-intestinaux n’ont pas augmenté.
ce RS a quelques limites qui doivent être discutées. Le nombre d’études récupérées était faible et dans 3 la comparaison a été établie avec la pénicilline V (une seule étude a comparé deux dosages d’amoxicilline différents)., Cependant, il existe des essais cliniques qui démontrent une efficacité similaire des deux antibiotiques avec des doses identiques pour la guérison de la FA par SGA. Une limitation supplémentaire est qu’il n’y a aucun moyen de savoir si les patients atteints de fa virale qui étaient porteurs de TSA étaient traités chez certains patients. Ce fait peut être important car on sait que la plupart des AF sont d’étiologie virale., Il serait souhaitable de mener à l’avenir des essais cliniques similaires à ceux inclus ici qui pourraient clairement distinguer, grâce à des techniques rapides disponibles en consultation pédiatrique, l’étiologie virale de la FA ou non. La qualité méthodologique des essais cliniques inclus dans cette revue peut être considérée comme bonne (3 études avec un score sur l’échelle de Jadad ≥ 3) (Tableau 1). L’étude de Shvartzman et al10 a montré un score inférieur (1 point)., L’impact des résultats de cette étude sur les estimateurs combinés globaux de la méta-analyse effectuée doit être considéré comme faible, car c’est également l’étude qui a inclus un plus petit nombre de participants (157 sur un total de 1 314 patients inclus dans cette SR). D’autre part, la direction des résultats de cette étude était la même que dans ceux de qualité méthodologique plus élevée11–13.
en ce qui concerne la possibilité de la présence d’un biais de publication, le petit nombre d’ECA localisés empêche son estimation., Cependant, il convient de rappeler que ce biais est généralement présent lorsque des ECA favorables à une intervention donnée sont localisées, ce qui n’est pas le cas dans les études incluses dans la présente examination34.
En conclusion, et compte tenu des résultats de la présente RS, chez les patients atteints de fa par SGA, il peut être recommandé d’initier un traitement par amoxicilline administrée en une seule dose quotidienne pendant 10 jours aux doses utilisées dans les essais cliniques inclus.,
malgré le fait que la pénicilline est le seul agent antimicrobien qui a été prouvé pour réduire l’incidence de la fièvre reumática35,36, l’amoxicilline peut également remplir peut-être ce rôle, en raison de son pourcentage élevé d’éradication pharyngée bactérienne, bien que cette hypothèse devrait être confirmée, en particulier dans les pays en développement, où il a, Dans ces pays, l’administration intramusculaire de pénicilline benzathine peut également être utile, et il peut être intéressant de mener des études comparant dans ces pays les deux modèles de traitement déterminant leur efficacité et leur rapport coût-efficacité.
Il est très important de faire la distinction entre la FA par USG et la FA d’étiologie virale afin d’établir un traitement antibiotique ou uniquement symptomatique., Il convient de rappeler que la FA est l’une des raisons les plus fréquentes de prescrire des antibiotiques chez les enfants et que son administration généralisée et injustifiée peut avoir des effets indésirables tels que des problèmes gastro-intestinaux ou l’apparition d’éruptions cutanées dans le cas de la FA secondaire à la mononucléose infectieuse. Afin d’éviter ces problèmes potentiels, la disponibilité de tests de dépistage rapide de l’antigène streptococcique est essentielle, tant en pédiatrie de soins primaires que dans les services d’urgence des hôpitaux., Dans le cas d’un tel test positif pour SGA, les résultats de la présente RS démontrent que l’administration d’amoxicilline une fois par jour n’est pas inférieure à d’autres doses du même antibiotique ou de la pénicilline V toutes les 6, 8 ou 12h. en cas de négativité, l’administration d’un traitement symptomatique avec des antithermiques serait
conflit d’intérêts
les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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