Dr. Bennett è un assistente professore di radiologia e Dr. El-Khoury è un professore di Radiologia nel Dipartimento di Radiologia, Università di Iowa Roy J. e Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
Una delle funzioni importanti di un radiologo nell’interpretarele radiografie muscoloscheletriche sono identificare una lesione litica., Ma una volta identificata tale lesione, un radiologo deve anche essere in grado di fornire una diagnosi definitiva o una diagnosi differenziale ragionevole per la lesione e fornire raccomandazioni appropriate al clinico di riferimento. Affronteremo ciascuno di questi problemi inil nostro approccio alle lesioni ossee litiche.
Identificazione di una lesione litica
Quando si sospetta una lesione litica, il radiologo deve tenere presente la possibilità di una variante normale, come una pseudocisti.1Due posizioni comuni per le pseudocisti sono la testa omerale e il calcagno., La pseudocisti della testa omerale è tipicamente localizzata nella regione della maggiore tuberosità, mentre la pseudocisti del calcagno è tipicamente localizzata anteriormente (Figure 1 e2).
Una pseudocisti è una regione di sforzo relativamente basso all’interno di un boneresulting nella formazione dell’osso trabecolare che non è pronunciata asin le più alte aree di sforzo. Quest’area di stress relativamente inferiore si sviluppa in un’apparente lesione litica, che è in realtà un’area di rarefazione trabecolare., Quando quest’area di rarefazione trabecolare è visivamente confrontata con l’osso circostante che contiene trabecole più preminenti, si vede un’apparente lesione litica o la cosiddetta pseudocisti.1sulla risonanza magnetica (MRI), una pseudocisti ha un matrimonio normalesegnale, poiché è una variante normale.
Un altro strumento utile per identificare le lesioni litiche sottili è quello di confrontare gli studi attuali con le radiografie precedenti o di confrontarli con le immagini del lato controlaterale., Il confronto con i film precedenti può aiutare a identificare sottili cambiamenti focali, che, per il radiologo esperto, aiutano nell’identificazione di una lesione newytic. La letteratura ha anche dimostrato che il confronto con gli studi precedenti migliora l’accuratezza diagnostica dell’interpretazione.2dovrebbe anche essere effettuato un confronto con il lato controlaterale quando queste radiografie sono prontamente disponibili. Esempi di studi con strutture controlaterali facilmente disponibili includono pelvicradiografi e indagini scheletriche., Sulle radiografie del bacino, unoemipelvis può essere facilmente confrontato con l’altro per identificare più facilmentee con sicurezza lesioni litiche sottili, corticaldestruction o reazione periostale. Quando si interpretano le esplorazioni scheletriche, un radiologo dovrebbe anche utilizzare gli studi disponibili sull’estremità controlaterale per scopi di confronto.
Diagnosi differenziale
Uno dei primi passi più importanti nel derivare una diagnosi differenziale quando si valuta una lesione litica è conoscere l’età del paziente. Questa è un’importante informazione inradiologia muscoloskeletale., In genere, solo alcune lesioni si verificano all’interno di una determinata fascia di età; pertanto, l’età del paziente deve essere considerata al fine di generare una diagnosi differenziale corretta. Alcune delle lesioni litiche che sono in gran parte confinate a determinati gruppi di età sono: neuroblastoma metastatico nel neonato e nel giovane bambino, metastasi e mieloma multiplo nel medio-anziano, sarcoma di Ewing e cisti ossea semplice nelle ossa lunghe in bambini e giovani adolescenti e tumore a cellule giganti nel giovane adulto di mezza età (20-50 anni di età).,3,4
Il passo successivo è quello di esaminare la lesione per vedere se ha aspetto apatognomonico e/o posizione. Alcune lesioni litiche hanno unaspetto radiografico caratteristico (compresa la matrice) e/orlocation che sono intrinsecamente diagnostici., Alcuni esempi includono: acorduroy corpo vertebrale (emangioma; Figura 3), caduti fragmentsign (semplice cisti ossea; Figura 4), intralesionali di gas in ajuxta-articolari lesione (cisti subcondrale, come un degenerativecyst o intraossea cisti gangliari; Figura 5), un ingrossamento bonewith grossolano trabecole e un ispessimento della corteccia (morbo di Paget;Figura 6), condroide matrice geografica litico lesione thehand (enchondroma; Figura 7), vertebra plana in un otherwisehealthy bambino (Langerhan l’istiocitosi a cellule di langherans; Figura 8)e thecockade segno nel calcagno (endosseo lipoma; Figura 9)., Unodeve acquisire familiarità con i caratteristici segni radiografici patognomonici e le apparenze delle lesioni litiche.
Per quanto riguarda la matrice, la mineralizzazione sia della matrice condroidica che di quella osteoide può essere visibile sulle radiografie. La mineralizzazione della matrice hondroidica è vista come puntini, popcorn, archi e anelli di calcificazioni all’interno del tumore osseo, mentre la matrice osteoide ha un aspetto simile a un cloud (Figure 10 e 11). Alcune lesioni chepuò avere matrice condroidica radiograficamente visibile includeenchondroma, condroblastoma e condrosarcoma., Matrice osteoidepuò essere visto in osteosarcoma e osteoma osteoide / osteoblastoma.5
Se l’aspetto della lesione litica non è patognomonico, taleche non si può dare una diagnosi definitiva o una diagnosi differenziale succinta, allora il radiologo deve determinare l’aggressività della lesione. In generale, lesioni benignepuò avere un aspetto quiescente o aggressivo, mentre malignole lesioni hanno un aspetto aggressivo., Due caratteristiche radiografiche che abbiamo trovato utili nel determinare l’aggressività di una lesione litica sono l’aspetto della lesione basato sul sistema di classificazione di Lodwick e il tipo di reazione periostale presente.
Gli autori utilizzano il sistema di classificazione Lodwick riveduto quando valutano l’aspetto di una lesione litica perché questo è stato dimostrato essere un metodo affidabile e preciso per determinare che certe lesioni hanno una probabilità molto alta di non essere malignabasato sul loro aspetto radiografico.,6,7 Si tratta di un sistema di classificazione abbastanza versatile in quanto molteplici fattori importanti nella valutazione dei tumori ossei litici possono essere incorporati in un unico sistema di classificazione. I fattori incorporati nel sistema di classificazione Lodwick riveduto includono il coinvolgimento dei tessuti molli, il modello di distruzione ossea, la dimensione della lesione, la zona di transizione, la sclerosi del margine e la risposta dell’ospite.
Il sistema di classificazione Lodwick rivisto è costituito da cinque gradi etichettati IA, IB, IC, II e III. La classificazione di una lesione isperformed in un modo sequenziale in quattro fasi.,
Il primo passo è determinare il tipo di distruzione osseapresente nella lesione. Una lesione con distruzione geografica sarebbe definita come una lesione con un margine netto e chiaramente definito (grado I; Figura 12). La distruzione mangiata dalle tarme è simile aabiti mangiati con buchi di osso distrutto. La costruzione permeativa è un processo distruttivo mal definito, diffuso, un po ‘ sottile dell’osso. Quelle lesioni litiche che sono interamente mangiatoe/o permeative sono di grado III (Figura 13)., Qualsiasi lesione litica che è una combinazione di geographic con tarme-eated e / o permeativedestruction è una lesione di grado II (Figura 14). Se la lesione isgrade II o III, allora quella lesione è classificata ed è consideredmalignant fino a prova contraria. Se la lesione è di grado I, allorala classificazione procede al secondo passaggio. Lodwick ha trovato spesso itdifficult per differenziare tra lesioni di grado II e III, ma itdoes non realmente importa perché entrambi i gradi indicano un aggressivelesion che ha bisogno di ulteriore valutazione e/o trattamento.,
Il secondo passo è quello di rivalutare il margine della lesione,compresa qualsiasi corteccia che la lesione confina. Se uno qualsiasi dei marginisono indistinti, quindi la lesione è classificata come grado IC (Figura15). I margini che sono indistinti non devono essere confusi condistruzione materica / permeativa (grado II o III). Se la lesionenon può essere classificata come grado IC, la classificazione procede al terzo passo.
Nella terza fase, la lesione viene valutata per l’espansione. Se è presente una conchiglia corticale espansa e supera 1 cm, la lesione è classificata come grado IB (Figura 16)., Il quarto passoconsiste nella valutazione della lesione per la presenza di un margine sclerotico circonferenziale. Se la lesione ha una scleroticamargina, è classificata come grado IA (Figura 12). Quelli con margine anonsclerotico sono classificati come grado IB.
Di solito, gli autori raccomandano l’imaging di follow-up per le liticlesioni che sono asintomatiche, hanno un aspetto di grado IA e si trovano in un paziente altrimenti sano. Le lesioni litiche non specifiche e non patognomoniche di grado IB, IC, II, III o sintomatiche giustificano un ulteriore work-up al momento della scoperta.,Sulla base di studi precedenti, la probabilità di malignità utilizzando la classificazione di Lodwick (ignorando i sintomi del paziente e se la lesione è patognomonica nell’aspetto) è la seguente:grado IA è del 6%, grado IB è del 48%, grado IC è del 36%, grado II è del 97% e grado III è del 100%.6,7 Se le lesioni patognomoniche sono escluse dai risultati di questistudi, la probabilità di malignità delle lesioni di grado IA scende dal 2% al 4%.
Se la reazione periostale è presente, la classifichiamo come oesolida o interrotta (Tabella 1).,8la reazione periostale solida è descritta come un singolo strato di nuovoossa più spessa di 1 mm e ininterrotta per tutta la sua estensione.La reazione periostale interrotta è semplicemente la deposizione di nuovoossa che viene interrotta-cioè, non continua o solida. Alcuni esempi includono sunburst e Codman’s triangle. La reazione periostale interrotta indica che la lesione associata èaggressiva.8quelle lesioni che non sono patognomoniche in apparenza e hanno aninterrupted periostale reazione anche garantire ulteriore work-up a causa della loro maggiore probabilità di malignità.,8È importante ricordare che la reazione periostale interrotta èa volte visto con osteomielite.
Ulteriore work-up
Ulteriori raccomandazioni di work-up per la lesione aggressiva, non specifica tipicamente consistono in RM e / o tomografia computerizzata(CT), una scansione ossea di medicina nucleare di tutto il corpo o anche una biopsia.Ulteriore work-up viene eseguito anche su quelle lesioni che sonoaggressivo e patognomonico in apparenza per malignità, come l’osteosarcoma (matrice osteoide) e il condrosarcoma (condroidmatrix)., Va ricordato che ulteriori work-up con risonanza magnetica elo studio della medicina nucleare viene utilizzato principalmente per lo stadio della lesione e/o il work-up della prebiopsia. Nella stragrande maggioranza dei casi, la chiave ala diagnosi è nell’aspetto radiografico semplice delesione.
Presso il nostro istituto, otteniamo una risonanza magnetica di una lesione litica aggressiva e non specifica per valutarne la piena estensione,per aiutare la pianificazione inprebiopsia/preoperatoria e, occasionalmente, per aiutare l’indiagnosi., Se c’è qualche preoccupazione che la lesione possa essere anosteosarcoma o sarcoma di Ewing, allora l’intera lunghezza dell’osso coinvolto deve essere imaged, compreso qualsiasi giunture con cui l’osso coinvolto si articola. La ragione per cui l’intera lunghezza è immaginataè per rilevare eventuali lesioni di salto, che possono essere viste con l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing.La lesione di salto 9A è un’area separata di coinvolgimento della malattia dalla lesione inizialmente scoperta. L’area separata di coinvolgimento interverrà sul midollo normale tra esso e la lesione originale(Figura 17)., L’identificazione di una lesione di salto cambia il trattamentoe, possibilmente, la prognosi. Quando si valuta l’entità del coinvolgimento di marrow, è necessario utilizzare immagini di sequenza ponderate in T1, poiché è stato dimostrato che riflettono più accuratamente la vera entità del coinvolgimento.10,11,12
La risonanza magnetica aiuterà anche a stabilire quali scomparti e strutture sono coinvolti.3La determinazione di quali compartimenti sono coinvolti è importante nella decisione del tipo di trattamento o intervento chirurgico necessario, nonché per determinare un percorso bioptico., In generale, una biopsia pathshould evitare qualsiasi compartimenti che non sono grossolanamente coinvolti da theneoplasm.
Occasionalmente, una risonanza magnetica o un esame TC di un liticlesion non specifico restringeranno la diagnosi differenziale. Un esempio di questosarebbe la presenza di livelli di fluido-fluido, che sono piùsi trovano solo in una cisti ossea aneurismatica.13UN altro esempio potrebbe essere un tumore grasso visto su MRI nel calcagno antero, che è coerente con un lipoma intraosseo (Figura9).,
In pazienti che sono claustrofobici o che hanno acontraindication per MRI, un esame di CT è usato per valutare ilextent della lesione. La TC è utile anche nella valutazione delle lesioni localizzate in strutture ossee anatomicamente complesse, come il bacino, la scapola o la colonna vertebrale (Figura 3). CT è anche utile inidentificare la mineralizzazione di una matrice. Ad esempio, la TC verrebbe utilizzata per identificare la matrice condroidica in un sospetto condroblastoma(Figura 18).
Viene eseguita una scansione ossea di medicina nucleare per cercare il processo apoliostotico., Se il processo è poliostotico, allora la diagnosi differenziale di una lesione litica non specifica può essere ridotta. Ad esempio, la stragrande maggioranza dei processi litici poliostotici negli anziani rappresenterebbe metastasi o mieloma multiplo.La scansione ossea 3A può anche identificare altre lesioni che possono essere più appropriate alla biopsia; pertanto, la scansione ossea svolge anche un ruolo nella valutazione della prebiopsia.
Se la lesione è ancora non specifica dopo un’accurata imaging,è possibile eseguire una biopsia guidata dall’immagine della lesione., Il biopsypathway dovrebbe essere selezionato insieme con il chirurgo in modo che tutti i compartimenti non coinvolti possano essere evitati e qualsiasi semina lungo il percorso bioptico può essere facilmente resecato durante l’intervento chirurgico senza compromettere l’esito o la prognosi del paziente se la lesione è una malignità ossea primaria. Infine, la biopsia percutanea dell’acondrosarcoma deve essere evitata.
Conclusione
Le lesioni ossee litiche si riscontrano frequentemente in una pratica di radiologia generale. Un approccio razionale e sistematico può spessorisultare in una diagnosi specifica o una breve diagnosi differenziale.,Sulla base di questo, può essere un ragionevole lavoro diagnosticoprescritto.
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