Une femme de 68 ans souffrant de douleurs à la hanche 3 ans après le primaire THA

septembre 01, 2013

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numéro: septembre 2013

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Une femme de 68 ans a présenté une douleur progressive à l’aine à la suite d’une arthroplastie totale de la hanche droite primaire réalisée pour l’arthrose 3 ans plus tôt. La procédure d’indexation était simple et les composants comprenaient une tige sans ciment en alliage de cobalt de 12 mm entièrement revêtue de porosité et s’engageant diaphysaire, une tasse sans ciment en alliage de titane de 54 mm, une doublure en polyéthylène neutre hautement réticulée et une tête fémorale en alliage de cobalt de 36 mm+0. La patiente s’est d’abord bien rétablie avec la résolution de ses symptômes et sans complications.,

à l’examen physique, il a été noté que le patient avait une démarche coxalgique légère favorisant la jambe droite. Son incision chirurgicale postérieure de la hanche était intacte sans chaleur environnante ni érythème. L’amplitude de mouvement était banale, mais douloureuse aux extrêmes de l’amplitude de mouvement ainsi qu’avec une élévation de la jambe droite.

études diagnostiques

les radiographies obtenues ont été comparées aux films postopératoires de 6 semaines (Figure 1) et ont montré des composants fémoraux et acétabulaires bien fixés avec des signes d’ostéolyse fémorale proximale., La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) était élevée à 99 mm/H (normale <27) et la protéine C réactive sérique (CRP) était de 199,5 mg/l (normale <8). Compte tenu des élévations de L’ESR et de la CRP combinées à une ostéolyse précoce, la hanche droite a été aspirée et un liquide trouble a été obtenu. Le nombre de globules blancs dans le liquide Synovial était de 322 WBC/uL et les cultures n’ont montré aucune croissance.

compte tenu de l’évaluation négative de l’infection et des antécédents cliniques, la corrosion à la jonction tête-cou a été suspectée. Les concentrations sériques d’ions métalliques étaient notables pour le cobalt sérique de 49.,8 parties par milliard (ppb) (normale <0,7) et le sérum de chrome de 9,8 ppb (normale <0.3). Une IRM de la séquence de réduction des artefacts métalliques (MARS) a révélé plusieurs masses bien circonscrites entourant la hanche avec un œdème musculaire environnant modéré (Figure 2).

la Figure 1. La radiographie AP postopératoire de 6 semaines de la hanche montre un positionnement acceptable des composants. L’inclinaison acétabulaire est de 54° (A)., La radiographie AP de suivi de 3 ans de la hanche montre des composants fémoraux et acétabulaires bien fixés avec des preuves d’ostéolyse fémorale proximale mieux observées dans la zone de Gruen 7 (B).

la Figure 2. Une vue axiale de la hanche droite avec séquence de réduction d’artefact métallique-IRM montre trois masses relativement bien circonscrites. La masse dominante (flèche blanche) est notée hétérogène, d’environ 4,1 x 4,4 x 11 cm, et résidant dans le muscle iliopsoas droit avec un œdème musculaire environnant modéré.,

les Images: Frank R et collègues

Quel est votre diagnostic?

Voir la réponse à la page suivante.

Corrosion à la jonction tête-cou modulaire dans le THA primaire

étant donné les niveaux élevés d’ions métalliques sériques, et en particulier une élévation différentielle du cobalt sérique par rapport au chrome, ainsi que les résultats de l’IRM compatibles avec une réaction tissulaire locale indésirable (ALTR), le diagnostic de corrosion à la conicité tête-cou modulaire de son THA portant métal sur polyéthylène a été posé., La corrosion a par la suite entraîné un ALTR dans la musculature et les tissus mous entourant les composants, ce qui a finalement causé de la douleur et de la difficulté à déambuler.

le diagnostic de corrosion peut être difficile. Dans ce cas, le patient a présenté des symptômes, des résultats radiographiques simples et des valeurs de laboratoire sériques suspectes pour une infection articulaire périprothétique, cependant, une aspiration comprenant un nombre de WBC de liquide synovial, un différentiel et une culture a exclu cela., De plus, les patients présentant une surface d’appui métal sur polyéthylène ne sont pas classiquement considérés comme à risque D’altr. Cependant, des séries récentes de cas ont suggéré qu’il s’agit d’une cause potentielle de douleur postopératoire, en particulier si une tige de cou modulaire a été utilisée, bien que cela puisse se produire avec un composant fémoral standard, comme cela a été vu dans ce cas.

la Figure 3., Des photographies peropératoires au moment de la révision arthroplastie totale de la hanche (THA) montrent un matériau d’aspect caséeux autour de la capsule de la hanche et entourant les composants (A) et la corrosion de la conicité entre le composant fémoral et la tête fémorale modulaire (B).

Les taux sériques d’ions métalliques peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic; un taux sérique de cobalt supérieur à celui du chrome sérique est typique., Il est important de reconnaître, cependant, que la valeur seuil qui est suspecte pour un roulement non métal sur métal (MoM) est différente de celle que le clinicien peut utiliser pour le diagnostic d’un roulement Maman problématique. Plus précisément, toute élévation supérieure à une partie par milliard est suspecte pour la corrosion. L’utilisation de MARS-IRM peut être utilisée pour diagnostiquer ALTR, montrant généralement un épanchement, une masse kystique ou solide et dans les cas avancés, la destruction des tissus mous., Arriver à un diagnostic correct dans ce type de cas est essentiel, car des lésions substantielles des tissus mous (en particulier de la musculature abductrice) peuvent survenir si le traitement n’est pas opportun.

Discussion et prise en charge

Les implications cliniques de la corrosion dans le cadre de MoM et, plus récemment, des roulements métal sur polyéthylène et des composants fémoraux modulaires du col sont de plus en plus comprises. Il est bien établi que le processus de corrosion par crevasse assistée mécaniquement (MACC), une combinaison de frettage et de corrosion par crevasse, est associé aux implants modulaires.,

plusieurs rapports ont établi un lien entre les débris solubles et particulaires résultant de la corrosion par jonction modulaire et les concentrations élevées d’ions métalliques sériques, le dépôt de particules dans le tissu périprothétique et, en fin de compte, le développement des altr. Alors que certains patients présentant une légère corrosion resteront cliniquement silencieux, d’autres patients peuvent développer une douleur à la hanche secondaire à un épanchement et endommager la musculature des tissus mous entourant la hanche. Bien que la taille de la tête puisse jouer un rôle dans la prédisposition au MACC, ce phénomène a également été observé en association avec des têtes de 28 et 32 mm.,

la Figure 4. La photographie peropératoire au moment de la révision montre un important matériel d’apparence nécrotique qui a été débridé et retiré. Une section congelée peropératoire contenait du tissu apparaissant acellulaire et était sans signe d’inflammation aiguë.

la Figure 5. Le trunion a été nettoyé des débris visibles et la tête fémorale a été remplacée par une tête fémorale en céramique avec un manchon en titane (pour éliminer une source de cobalt formant la connexion modulaire)., Il est important de noter qu’une tête fémorale en céramique doit être utilisée avec un manchon métallique si le cône doit être réutilisé pour réduire le risque de fracture de la tête fémorale.

lors de l’évaluation d’une THA douloureuse, l’infection doit d’abord être exclue ou exclue, en particulier si une défaillance ou une douleur survient dans les 5 premières années après l’opération. Le dépistage commence par une ESR et une CRP suivies d’une aspiration de l’articulation de la hanche si ces valeurs sont élevées ou si la suspicion clinique d’infection est élevée., Bien que nous ayons, en général, trouvé que le nombre et le différentiel du liquide synovial WBC soient fiables pour le diagnostic de l’infection, dans les cas où il y a un palier MoM ou de la corrosion, ces valeurs peuvent être faussement élevées secondaires à des débris cellulaires dans l’articulation. Par conséquent, dans ces scénarios cliniques, nous demandons au laboratoire d’effectuer un comptage manuel, qui est souvent plus précis et ne s’appuie que sur des échantillons où un différentiel peut également être effectué.,

bien que nos connaissances sur le traitement dans ces cas soient limitées, ce patient a été traité avec succès avec une synovectomie, l’échange de la doublure modulaire et la conversion en une tête fémorale en céramique qui utilise un manchon en titane pour éliminer une source de cobalt (Figures 3-5). Bien que nos premiers résultats avec un traitement de cette façon aient été acceptables à court terme, il n’est pas clair si une tige bien fixée doit être enlevée en cas de corrosion à la jonction tête-cou., Dans ce cas, on a estimé que l’ablation d’une tige bien fixée et diaphysaire engageante était associée au risque de morbidité importante.

Après L’opération, la patiente s’est rétablie sans incident et sa douleur a disparu. Un suivi à plus long terme sur ce patient et des cas similaires sera nécessaire pour comprendre si un échange de roulement modulaire avec l’utilisation d’une tête fémorale en céramique et d’un manchon en titane est adéquat pour un traitement à long terme.