descrizione Generale della procedura, attrezzatura, tecnica
Ecografia Endobronchiale
ecografia Endobronchiale (EBUS) è una broncoscopia tecnica che utilizza gli ultrasuoni per visualizzare strutture adiacenti alla centrale airways (lineare EBUS) e del parenchima polmonare (radiale sonda EBUS). Consente inoltre l’aspirazione transbronchiale guidata dall’immagine (TBNA) in tempo reale dei linfonodi mediastinici e ilari.,
L’EBUS è diverso dall’ecografia endoscopica (EUS); mentre entrambe le tecniche consentono l’imaging e il campionamento guidato dei linfonodi mediastinici, l’EBUS viene eseguito durante la broncoscopia, mentre l’EUS viene eseguito durante l’endoscopia gastrointestinale superiore.
Indicazioni e selezione del paziente
L’EBUS viene utilizzato per guidare il campionamento broncoscopico dei linfonodi mediastinici, dei linfonodi ilari e dei noduli polmonari periferici.
Controindicazioni
Una controindicazione è quando non viene visualizzato alcun linfonodo., Le controindicazioni relative includono: anticoagulazione sistemica, vasi intermedi tra sonda ecografica e lesione bersaglio.
Dettagli su come viene eseguita la procedura
Radial Probe EBUS (RP-EBUS) fornisce immagini a 360 gradi della parete delle vie aeree e delle strutture circostanti e visualizzazione degli strati della parete delle vie aeree. RP-EBUS viene eseguito posizionando la punta del broncoscopio nell’area di interesse, inserendo la sonda ultrasonica radiale attraverso il canale di lavoro ed eseguendo l’esame ultrasonografico., Le sonde radiali miniaturizzate da 20 MHz o 30 MHz forniscono una profondità di penetrazione di 5 mm. Una sonda radiale ultra-miniaturizzata può essere estesa nei bronchi subsegmentali, consentendo la visualizzazione di noduli intrapolmonari periferici.
La biopsia dei noduli polmonari periferici tramite la guida della sonda radiale ultra-miniaturizzata viene eseguita in due modi. Un approccio è quello di posizionare una guaina guida in o prossimale alla lesione. La sonda e la guaina di guida sono avanzate attraverso il canale di lavoro del broncoscopio fino a quando il nodulo è visibile. La sonda radiale viene rimossa, lasciando la guaina di guida in posizione., Una pinza per biopsia, una spazzola bronchiale o un ago viene quindi inserita attraverso la guaina di guida e il nodulo prelevato.
L’altro approccio è con l’uso della fluoroscopia, con o senza una guaina guida. Questo metodo richiede che il nodulo o l’opacità del vetro smerigliato (GGO) sia visibile sulla radiografia del torace. Il nodulo può essere localizzato con una combinazione di fluoroscopia e sonda ad ultrasuoni. Una volta identificata la lesione sulla base di queste due modalità, il broncoscopista può ripercorrere la via segmentale alla lesione con l’ambito a luce bianca e confermare la posizione con la fluoroscopia., Una pinza per biopsia o una spazzola bronchiale possono quindi essere utilizzati in quella posizione per campionare la lesione.
La sonda convessa EBUS (CP-EBUS) fornisce una vista parallela all’albero del broncoscopio. Il flusso di colore e le caratteristiche Doppler consentono l’identificazione di strutture vascolari e cistiche, consentendo così TBNA in tempo reale. La procedura viene eseguita utilizzando una sonda a ultrasuoni convessa da 7,5 MHz collegata alla punta del broncoscopio. Gonfiare la guaina del palloncino con acqua può consentire una migliore apposizione con la parete tracheobronchiale, che può facilitare la visualizzazione e TBNA., L’immagine ecografica e l’immagine convenzionale della broncoscopia possono essere visualizzate sullo stesso monitor e il TBNA guidato da EBUS dei linfonodi mediastinici e ilari può essere eseguito in tempo reale.
Un sistema di aghi transbronchiale contiene un ago da 19, 21, 22 o 25 gauge, retrattile, affilato, smussato con una guaina interna che viene inserita attraverso il canale di lavoro, appena prossimale alla sonda ad ultrasuoni. Il cannocchiale deve essere in posizione neutra quando l’ago viene fatto passare attraverso il suo canale di lavoro per evitare lesioni al broncoscopio EBUS., Una volta che il catetere/guaina emerge dal broncoscopio, l’ago viene avanzato dal catetere, bloccato in posizione e quindi spinto attraverso la parete bronchiale nel bersaglio sotto visualizzazione diretta degli ultrasuoni. TBNA può essere eseguito con o senza aspirazione, a seconda delle preferenze dell’operatore e dell’indicazione specifica. L’aspirazione può spesso aumentare la resa; tuttavia, può anche provocare un campione sanguinante che può ridurre l’efficienza diagnostica della valutazione rapida in loco (ROSE) della citologia. L’aspirazione viene applicata da una siringa e l’ago si agita lentamente., Quando l’aspirazione viene rilasciata, l’ago viene tirato nel catetere flessibile.
Interpretazione dei risultati
EBUS è utile nella stadiazione della componente nodale nel cancro del polmone. Una volta che i linfonodi mediastinici ingrossati sono identificati mediante TAC o sono identificati come metabolicamente attivi sulla PET, il campionamento linfonodale facilita la valutazione poiché la sensibilità e la specificità della sola imaging nella rilevazione delle metastasi linfonodali sono inadeguate e simili alla TBNA.,
Uno studio clinico di RP-EBUS in pazienti con sospetto tumore polmonare ha dimostrato che la TBNA guidata da RP-EBUS era più sensibile della TBNA da sola (84% contro 58%, rispettivamente); non è stata riscontrata alcuna differenza tra le due procedure per quanto riguarda il campionamento dei linfonodi subcarinali. Studi multipli da quel momento hanno confermato questi risultati.
Un altro studio ha dimostrato la prova di principio che la TBNA guidata da CP-EBUS campiona con successo i linfonodi mediastinici o ilari in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule noto o sospetto (NSCLC)., La malignità è stata rilevata con una sensibilità del 95%, una specificità del 100% e una precisione diagnostica del 96%. Una grande meta-analisi di undici studi ha mostrato sensibilità e specificità simili per la tecnica.
Una combinazione di TBNA guidato da EBUS e EUS-FNA può rendere l’intero mediastino accessibile al campionamento del nodo, diminuendo così la necessità di procedure più invasive. La combinazione sembra migliorare la resa diagnostica rispetto a entrambe le procedure da sola., Le più recenti linee guida per la stadiazione del cancro del polmone (pubblicato congiuntamente dalla European Society of Thoracic Surgeons, European Respiratory Society e la Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale) fornire un Grado di raccomandazione endoscopico e stadiazione del tumore del polmone con EBUS + EUS dovrebbe essere la procedura iniziale, piuttosto che chirurgico stadiazione mediastinica (cioè, mediastinoscopia cervicale, una mediastinotomia anteriore).
La TBNA guidata da RP-EBUS è utile nell’esecuzione di biopsie di noduli polmonari periferici., In un ampio studio randomizzato in cui i pazienti sono stati assegnati a RP-EBUS-guidata o convenzionale biopsia transbronchiale, la valutazione di noduli che erano di dimensioni inferiori a 3 cm dimostrato che RP-EBUS-guidata biopsia transbronchiale identificato malattia maligna con una sensibilità del 75 per cento e la precisione di 83 per cento, mentre convenzionale biopsia transbronchiale identificato malattia maligna con una sensibilità del 31% e una precisione di 50 per cento. Tuttavia, la resa diagnostica con TBNA guidato da RP-EBUS è inferiore a quella dell’aspirazione percutanea transtoracica guidata da CT per lesioni più grandi., Pertanto, RP-EBUS TBNA fornisce un vantaggio solo se la lesione è inferiore a 3 cm o se la lesione è ritenuta troppo profonda per la biopsia percutanea transtoracica guidata da TC.
CP-EBUS-TBNA consente il campionamento in tempo reale delle lesioni mediastiniche. In uno studio randomizzato sulla sarcoidosi, CP-EBUS-TBNA ha dimostrato di avere una resa diagnostica più elevata (sensibilità dell ‘83%, specificità dell’ 83%) rispetto al TBNA convenzionale (sensibilità del 61%, specificità del 100%). Allo stesso modo, l’EBUS è un metodo diagnostico efficace nella diagnosi del linfoma., Tuttavia, l’accuratezza diagnostica di EBUS una volta confrontata al gold standard di mediastinoscopy cervicale non è buono per la diagnosi del linfoma e della sarcoidosi come è per la diagnosi dei tumori maligni solidi.
EBUS presenta alcuni svantaggi che la broncoscopia fiberottica standard (cioè a luce bianca) non ha. Il broncoscopio utilizzato è più grande di quello convenzionale, fornisce una qualità dell’immagine inferiore e il suo utilizzo richiede una formazione aggiuntiva.,
Caratteristiche prestazionali della procedura (si applica solo alle procedure diagnostiche)
Molti studi hanno valutato e riportato le caratteristiche del test della stadiazione mediastinica invasiva EBUS del cancro del polmone. Le revisioni sistematiche suggeriscono una sensibilità aggregata del 94% nei pazienti con mediastino anormale su CT o PET. Tra tutti i pazienti (compresi quelli con mediastino normale), la sensibilità aggregata è dell ‘ 80%, che varia da sensibilità del 46% al 92% a seconda dello studio. Questa variabilità è una funzione di entrambe le abilità / perizia come pure della prevalenza locale della malattia mediastinica positiva., La specificità è quasi sempre al 100%.
Outcomes (si applica solo alle procedure terapeutiche)
Non applicabile
Procedure alternative e/o aggiuntive da considerare
Le procedure alternative da considerare sono opzioni chirurgiche o endoscopiche. Le opzioni endoscopiche sono limitate all’ecografia esofagea (EUS). Gli studi hanno dimostrato che la sensibilità della stadiazione mediastinica invasiva è aumentata quando viene utilizzata una combinazione di EBUS e EUS., Le opzioni chirurgiche includono mediastinoscopia (diretta o video-assistita), mediastinotomia anteriore, chirurgia toracica video-assistita, linfoadenectomia mediastinica video-assistita (VAMLA) o linfoadenectomia mediastinica estesa transcervicale (TEMLA).
Complicazioni e loro gestione
L’aggiunta di EBU nell’esecuzione di TBNA non aumenta il tasso di complicanze, che è simile a quello osservato con TBNA convenzionale (se non leggermente più sicuro). Una recente revisione sistematica di 16 181 pazienti sottoposti a EBU e EU ha riportato un tasso di eventi avversi raggruppati dello 0,05% per EBU., La maggior parte (>55%) delle complicanze sono complicanze emorragiche auto-limitate, la gestione di queste non richiede molto più dei soliti mezzi topici di emostasi (cioè acido tranexamico, epinefrina o soluzione salina ghiacciata). Un’ulteriore modalità di controllo dell’emorragia utilizza il palloncino EBUS per fornire pressione sulla parete tracheale / bronchiale e quindi tamponamento sanguinamento.