traitements recommandés pour les Infections à SARM contractées dans la communauté

contexte: les infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) contractées dans la communauté ont augmenté depuis les années 1990, lorsque quatre cas mortels ont été signalés chez des enfants Amérindiens. Bien que le SARM d’origine communautaire soit présent dans le monde entier, le problème est particulièrement préoccupant aux États-Unis où il représente de 60 à 75% de toutes les infections à S. aureus signalées. La plupart de ces infections sont des infections relativement mineures des tissus mous et de la peau, avec ou sans purulence., Cependant, ils peuvent également causer des infections plus graves, y compris la pneumonie, l’ostéomyélite pelvienne, la thrombophlébite septique et la fasciite nécrosante.

étant donné que le SARM acquis dans la communauté est résistant aux traitements traditionnels de S. aureus tels que les pénicillines antistaphylococciques (p. ex., la dicloxacilline) et les céphalosporines (p. ex., la céphalexine , le céfadroxil ), les médecins américains ont prescrit une variété d’autres antibiotiques pour traiter ces infections (voir le tableau ci-joint)., Les National Institutes of Health ont lancé plusieurs essais cliniques portant sur l’efficacité d’antibiotiques de remplacement, mais il n’existe actuellement aucun essai prospectif randomisé d’agents utilisés pour traiter les infections cutanées et des tissus mous causées par le SARM acquis dans la communauté. Jusqu’à ce que ces données soient complètes, seules des données anecdotiques et rétrospectives sont disponibles pour guider les recommandations de traitement.,olspan= »1″ rowspan= »1″>

la Daptomycine (Cubicin)

4 mg / kg IV toutes les 24 heures

le Linézolide

600 mg IV toutes les 12 heures

la Tigécycline (Tygacil)

100 mg IV une fois, puis 50 mg IV toutes les 12 heures

la Vancomycine

1 g IV toutes les 12 heures

recommandations: les infections de la peau et des tissus mous du SARM acquises dans la communauté, telles que les pustules, les furoncles et les petits abcès, répondent généralement à l’incision et au drainage. Cela peut être suffisant pour traiter de petites lésions purulentes non compliquées, bien que des preuves claires manquent. Les lésions plus compliquées (c.-à-d. celles avec la cellulite environnante ou aucun foyer drainable) sont habituellement traitées avec des agents antimicrobiens. Les Patients présentant de la fièvre ou d’autres symptômes systémiques sont également généralement traités avec des agents antimicrobiens.,

le triméthoprime/sulfaméthoxazole (tmp / SMX; Bactrim, Septra) est l’agent le plus couramment utilisé pour traiter les adultes atteints d’infections à SARM acquises dans la communauté aux États-Unis. Les preuves In vitro suggèrent que le TMP / SMX a une plus grande activité bactéricide contre le SARM acquis dans la communauté que le linézolide (Zyvox), la rifampine (Rifadine), la clindamycine (Cléocine) ou la minocycline (minocine). Un examen rétrospectif a montré que le TMP / SMX était efficace pour les infections de la peau et des tissus mous., Cependant, comme le TMP / SMX peut traiter de manière inadéquate les streptocoques du Groupe A, il peut être préférable de le combiner avec un autre antimicrobien lorsque l’organisme spécifique est inconnu. La posologie idéale de TMP/SMX pour traiter le SARM acquis dans la communauté est inconnue, bien qu’une petite étude ait rapporté des taux de réussite plus élevés lorsque deux pilules à double force étaient administrées deux fois par jour, comparativement à une pilule deux fois par jour.

la clindamycine est largement utilisée chez les enfants pour les infections de la peau et des tissus mous du SARM acquis dans la communauté, et son efficacité est rapportée de façon anecdotique., La résistance à la clindamycine varie considérablement, de moins de 12 pour cent à San Francisco, en Californie., jusqu’à 76 pour cent à Boston, Mass. Les tests microbiologiques de Routine peuvent faussement indiquer que les isolats de SARM acquis dans la communauté sont sensibles à la clindamycine en raison de l’expression inductible du gène MLSB, qui méthyle le site de liaison et rend l’organisme résistant. Cela peut être évité en ordonnant des tests, tels que le test d à double disque, pour détecter ce type de résistance inductible.

tétracyclines à action prolongée (c.-à-d.,, minocycline et Doxycycline) ont été utilisés avec succès au Japon pour les infections à SARM avant la disponibilité de la vancomycine. Un examen clinique a révélé des taux de réponse compris entre 80 et 100% avec ces agents, et un petit essai prospectif a rapporté un taux de réponse de 100% chez les patients traités par doxycycline après incision et drainage des abcès SARM. Cependant, la résistance du SARM acquis par la communauté à ces agents a été signalée sur les deux côtes des États-Unis.,

la rifampine a une excellente activité in vitro contre le SARM acquis par la communauté, mais elle ne peut pas être utilisée seule en raison du développement rapide de la résistance, qui peut survenir pendant le traitement actif. La combinaison de la rifampine avec du TMP / SMX, ou de l’acide fusidique si disponible, peut être plus efficace que l’utilisation de l’un ou l’autre agent seul. Le linézolide est le seul agent oral dont l’efficacité contre le SARM a été démontrée dans des essais contrôlés, mais son utilisation a été restreinte en raison de son coût élevé.

la thérapie parentérale est disponible pour les infections graves à SARM contractées dans la communauté., La vancomycine reste le premier choix pour le traitement par SARM. Il y a eu des rapports de résistance à la vancomycine par un mécanisme d’hétérorésistance, mais cela n’est pas facilement identifié avec les tests de microbiologie clinique et nécessite des techniques de détection spéciales. Bien que la daptomycine (Cubicine) n’ait pas été largement étudiée pour le traitement du SARM acquis dans la communauté, elle a récemment été approuvée pour le traitement de la bactériémie et de l’endocardite du côté droit causée par S. aureus (y compris le SARM). Cependant, les souches de SARM présentant une hétérorésistance à la vancomycine peuvent présenter un effet similaire à celui de la daptomycine., La daptomycine doit également être évitée chez les patients atteints de pneumonie associée au SARM acquise dans la communauté, car elle est inactivée par un tensioactif pulmonaire.

L’efficacité du linézolide dans les infections à SARM a été démontrée lors d’essais cliniques contrôlés. Il peut être particulièrement utile dans les infections graves de la peau et des tissus mous, telles que la fasciite nécrosante, en raison de sa capacité à inhiber la production de toxines. Cependant, une alternative raisonnable serait d’utiliser la vancomycine avec la clindamycine à cette fin., Bien que le linézolide puisse s’avérer utile pour la pneumonie associée au SARM acquise dans la communauté, aucune étude n’a été menée à ce jour. Il a été démontré que la tigécycline (Tygacil) n’est pas inférieure à la vancomycine pour les infections graves à SARM, mais le nombre de patients étudiés à ce jour a été relativement faible.