In Canada, i requisiti legali specifici per il consenso informato sono una questione di giurisdizione provinciale. Normalmente, per essere ritenuto valido, il consenso deve essere volontario, adeguatamente informato e capace. Quest’ultimo requisito, che il consenso sia capace, si riferisce alla capacità decisionale. La controparte clinica di questo concetto giuridico di capacità decisionale è spesso indicata come ” competenza mentale.”Tuttavia, in molti casi i termini sono usati in modo intercambiabile., Generalmente, secondo la legge, si presume che le persone siano decisivamente in grado di prendere le proprie decisioni di trattamento a meno che non vi siano motivi per giudicare diversamente.
Esistono ora metodi clinici legalmente sanzionati per valutare la capacità decisionale. Il giudizio clinico informale e l’esame standard dello stato mentale non sono più considerati standard adeguati, specialmente quando è in questione la presunzione di capacità., È richiesta una valutazione esplicita da parte del medico che propone un determinato trattamento della capacità del paziente di comprendere i fatti del trattamento in questione e la capacità di apprezzare come tale decisione si riferisce a lui o lei specificamente. Un esempio di strumento clinico per valutare la capacità decisionale oggi è il questionario MacCAT-T sviluppato da Tom Grisso, Paul Appelbaum e colleghi.1
È importante riconoscere che la capacità decisionale in questo senso non è una nozione generale, né è generalizzabile., È una proprietà di una specifica decisione putativa da parte di una determinata persona in circostanze particolari in un determinato momento. Ne consegue che la capacità in un momento e in una serie di condizioni non implica la capacità in un momento successivo, in altre condizioni.
Poiché il paziente nel nostro esempio era intossicato al momento in cui è stato richiesto il consenso, la validità di tale consenso è discutibile. Questo perché è riconosciuto che l’intossicazione dovuta all’abuso di sostanze del tipo coinvolto nel nostro esempio può compromettere la capacità.,2 Nel caso della dipendenza da sostanze da oppiacei, è anche riconosciuto che la capacità fluttuerà come i cicli individuali dipendenti dal desiderio di usare al ritiro e viceversa.3 Pertanto, la dipendenza da sostanze da oppiacei può compromettere la capacità a seconda di quando e in quali condizioni viene richiesto il consenso.
In questo caso di studio, il momento in cui è stato richiesto il consenso rende altamente probabile che la capacità del signor N. fosse compromessa. Di conseguenza, la validità del consenso ottenuto è discutibile., Inoltre, nella grave dipendenza da sostanze, ci si può aspettare che la capacità fluttui, il che significa che il consenso ottenuto da un individuo in un punto del ciclo di dipendenza potrebbe essere rovesciato da quello stesso individuo in un secondo momento.
È fondamentale tenere a mente i diversi, ma correlati, percorsi decisionali di trattamento per questo paziente., In primo luogo, il paziente ha subito un infarto miocardico, che è una condizione pericolosa per la vita con una storia naturale e per la quale la causa sottostante (trombo, un restringimento delle arterie che alimentano il cuore) ha opzioni di trattamento disponibili (trombolitici, anticoagulanti, angiografia/stenting o bypass). In secondo luogo, il paziente ha una dipendenza narcotica, il cui ritiro può peggiorare le sue condizioni cardiache. La dipendenza è una malattia e richiederà un trattamento efficace simultaneo, sia per trattare la dipendenza che per prevenire il peggioramento delle condizioni cardiache del paziente.,
Il consenso al trattamento non avviene in modo isolato. Scoprire che un paziente è “incapace” di comprendere e/o apprezzare un determinato trattamento proposto non significa che il processo per ottenere cure si fermi. In una situazione immediatamente pericolosa per la vita, il medico curante è, in etica e in diritto, obbligato a fornire cure di emergenza. Nelle giurisdizioni canadesi, se un paziente non è in grado (come determinato dal medico curante), allora il medico ha l’obbligo di fare un ragionevole tentativo di trovare un sostituto decisore., Nella legge provinciale, esiste quella che viene comunemente chiamata “gerarchia dei decisori”, in modo tale che gli individui con una relazione definita con il paziente come coniuge, fratello, genitore, figlio o rappresentante legale nominato sono in grado di prendere decisioni per conto del paziente se è stato trovato incapace.
Inoltre, il paziente in questo caso si qualificherebbe per la detenzione ai sensi della legge sulla salute mentale appropriata in tutte le giurisdizioni del Canada sulla base del fatto che ha una malattia mentale e si sta comportando in modi che rappresentano un rischio imminente per se stesso., Si noti che ciò è indipendente da una valutazione della capacità.
In alcune giurisdizioni, come l’Ontario, esiste un processo di appello formale facilmente accessibile, mediante il quale un paziente ritenuto incapace dal proprio medico curante viene visitato lo stesso giorno da un “consulente per i diritti” e il paziente può decidere di appellarsi alla scoperta del medico. Questo appello è tenuto davanti a un “Consent and Capacity Board” entro sette giorni.4