Introduction
Les tumeurs malignes de la gaine nerveuse périphérique (Mpnst) sont des sarcomes qui proviennent de nerfs périphériques ou de cellules associées à la gaine nerveuse, telles que les cellules de Schwann, les cellules périneurales ou les fibroblastes. Étant donné que les Mpnst peuvent provenir de plusieurs types de cellules, l’apparence générale peut varier considérablement d’un cas à l’autre. Cela peut rendre le diagnostic et la classification quelque peu difficiles., En général, un sarcome provenant d’un nerf périphérique ou d’un neurofibrome est considéré comme un MPNST. Le terme MPNST remplace un certain nombre de noms précédemment utilisés, y compris le schwannome malin, le neurofibrosarcome et le sarcome neurogène (Réf. 38).,
un sarcome est défini comme un MPNST lorsqu’au moins l’un des critères suivants est rempli:
- Il provient d’un nerf périphérique
- Il provient d’une tumeur préexistante bénigne de la gaine nerveuse (neurofibrome)
- il démontre la différenciation des cellules de Schwann à l’examen histologique
épidémiologie
Les Mpnst représentent environ 5 à 10% de tous les sarcomes des tissus mous. Ils peuvent survenir spontanément ou en association avec la neurofibromatose-1 (NF1).,
l’étiologie est inconnue, mais il y a une incidence plus élevée chez les patients ayant des antécédents d’exposition aux rayonnements (Refs. 1, 2, 11 et 26). Jusqu’à 50% des Mpnst surviennent chez les patients atteints de NF1 (Refs. 9 et 22), démontrant la tendance de cette tumeur à provenir d’un neurofibrome préexistant. Des études transversales ont déjà démontré une prévalence de 1 à 2% de MPNST chez les patients NF1 (Réf. 20) bien qu’une étude récente ait montré que ces patients ont un risque à vie de 10% de développer finalement un MPNST (Réf. 13).,
le développement de neurofibromes plexiformes a été lié à la perte de l’expression du gène NF1 dans un modèle murin, tandis que le développement de MPNST a été lié à d’autres insultes génétiques, telles que celles impliquant p53 et p16 (Refs. 8, 32 et 34). Bien que L’activité du gène NF1 ne provoque pas indépendamment les Mpnst, elle peut en fait prédisposer ces patients à un tel événement.
Les Mpnst surviennent généralement à l’âge adulte, généralement entre 20 et 50 ans. Environ 10 à 20% des cas ont été signalés au cours des 2 premières décennies de la vie (réf., 10), avec des cas occasionnels impliquant des nourrissons aussi jeunes que 11 mois (réf. 12).
Caractéristiques cliniques des MPNST
Les Mpnst se présentent généralement sous la forme d’une masse palpable grossissante. La douleur est une plainte variable. L’élargissement rapide se produit plus souvent dans le cadre de NF1 et devrait soulever la préoccupation pour la dégénérescence maligne d’un neurofibrome., Les MPNSTs provenant des nerfs périphériques peuvent entraîner une variété de modèles cliniques, y compris la douleur radiculaire, les paresthésies et la faiblesse motrice. La plupart des Mpnst se produisent en conjonction avec de gros nerfs périphériques tels que le nerf sciatique, le plexus brachial et le plexus sacré (voir Figures 1 et 2).
ils sont généralement situés en profondeur et impliquent souvent les membres supérieurs et inférieurs proximaux ainsi que le tronc., Les neurofibromes dermiques ou plexiformes plats, couramment rencontrés dans les cas de NF-1, n’ont pas subi de transformation maligne et ne nécessitent généralement pas de surveillance étroite. D’autre part, les tumeurs nodulaires plus grandes associées à de gros nerfs périphériques et à des neurofibromes plexiformes profonds et étendus ont le potentiel de subir une transformation maligne et doivent être observées avec plus de diligence (Réf. 14). Dans de rares cas, plusieurs MPNSTs peuvent survenir dans le réglage de NF1. La plupart de ces tumeurs sont considérées comme des sarcomes de haut grade avec le potentiel de récidiver ainsi que de métastaser.,
se référer à une équipe de sarcomes
l’importance de diriger un patient vers un centre de soins tertiaires avec un service multidisciplinaire formel de sarcomes ne peut être assez soulignée. Un service multidisciplinaire sur le sarcome examinera généralement les informations sur les patients et formulera un plan de traitement dans le cadre d’une conférence officielle sur le sarcome. Des représentants de toutes les disciplines concernées assisteront et participeront activement. Cela permet un dialogue optimal et une coordination efficace des soins.,
l’Imagerie
l’imagerie par résonance Magnétique (IRM) est la modalité d’imagerie de choix. Dans une certaine mesure, les Mpnst partagent des caractéristiques d’imagerie de base avec leurs homologues bénins tels que les neurofibromes et les schwannomes. Ces inclure une forme fusiforme et une orientation longitudinale dans la direction du nerf. Cependant, certaines distinctions sont remarquables., Les grandes tumeurs (> 5 cm), l’invasion des plans adipeux, l’hétérogénéité, les marges mal définies et l’œdème entourant la lésion sont plus évocateurs de MPNSTs (Refs. 16 et 30); Voir Figures 3, 4 et 5.
Les études D’imagerie du thorax sont une partie importante de toute évaluation initiale du sarcome. Les mpnst sont les plus susceptibles de métastaser dans les poumons, suivis de l’os et enfin de la plèvre., Pour cette raison, une tomodensitométrie de la poitrine est l’étude d’imagerie préférée pour dépister les maladies à distance. Une analyse osseuse doit également être obtenue pour aider à identifier la maladie osseuse métastatique.
FDG TEP est une modalité d’imagerie dynamique qui évalue l’activité métabolique en évaluant quantitativement l’utilisation du glucose intracellulaire (Réf. 18). Il a été démontré qu’il identifie de manière fiable les zones d’activité métabolique accrue telles que celles observées dans les tumeurs malignes; voir Figure 6.
alors que la TEP FDG s’est avérée utile pour détecter les maladies métastatiques ou récurrentes (Réf., 18), sa valeur pour différencier les tumeurs malignes de la gaine nerveuse des tumeurs bénignes reste incertaine (Réfs. 15, 19 et 29). Plus récemment, il a été suggéré que la technologie PET 18FDG a une pertinence pronostique. Dans un examen de 16 patients NF1 atteints de Mpnst, les valeurs des SUV (valeurs normalisées d’absorption) ont été trouvées pour prédire la survie à long terme avec une précision de 94%. L’analyse de survie de Kaplan-Meier a démontré un temps de survie moyen de 13 mois chez les patients avec des valeurs de SUV supérieures à 3, contrairement à un temps de survie moyen de 52 mois chez les patients avec des valeurs de SUV inférieures à 3 (Réf. 4)., Comme l’expérience avec la technologie FDG TEP se développe (Ref 18), une clarification de son implication diagnostique et pronostique est attendue.
staging MPNST
Staging décrit les caractéristiques tumorales les plus pertinentes et permet à son tour une planification adéquate et un traitement approprié. De plus, la stadification offre des informations pronostiques et permet une comparaison dans le cadre d’un essai clinique. En général, les systèmes de stadification sont conçus pour décrire les métastases existantes ou la probabilité de développer des métastases., En ce qui concerne les sarcomes des tissus mous, la stadification dépend du grade histologique, de la taille de la tumeur, de la profondeur de la tumeur et de la présence ou de l’absence de métastases. En l’absence de métastases détectables, le grade histologique, la taille de la tumeur et la profondeur de la tumeur sont les prédicteurs les plus puissants des métastases éventuelles. Le stade est basé sur des études d’imagerie, qui démontrent l’étendue locale et lointaine de la maladie, et sur le grade histologique, qui décrit les caractéristiques histologiques des cellules tumorales individuelles.
un certain nombre de systèmes intermédiaires ont été décrits., Le système de stadification le plus couramment utilisé est le système de stadification du American Joint Committee on Cancer pour les sarcomes des tissus mous (Voir tableau 1). Le stade I décrit essentiellement tout sarcome des petits tissus mous de bas grade sans preuve de métastase. Le stade II décrit les petites tumeurs de haut grade et les tumeurs de haut grade grandes mais superficielles sans preuve de métastase. Le stade III décrit les grandes tumeurs de haute qualité qui sont profondes. Le stade IV comprend toutes les tumeurs présentant des signes de métastases. Une limitation de ce système de stadification est qu’il ne reflète pas l’emplacement anatomique de la tumeur., Cela s’est avéré pertinent, en particulier dans le cadre de la récurrence locale (Réf. 33).,th>
*Depth is termed superficial (above the deep fascia) or deep (deep to the deep fascia)., Les tumeurs rétropéritonéales sont considérées comme profondes.
une biopsie fait partie intégrante du système de stadification. Il offre à la fois un diagnostic tissulaire histologique et la capacité de déterminer le grade de la lésion. Cette information, à son tour, permet une planification adéquate et un traitement adjuvant tel que la radiothérapie ou la chimiothérapie. En outre, ces informations sont incorporées dans le processus de stadification tumorale qui fournit des informations pronostiques en ce qui concerne la maladie et les généralisations de traitement.,
les aspirations à l’aiguille Fine ou FNAs sont une méthode de biopsie utilisée pour obtenir des cellules individuelles pour un examen cytologique. Il peut être fait avec une très petite aiguille qui est plus facilement tolérée par le patient et est souvent utile pour établir la présence de cellules malignes. Cependant, il n’est pas assez grand pour démontrer le modèle architectural dans une tumeur et pour cette raison n’est pas souvent utilisé pour faire un diagnostic initial. Dans les cas de diagnostics établis, comme après la résection chirurgicale d’une tumeur, le FNA peut souvent être utilisé avec succès pour prélever des tissus soupçonnés d’être une maladie récurrente.,
un deuxième type de biopsie est une biopsie à l’aiguille centrale ou à l’aiguille tru-cut, qui utilise une jauge d’aiguille creuse plus grande pour obtenir un échantillon de tissu plus substantiel. Ce type d’échantillon offre d’inspection de deux cellules individuelles ainsi que la disposition architecturale de ces cellules dans une partie donnée de la masse tumorale. Cette information est souvent importante pour établir un diagnostic histopathologique., Dans de nombreux centres de Cancérologie de soins tertiaires, les biopsies à l’aiguille de base sont souvent effectuées avec un guidage par tomodensitométrie ou par échographie; voir la Figure 7. Il s’agit d’une procédure ambulatoire qui permet un échantillonnage adéquat des tissus tout en minimisant les saignements et en minimisant la contamination ou l’ensemencement du tissu environnant avec des cellules tumorales. En outre, il évite souvent le besoin d’anesthésie générale. Dans certains cas, une biopsie ouverte formelle est requise., Cela peut être une biopsie incisionnelle, où un petit morceau de tissu est retiré de la plus grande masse tumorale, ou une biopsie excisionnelle, auquel cas la tumeur entière est enlevée. En général, une biopsie incisionnelle est recommandée lorsqu’un sarcome est suspecté.
qui doit effectuer la biopsie
Il a été démontré que les erreurs, les complications et les changements dans les résultats augmentaient considérablement lorsque la biopsie est effectuée dans un établissement de référence par opposition à un centre de traitement du sarcome (Réf. 27)., Cela souligne encore une fois l’importance de l’orientation vers un centre de soins tertiaires avec une équipe multidisciplinaire de sarcomes.
la Biopsie à l’Aiguille
Une biopsie à l’aiguille est généralement une procédure ambulatoire, ce qui signifie que le patient n’a pas à rester à l’hôpital pour la nuit. Il est généralement effectué par un radiologue interventionnel et il est généralement guidé par une échographie ou un scanner pour assurer le bon placement de l’aiguille. Habituellement, une anesthésie locale ou une sédation légère est fournie pour minimiser l’inconfort du patient., Une fois l’échantillon obtenu, les pathologistes peuvent examiner l’échantillon au microscope. Un examen complet de la biopsie peut prendre quelques jours ou même quelques semaines, en fonction de la limitation technique, telles que l’utilisation de colorations spéciales.
l’Histologie
L’aspect général des MPNSTs est l’un des fascicules cellulaires denses qui alternent avec les régions myxoïdes., Cet arrangement tourbillonnant de zones denses et myxoïdes entremêlées a été décrit comme un motif marbré (voir Figure 8). Les cellules peuvent être en forme de fuseau avec des contours très irréguliers. Alternativement, les cellules peuvent être de forme arrondie ou fusiforme (voir Figure 9). La palissade nucléaire a également été montrée mais dans moins de 10% des cas et même alors, seulement focalement. La malignité est suggérée par des caractéristiques telles que l’invasion des tissus environnants, l’invasion des structures vasculaires, le pléomorphisme nucléaire, la nécrose et l’activité mitotique.,
caractéristiques histologiques du MPNST
Environ 80 à 85% des Mpnst sont des tumeurs à cellules fusiformes avec des motifs fasciculateurs qui contiennent des caractéristiques histologiques similaires à celles d’un fibrosarcome. Ils sont souvent de haute qualité, démontrant 4 chiffres mitotiques ou plus par champ de haute puissance. Les 15% restants de MPNSTs sont composés de tumeurs présentant une différenciation variable, ce qui leur permet d’être sous-classées en tant qu’entités distinctes. Un MPNST avec différenciation rhabdomyoblastique est caractérisé par une différenciation à la fois neurale et musculaire squelettique., Dans cette catégorie est la tumeur maligne Triton, qui se réfère spécifiquement à un MPNST survenant en association avec rhabdomyosarcome. D’autres exemples de Mpnst avec différenciation comprennent le schwannome malin glandulaire, le schwannome malin épithélioïde et le MPNST épithélioïde superficiel (Réf. 38).
S-100 a été identifié dans environ 50 à 90% des Ppnsp, mais on a noté que le profil de coloration était à la fois focal et limité à quelques cellules. Leu – 7 et la protéine de base de la myéline sont notées dans 50% et 40% des cas respectivement., En général, une combinaison d’antigènes est utilisée pour aider à exclure d’autres lésions des cellules fuselées et pour confirmer le diagnostic de MPNST.
Traitement Chirurgical de schwannome malin
Le pilier du traitement est la résection chirurgicale. Le but de l’opération est d’obtenir une excision chirurgicale complète de la tumeur avec des marges négatives (larges). Cela offre le meilleur résultat en ce qui concerne à la fois la récurrence locale et les métastases à distance.,
radiothérapie
La radiothérapie est devenue une partie intégrante du contrôle local de la maladie dans la plupart des sarcomes des tissus mous et peut également être utilisée dans les paramètres préopératoires, peropératoires et postopératoires pour le MPNST. Avec l’excision chirurgicale large, la radiothérapie offre des taux de survie locaux et globaux qui sont similaires à ceux qui suivent l’amputation, et le traitement combiné de modalité permet souvent aux patients la possibilité de subir une chirurgie de sauvetage des membres réussie., Le traitement des sarcomes des tissus mous par radiothérapie adjuvante a entraîné une réduction statistiquement significative des taux de récidive locale de la maladie. Il n’a cependant pas eu de réduction significative ni des taux de métastases à distance ni de la survie globale (Réf 35 et 40).
la radiothérapie préopératoire par faisceau externe est administrée avant la résection chirurgicale. Cette approche offre un certain nombre d’avantages potentiels, y compris une planification précise de la radiation et la localisation de la tumeur, des volumes de traitement plus petits et des besoins en doses plus faibles., Le traitement préopératoire offre également les avantages théoriques de l ‘ »effet d’amélioration de l’oxygène » qui soutient que le traitement par radiothérapie est plus efficace dans le cadre de tissus bien oxygénés. Enfin, la radiothérapie peut entraîner une nécrose tumorale importante, rendant le déversement de la tumeur moins probable et, dans certains cas, facilitant techniquement le sauvetage réussi des membres. Ces avantages se traduisent par un retard dans la cicatrisation des plaies, un retard chirurgical après les traitements de radiothérapie et moins de tissus pour obtenir un diagnostic., Dans de tels cas, une dose d’irradiation postopératoire est administrée pour des marges positives.
la radiothérapie postopératoire est administrée après une résection chirurgicale. La radiothérapie postopératoire offre au patient une excision chirurgicale immédiate, moins de complications de cicatrisation et un échantillon plus grand à partir duquel poser un diagnostic tissulaire. Ses inconvénients, cependant, sont des volumes de traitement plus importants, des exigences de dose plus élevées et le risque d’ensemencer la cicatrice chirurgicale et le lit avec une tumeur viable.,
Lorsqu’il est prévu qu’une marge étroite ou microscopiquement positive se produira au moment de la résection, la radiothérapie peropératoire peut être administrée dans la salle d’opération immédiatement après la résection chirurgicale. De même, le rayonnement administré par l’intermédiaire de cathéters (tubes en plastique) qui, sont implantés dans le lit chirurgical au moment de la résection et chargés de matières radioactives dans la période périopératoire est une autre option qui peut être envisagée pour aider avec une marge étroite ou positive. Ce type de rayonnement est appelé curiethérapie., Les deux méthodes offrent un traitement concentré focal, des dommages collatéraux limités aux tissus environnants, des doses globales plus faibles et un retard de traitement minimal ou nul après résection. Cependant, ces méthodes de traitement sont employées sans connaître les résultats finaux de marge de pathologie. Ils peuvent également entraîner des problèmes de cicatrisation.
chimiothérapie
La chimiothérapie est destinée aux maladies systémiques trop petites pour être détectées ou trop diffuses, ce qui rend les techniques de traitement locales inefficaces. L’utilisation de la chimiothérapie n’est utilisée que dans les maladies de haut grade, dans lesquelles une maladie métastatique est probable., Les bienfaits de la chimiothérapie doivent être mis en balance avec ses effets secondaires, dont certains sont irréversibles. Pour cette raison, la décision de traiter par chimiothérapie est quelque peu adaptée à un patient individuel et à sa maladie individuelle.
la chimiothérapie peut être administrée dans les contextes préopératoire et postopératoire. Les avantages de la chimiothérapie préopératoire comprennent le traitement immédiat de la maladie micrométastatique et le potentiel de rétrécissement de la tumeur dans certains types de tumeurs sensibles à la chimiothérapie., Il a également été montré pour radiosensibiliser certaines tumeurs, rendant un protocole combiné de radiothérapie et de chimiothérapie synergique. De ces façons, il peut aider à la chirurgie de sauvetage des membres en rendant la résection chirurgicale techniquement plus facile. Enfin, la réponse tumorale à la chimiothérapie peut être quantifiée après résection tumorale, ce qui permet en théorie d’ajuster les protocoles de traitement adjuvant.
la chimiothérapie n’est généralement pas administrée dans le cas de lésions plus petites, définies comme de moins de 5 à 8 cm de dimension maximale., Il est souvent évité dans les cas qui sont confinés aux emplacements cutanés ou sous-cutanés locaux. Des comorbidités médicales importantes ou une maladie cardiaque importante empêchent souvent le traitement par chimiothérapie. Enfin, la décision de renoncer à la chimiothérapie est parfois prise en cas de maladie terminale étendue, afin d’éviter une dégradation de la qualité de vie.
en général, les candidats à la chimiothérapie sont des patients de moins de 65 ans ayant une bonne fonction cardiaque et des comorbidités médicales limitées., Les tumeurs de grande taille, profondes et de haut grade et les tumeurs présentant des métastases ou un potentiel métastatique sont des indications typiques du traitement par chimiothérapie.
pronostic MPNST
la récurrence peut être discutée en termes de maladie locale et de maladie distante ou métastatique. Par le passé, le taux de récurrence locale pour les Ssppm se situait entre 40 et 65% et le taux de récurrence à distance entre 40 et 68% (Refs. 18, 23 et 39). La survie à cinq ans varie de 16 à 52%., Une survie plus longue a été corrélée à une excision chirurgicale complète, à une petite taille de tumeur (<5 cm) et à la présence d’un composant de faible grade (Refs. 18 et 23). Une étude récente a montré un taux de survie global de 84% chez les patients traités dans un centre de sarcome (Réf. 7). Cela a été largement attribué à l’amélioration de l’imagerie conduisant à un diagnostic précoce et à un traitement agressif, utilisant des modalités de traitement adjuvantes et néoadjuvantes telles que la chimiothérapie et la radiothérapie. Dans cette étude, les patients atteints d’une maladie métastatique à la présentation se sont moins bien comportés (33% de survie) comme on pouvait s’y attendre.,
alors que les patients atteints de NF1 étaient auparavant considérés comme ayant un pronostic pire que les patients atteints de MPNSTs sporadiques (Refs. 9 et 31), les rapports récents ne corroborent pas cette affirmation (Réfs. 7 et 23).
facteurs pronostiques dans MPSNT
dans le contexte des sarcomes des tissus mous en général, le grade tumoral est reconnu comme ayant le plus grand impact pronostique. En outre, la Grande Taille de la tumeur, la localisation profonde de la tumeur et les marges chirurgicales positives ont également été citées comme facteurs de mauvais pronostic., Il a été prouvé que le mauvais pronostic est également reflété par un indice de prolifération accru de Ki-67 tel que mesuré par l’analyse immunohistochimique. Ki-67 est un antigène qui peut être employé pour quantifier la fraction des cellules subissant la division. Un certain nombre d’études ont identifié le Ki-67 comme un facteur pronostique indépendant, un rapport citant un score supérieur à 20 comme étant un facteur pronostique défavorable statistiquement significatif (Réf 17 et 25).
l’efficacité de la chimiothérapie dans le contexte spécifique de MPNSTs est difficile à mesurer., C’est en grande partie parce que ces sarcomes sont relativement rares. De plus, les algorithmes de traitement varient souvent en fonction de l’expérience institutionnelle, des préférences du médecin et des restrictions du patient ou du cas. Dans le passé, les études de traitement des Mpnst métastatiques par chimiothérapie n’ont pas montré d’amélioration significative des taux de survie (Refs. 3, 6 et 36). Plus récemment, un succès limité de la chimiothérapie adjuvante a été démontré., Le groupe coopératif italien et allemand sur le sarcome des tissus mous a rapporté un taux de réponse pédiatrique global de 45%, qui comprenait des répondeurs complets, partiels et minimes. Le taux de réponse le plus élevé (65%) était notamment dans le groupe ifosfamide (Réf. 5). En outre, les rapports de cas isolés ont également démontré un succès limité (Refs. 21, 24 et 28).
problèmes futurs
Les tumeurs malignes de la gaine nerveuse périphérique ont toujours été des tumeurs difficiles à traiter., Cela résulte en grande partie de leur nature intrinsèquement agressive; cependant, les limites des méthodes diagnostiques et thérapeutiques ont également joué un rôle important.
à ce jour, les progrès des méthodes d’imagerie, telles que L’IRM et la TEP, ont permis de détecter et de caractériser plus tôt les maladies. Les progrès de l’immunohistochimie ont à leur tour permis une identification et une classification plus précises des maladies. L’expérience de la chimiothérapie et de la radiothérapie s’est considérablement élargie et l’approche multidisciplinaire en équipe des soins aux patients atteints de sarcome est bien établie.,
Les gains futurs proviendront probablement d’une meilleure compréhension de la génétique et de la biologie moléculaire des sarcomes des tissus mous. Par exemple, le profilage génétique des MPNST a récemment suggéré que les Mpnst apparentés à NF1 et les Mpnst sporadiques sont en fait des entités uniques distinctes (Refs. 37). La définition des caractéristiques au niveau moléculaire pourrait permettre des tests de dépistage plus précis, une détection plus précoce de la maladie et peut-être des informations pronostiques plus fiables., La pertinence clinique peut également être réalisée par un médicament d’ingénierie moléculaire, spécifiquement ciblé pour promouvoir ou interférer avec un récepteur ou une voie particulière. Glivec, par exemple, est un inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur qui a été développé pour cibler spécifiquement les récepteurs KIT et a montré une amélioration marquée chez les patients atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales auparavant insensibles au traitement. Nous espérons que des thérapies similaires seront conçues et développées pour les tumeurs malignes de la gaine nerveuse périphérique à l’avenir.