Il caso
Una donna di 72 anni con una storia di asma, insufficienza cardiaca congestizia e non conformità ai farmaci si è presentata al pronto soccorso con 2 settimane di edema degli arti inferiori, affaticamento e dispnea progressivamente peggiorante. Ha riferito mancanza di respiro a riposo e con sforzo, così come una tosse secca., All ” esame iniziale, lei era respiro sibilante e aveva notevole eritema arto inferiore destro e bilaterale edema pitting arto inferiore maggiore sul lato destro con pianto dalla sua pelle. E ‘ stata ricoverata per riacutizzazione dell’asma e cellulite agli arti inferiori. Ha migliorato con fluidi, nebulizzatori albuterolo, metilprednisolone, e ceftriaxone/doxiciclina. Durante i suoi successivi 2 giorni di ospedale, ha avuto un’ecografia agli arti inferiori che era negativa per una trombosi venosa profonda e un ecocardiogramma transtoracico che era normale tranne che per l’allargamento biatriale.,
A mezzanotte del suo secondo giorno di ospedale, il figlio del paziente notò che sua madre aveva le vertigini. Quattro ore dopo, il paziente è diventato improvvisamente bradicardico a una frequenza cardiaca di 20 battiti al minuto. Camminando verso il bagno, era notevolmente dispneica, con una saturazione di ossigeno dell ‘ 87%. Poi divenne insensibile. Il suo ritmo iniziale era un’attività elettrica senza impulsi. Durante il codice, un residente anziano ha posizionato una linea intraossea (IO) nella tibia sinistra dopo diversi tentativi infruttuosi di ottenere l’accesso venoso periferico., Dopo 10 minuti di compressioni toraciche e protocollo di supporto vitale cardiovascolare avanzato, la circolazione spontanea è tornata e il paziente è stato trasferito all’unità di terapia intensiva (ICU).
Tre ore dopo che la linea IO è stata posizionata, un’infermiera ha notificato al team primario che la gamba sinistra era un viola scuro, e all’esame la gamba era bluastra e tendenzialmente edematosa con impulsi distali lenti. La chirurgia vascolare diagnosticò la sindrome compartimentale, rimosse la linea IO ed eseguì una fasciotomia al capezzale più tardi quella mattina. Le ferite da fasciotomia erano lente a guarire e richiedevano cure complesse in corso., Dopo 2 mesi in terapia intensiva e complicazioni multiple, il paziente è stato dimesso.
Il commento
L’accesso vascolare è una pietra angolare della moderna terapia medica. In una situazione di crisi, in particolare quella in cui sono necessari grandi volumi di liquidi o farmaci vasoattivi, i medici sono stati addestrati per accedere al sistema vascolare attraverso grandi vene nel collo o nell’inguine., Tuttavia, in particolare quando la pressione sanguigna o il volume è basso, o nei bambini, l’accesso endovenoso (IV) può essere difficile e molti pazienti sono morti nel corso degli anni a causa dell’incapacità di ottenere l’accesso in modo tempestivo.
Posizionamento di un accesso vascolare periferica direttamente nella cavità del midollo per il trattamento medico risale al 1920.(1) Questi dispositivi sono stati utilizzati durante la seconda Guerra Mondiale per il trattamento dello shock (2), ma poi è caduto in disgrazia, in molti paesi, fino alla loro reintroduzione nel Stati Uniti pediatrici resuscitations alla fine del 1980., La loro rinascita nella medicina per adulti è rimasta in ritardo e ha riacquistato popolarità solo negli ultimi dieci anni.(3) Il moderno sviluppo di dispositivi di posizionamento intraosseo (IO) rapido e facile da usare ha recentemente posto l’accesso all’IO alla portata dell’ampio regno dei fornitori avanzati di supporto vitale.(4)
La tecnica del posizionamento della linea IO è ora una componente ben accettata dei moderni algoritmi avanzati di supporto vitale.,(3) L’accesso intraosseo richiede la perforazione o la perforazione attraverso la corteccia ossea e l’inserimento di un ago cavo nella cavità del midollo, all’interno della quale è presente una ricca rete di vasi sanguigni del midollo che trasporterà rapidamente fluidi e farmaci nel sistema vascolare in generale (Figura). Generalmente, la corteccia ossea penetrata tiene saldamente il dispositivo IO, rendendo la linea più difficile da spostare accidentalmente (anche se possono verificarsi spostamenti).,
Dopo aver stabilito un profilo di sicurezza ed efficacia favorevole, l’accesso IO è approvato come prima alternativa preferita all’accesso IV fallito da numerosi organismi professionali tra cui l’American Heart Association (AHA), l’American College of Emergency Physicians (ACEP), International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e l’Associazione nazionale dei medici EMS (NAEMSP)., Il posizionamento di accesso intraosseo da parte di fornitori non medici è comunemente impiegato e ha dimostrato di risparmiare tempo nei casi di rianimazione di emergenza che si presentano frequentemente nelle impostazioni preospedaliere e del dipartimento di emergenza.(3,5)
L’operatore dovrebbe utilizzare linee guida ragionevoli per utilizzare l’accesso IO. I siti infetti dovrebbero essere evitati nel cercare l’accesso. Generalmente, se l’accesso IO è già stato utilizzato e abbandonato su un’estremità, l’estremità opposta dovrebbe essere utilizzata per i tentativi futuri a causa del potenziale di perdita dal sito originale se l’accesso IO è posizionato vicino ad esso., Le linee guida dei produttori per la scelta delle dimensioni del dispositivo di accesso devono essere seguite. I pazienti con tessuto eccessivo possono richiedere un ago di dimensioni maggiori per ottenere l’accesso a IO e ridurre la probabilità di spostamento del dispositivo IO.
Le dinamiche di flusso attraverso l’accesso IO sono più complesse rispetto a quando l’accesso è direttamente in una vena. La velocità di flusso del fluido parenterale del dispositivo di accesso può variare a seconda delle dimensioni dell’ago, del sito di accesso e della dinamica dello spazio midollare (inclusa la possibilità che spicole ossee ostruiscano il flusso dal dispositivo)., Ad esempio, nell’impostazione di basso flusso in uno spazio tibiale, l’operatore può scoprire che ruotando il dispositivo di alcuni gradi può migliorare il flusso. Gli utenti devono essere cauti nell’aspirare sangue e midollo attraverso il dispositivo, ad esempio allo scopo di ottenere studi di laboratorio, poiché questa aspirazione può causare l’ostruzione dell’ago di accesso. Il flusso di fluido attraverso la testa omerale è superiore-fino a cinque volte superiore—a quello nello spazio tibiale, avvicinandosi al flusso in una linea di accesso centrale (L. Miller, comunicazione orale, ottobre 2013).,
Numerose complicazioni possono sorgere con l’uso di dispositivi IO.(6) Come nel caso in esame, il punto di penetrazione dell’ago di accesso nella corteccia può fuoriuscire, consentendo l’infusione di liquidi e farmaci nei tessuti circostanti, creando uno stravaso locale e possibilmente creando una sindrome compartimentale. Un’indagine scandinava su 1800 casi in cui è stato utilizzato un dispositivo IO per l’accesso vascolare ha rivelato complicazioni come disagio e dolore del paziente (7,1%), difficoltà a penetrare nel periostio con l’ago IO (10,3%), problemi con l’aspirazione del midollo osseo (12.,3%), e aghi IO piegati o rotti (4,0%). Altri problemi segnalati includevano difficoltà con l’iniezione di liquidi e farmaci dopo l’inserimento di IO (7,4%), infusione lenta (8,8%), spostamento dopo l’inserimento (8,5%) e stravaso (3,7%). Da notare, la sindrome compartimentale, come si è verificato in questo caso, era relativamente rara—10 casi (0,6%). Ci sono stati anche 6 casi (0,4%) di osteomielite.,(6) Un’attenzione meticolosa al sito che circonda il catetere IO è essenziale per monitorare eventuali complicazioni, come lo stravaso in questo paziente; la sua sindrome compartimentale avrebbe probabilmente potuto essere prevenuta se lo stravaso fosse stato scoperto in precedenza. Infine, una volta risolta l’urgenza della situazione, si consiglia di sostituire l’ago IO con un accesso IV più a lungo termine e diminuirà ulteriormente le complicazioni associate all’accesso IO.,
Anche se i dispositivi di accesso IO hanno un basso tasso di complicanze, sono sostanzialmente più costosi (spesso superiori a $100) rispetto ai cateteri IV (pochi dollari). Questi costi possono diventare notevoli per i sistemi di risposta alle emergenze. Ad esempio, nei 12 mesi successivi al lancio iniziale del dispositivo IO nell’area di Dallas (7), il sistema Emergency Medical Services (EMS) ha dovuto assorbire un aumento dei costi superiore a $40.000. Pertanto, è ragionevole che i direttori medici EMS stabiliscano un protocollo che richiede un certo numero di tentativi iniziali di IV periferica prima di implementare l’uso di IO.,
Dovrebbe essere prevista una formazione iniziale e continua standardizzata, coerente con i requisiti del direttore medico e le raccomandazioni dei produttori. ACEP sostiene lo sviluppo di politiche istituzionali e di formazione per l’uso dell’accesso IO.(8) Inoltre, i produttori dei dispositivi dispongono di materiali di formazione semplici per guidare il personale di formazione amministrativa degli ospedali e delle agenzie EMS che impiegano questi dispositivi.
Nella nostra esperienza, la maggior parte dei casi di accesso IO va bene., Tuttavia, quando ci sono problemi, di solito è a causa della scarsa scelta del sito di inserimento IO, dell’accesso IO tentato in presenza di controindicazioni note o del posizionamento errato dell’ago IO (troppo profondo o troppo poco profondo ). Queste complicazioni possono essere mitigate sviluppando linee guida politiche istituzionali dettagliate per l’uso di IO e addestrando rigorosamente tutti gli individui che possono posizionare gli aghi IO nella corretta tecnica di inserimento.,
Punti da portare a casa
- L’accesso vascolare intraosseo può essere salvavita e i sistemi di risposta alle emergenze dovrebbero avere uno di questi dispositivi prontamente disponibile con personale addestrato al loro uso.
- Il tasso di complicazione associato all’uso di IO è piccolo e paragonabile all’accesso IV.
- L’accesso vascolare IO è più costoso dei cateteri IV e i rischi e i benefici dei vari dispositivi di accesso dovrebbero essere valutati al momento di decidere quale utilizzare.
Raymond L., Fowler, MD Professore di medicina di emergenza, chirurgia, professioni sanitarie e formazione medica di emergenza University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD Assistente professore di medicina di emergenza Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Bevitore CK, Bevitore KR, Lund CC. La circolazione nel midollo osseo dei mammiferi. Sono J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. La cura iniziale delle vittime. Sono Pract Scavare trattare. 1946;1:183.
3. Il suo nome deriva dal greco antico, che significa “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”., Raccomandazioni per l’uso dell’accesso vascolare intraosseo per situazioni emergenti e non emergenti in vari contesti sanitari: un documento di consenso. Infermiera di Crit Care. 2010; 30: e1-e7.
4. Fortuna RP, Haines C, Mull CC. Accesso intraosseo. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. La dichiarazione politica di Vidacare Corp. ACEP approva l’uso dell’accesso vascolare intraosseo come alternativa all’accesso vascolare endovenoso nell’ED. JEM. 8 Novembre 2011.
7. Fowler RL. Il crocevia elettronico: opportunità e sfide nella gestione dei dati medici. JEM. 1 Ottobre 2009.
8., American College of Medici di emergenza. Metodi alternativi all’accesso vascolare nel pronto soccorso. Ann Emerg Med. 2011;58:402.