Fonte: .com
La candidosi pseudomembranosa è caratterizzata da un ampio film bianco simile alla ricotta, presente sulla mucosa buccale, sulla lingua, sui tessuti parodontali e sull’orofaringe.
La candidosi orale è un’infezione opportunistica del cavo orale spesso causata dalla crescita eccessiva di Candida, un fungo simile al lievito che si trova comunemente nel tratto gastrointestinale dell’uomo, come la normale flora cutanea e nelle mucose., Candida albicans (C. albicans) rappresenta circa l ‘ 80% delle infezioni e può colonizzare la cavità, da sola o in combinazione con specie non albanesi, tra cui Candida glabrata e Candida tropicalis,. Il tasso di colonizzazione tipico di C. albicans varia con l’età., Nei neonati è 45%; nei bambini sani 45-65%; negli adulti sani 30-45%; nei portatori di protesi 50-65%; nei pazienti che vivono in strutture acute o a lungo termine, come case di cura o residenziali, 65-88%; e nei pazienti immunocompromessi, come quelli con HIV e/o sottoposti a chemioterapia per leucemia acuta, è 95% e 90% rispettivamente,. Non è chiaro il motivo per cui il tasso di trasporto varia con l’età.
Con maggiore disponibilità e prescrizione di antibatterici ad ampio spettro (ad esempio penicilline, fluorochinoloni, macrolidi) e agenti immunosoppressori (ad esempio, corticosteroidi, azatioprina, metotrexato), e con un aumento delle comorbidità immunosoppressive, tra cui diabete, cancro e AIDS, c’è stato un aumento del numero di casi segnalati di infezioni opportunistiche da Candida orale. Sebbene non sia in pericolo di vita per la maggior parte dei pazienti, può causare disagio significativo al paziente e, nei pazienti anziani o ospedalizzati, può causare una morbilità significativa a causa di un’alimentazione compromessa.
Tuttavia, in pazienti gravemente immunosoppressi, può svilupparsi un’infezione sistemica invasiva e pericolosa per la vita da Candida., Un ospedale di assistenza terziaria ha riferito che, dei loro pazienti affetti da infezione del sangue da Candida, il 45% ha ricevuto una terapia immunosoppressiva.
Più di mezzo milione di prescrizioni per infezioni orali da Candida vengono emesse ogni anno in Inghilterra dal GPS.
Questo articolo mira ad aiutare i farmacisti nella diagnosi e nella gestione dei pazienti affetti da candidosi orale. Fornisce assistenza nel riconoscere i pazienti a rischio di infezioni fungine della mucosa e le opzioni farmacologiche e non farmacologiche per prevenire l’insorgenza e trattare l’infezione.,
Figura 1: un esempio di lieve pseudomembranoso candidosi (aree bianche)
Fonte: Science Photo Library
Classificazione
Ci sono diverse classificazioni di candidosi orale, e le loro somiglianze e le differenze sono descritte di seguito.
La candidosi pseudomembranosa è il tipo più comune ed è caratterizzata da un ampio film bianco “simile alla ricotta”, presente sulla mucosa buccale, sulla lingua, sui tessuti parodontali e sull’orofaringe. La placca di solito può essere raschiata per esporre una mucosa eritematosa sottostante., Se il mughetto è associato all’uso di inalatori di corticosteroidi, sciacquare la bocca con acqua (o pulire i denti di un bambino se non è in grado di risciacquare e sputare) immediatamente dopo aver usato l’inalatore può evitare il problema. I pazienti devono essere consigliati su una buona igiene dentale all’inizio dell’uso di inalatori con corticosteroidi. Vedere il riquadro per le strategie preventive per la candidosi orale.
La candidosi atrofica acuta è associata a una sensazione di bruciore in bocca o sulla lingua e spesso indicata come “bocca dolorante antibiotica”, a causa della sua associazione con l’uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro., La lingua può essere rosso vivo e dolorosa. Sebbene questo tipo di candidosi sia meno comune, la diagnosi può essere difficile, ma dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale di una lingua dolorante, specialmente in un paziente fragile e anziano con protesi che ha ricevuto una terapia antibiotica o che è in steroidi inalati. Altre condizioni che possono essere confuse con candidosi atrofica acuta includono mucosite, stomatite dentaria, eritema migrante, ustioni termiche, eritroplachia e anemia.,
Possono verificarsi presentazioni croniche di candidosi orale, spesso con infiammazione cronica associata all’uso della protesi.
La chelite angolare è definita come fessurazione, desquamazione ed eritema degli angoli della bocca. Può essere associato a infezione da Candida, ma può essere co-infettato da batteri stafilococchi o streptococchi, che possono complicare il trattamento e portare ad altre infezioni batteriche orali.,
Box: Prevenzione dell’infezione da candidosi orale
Se si applicano alcuni dei fattori predisponenti elencati nella Tabella 1, ci sono diverse considerazioni pratiche che i pazienti possono prendere per ridurre il rischio di infezione.
- Sciacquare la bocca dopo aver mangiato, preso farmaci o usando un inalatore di corticosteroidi;
- Buona igiene orale, lavarsi i denti due volte al giorno;
- Andare per regolari controlli dentali (anche se i pazienti non hanno denti).,
Per i portatori di protesi:
- Pulire correttamente le protesi;
- Spazzolare le gengive con uno spazzolino morbido;
- Rimuovere le protesi ogni notte;
- Garantire che le protesi si adattino correttamente e non siano troppo larghe.
Per i neonati:
- Sterilizzare regolarmente manichini e flaconi dopo ogni utilizzo;
- Se si utilizzano inalatori di corticosteroidi, sciacquare la bocca con acqua o pulire i denti di un bambino (se non in grado di risciacquare e sputare) immediatamente dopo l’uso dell’inalatore.,
Fonte: NHS
Fattori di rischio
I fattori locali e sistemici dell’ospite possono predisporre i pazienti all’infezione da una specie di Candida. Le specifiche di questi sono discusse di seguito e riassunte nella Tabella 1.
Fattori locali
La ridotta produzione salivare può predisporre i pazienti alla candidosi orale, poiché i costituenti salivari inibiscono la crescita eccessiva di Candida. Pertanto, le condizioni che riducono la quantità e le caratteristiche delle secrezioni di saliva possono portare a una crescita eccessiva di Candida.,
Le protesi dentarie, come protesi dentarie o otturazioni, possono creare un ambiente favorevole per il fissaggio degli organismi Candida. I corticosteroidi attuali o inalati temporaneamente sopprimono il sistema immunitario orale e causano le alterazioni nella flora orale, piombo ad una crescita eccessiva di Candida.
L’apporto dietetico sbilanciato di zuccheri, carboidrati e latticini può favorire la crescita della Candida rendendo il cavo orale più acido e di conseguenza favorendo gli organismi della Candida.,
Fattori sistemici
Gli estremi dell’età possono predisporre gli individui alla candidosi a causa dell’immunità immatura o indebolita, insieme alle variazioni dei tassi di trasporto della Candida.
La malnutrizione, in particolare nel ferro ma anche in altri nutrienti come acidi grassi essenziali, acido folico, vitamine A e B6, magnesio, selenio e zinco, è spesso associata ad un aumentato rischio di candidosi orale. La carenza di ferro diminuisce l’azione fungistatica della transferrina e di altri enzimi ferro-dipendenti utilizzati per sopprimere la crescita eccessiva di funghi nella cavità orale,.,
L’uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro (ad esempio co-amoxiclav) o immunosoppressori (ad esempio azatioprina) altera la flora orale locale uccidendo i batteri e sopprimendo il sistema immunitario. Ciò si traduce in un ambiente favorevole per la crescita di Candida.
La candidosi orale e invasiva è riportata più frequentemente in pazienti con disfunzioni endocrine, come il diabete e la sindrome di Cushing; in condizioni di immunodeficienza come l’AIDS; e in pazienti sottoposti a chemioterapia e radioterapia per il trattamento dei tumori., Ciò è dovuto alle ragioni precedentemente delineate; queste morbosità compromettono i meccanismi di difesa dell’ospite, portando ad una crescita eccessiva nella flora orale.,
| Local factors | Systemic factors |
|---|---|
| Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol | |
| • Impaired local defense mechanisms | • Impaired systemic defense mechanisms |
| • Reduced saliva production | • Immunodeficiency (e.g., AIDS) |
| • Smoking | • Immunosuppressive medications (e.g azathioprine) |
| • Atrophic oral mucosa | • Endocrine disorders (e.g. diabetes) |
| • Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus) | • Malnutrition |
| • Topical medications (e.g. corticosteriods) | • Cancers |
| • Decreased blood supply (e.g., causati da radioterapia o vasculite) | • Alcuni congenita |
| • Scarsa igiene orale | • Ampio spettro antibiotico terapia |
| • protesi Dentali o protesi | |
| • Alterata o immaturi flora orale | |
Diagnosi
il Riconoscimento delle lesioni associate, come la targa si vede nella Figura, per via orale o esofageo esame (es., esame della parte posteriore della gola) dovrebbe fornire una diagnosi delle forme più comuni di candidosi orale (ad esempio candidosi pseudomembranosa). La diagnosi può, tuttavia, essere confermata microscopicamente via uno striscio mucoso o una biopsia come crescita eccessiva del candida e dovrebbe essere considerata per la malattia refrattaria o le presentazioni alternative della circostanza,,. Un risultato microbiologico positivo per Candida da solo non indica una necessità per il trattamento come i pazienti sono regolarmente colonizzati,come sopra., La candidosi orale è rara negli adulti sani e può essere la prima presentazione di un fattore di rischio non diagnosticato.
Trattamento
Topico
Tradizionalmente, gli antifungini topici sono il trattamento preferito per la candidosi orale. Gli antifungini somministrati localmente offrono il vantaggio di una ridotta esposizione sistemica, che si traduce in un minor numero di reazioni o interazioni avverse al farmaco. Il Formulario nazionale britannico (BNF) elenca due opzioni: nistatina e miconazolo. Tuttavia, la somministrazione quattro volte al giorno rende difficile l’aderenza del paziente per i 7-14 giorni necessari., Ribadire l’importanza di questa somministrazione regolare ai pazienti per prevenire l’infezione può aiutare a migliorare la conformità.
La nistatina è il trattamento topico più comunemente usato della candidosi orale nel Regno Unito, con poca esposizione sistemica prevista. La sospensione orale di nistatina viene rapidamente eliminata dal tratto orale e le concentrazioni scendono rapidamente a livelli subterapeutici. Pertanto, il breve tempo di contatto risultante con la mucosa orale può contribuire a ridurre l’efficacia,. Per questo motivo, la nistatina dovrebbe essere evitata generalmente nell’infezione severa o nei pazienti immunocompromessi.,
Miconazolo, un imidazolo, può essere utilizzato per l’applicazione locale in bocca. Rimane un trattamento utile ed efficace per tutti i tipi di candidosi orale e ha un ampio spettro di attività contro molte specie di Candida, tra cui C. albicans. Una recente revisione sistematica ha dimostrato che la terapia con miconazolo è superiore alla nistatina per la candidosi orale ed è associata a una diminuzione delle recidive di infezione trattate., Tuttavia, l’uso concomitante di miconazole Oral gel e warfarin può causare un pericolo di vita per l’international Normalised Ratio (INR) a causa del fatto che il gel viene assorbito attraverso la mucosa orale o il tratto gastrointestinale quando ingerito. La co-somministrazione di questi medicinali è controindicata e deve essere evitata, come indicato dalla Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. I pazienti devono essere avvisati di usare terapie topiche alternative, come la nistatina., Tuttavia, se la candidosi orale è refrattaria alla nistatina, il paziente deve ricevere una terapia sistemica con un triazolo, con uno stretto monitoraggio del loro INR e deve essere informato dell’aumentato rischio di sanguinamento con questa terapia.
Il fluconazolo topico, sebbene tradizionalmente inutilizzato all’interno della pratica clinica del Regno Unito, è stato segnalato per il trattamento della candidosi orale, sebbene questo uso sia un’applicazione off-label della sospensione orale del fluconazolo., Grazie alla sua buona adesione alla superficie della mucosa orale e una somministrazione una volta al giorno, fluconazolo 50mg/5ml soluzione orale collutorio è un’opzione per candidosi orale semplice. Un piccolo studio di controllo randomizzato (n=34) ha riportato che fluconazolo sospensione orale è stato superiore alla nistatina nel trattamento della candidosi orale nei neonati. Si è riscontrato che la nistatina aderiva male alla mucosa orale, con conseguente tempo più breve nella cavità orale e un’ingestione più rapida della sospensione, quindi con un’efficienza inferiore rispetto al fluconazolo., Un altro piccolo studio in aperto (n=19) ha esaminato l’utilizzo della sospensione di fluconazolo (2 mg/mL tre volte al giorno) come regime di risciacquo e sputo, ottenendo tassi di cura del 94%.
Trattamento sistemico
Riservato alle infezioni più invasive, ai pazienti con immunodeficienza concomitante o dove la conformità alle terapie topiche è impegnativa, le opzioni di trattamento sistemico includono fluconazolo orale di prima linea, con itraconazolo generalmente riservato alle infezioni refrattarie (vedere Tabella 2).
Il fluconazolo rimane l’antimicotico sistemico di prima linea per il trattamento della candidosi orale., Il fluconazolo ha una vasta gamma di attività contro Candida spp, è ben tollerato per via orale e ha una biodisponibilità orale relativamente elevata. La maggior parte delle prove per fluconazolo orale negli adulti è con 100 – 200mg una volta al giorno per 7-14 giorni,,,,. Esistono poche prove pubblicate per l’uso di dosi sistemiche inferiori (50 mg/die) per l’infezione da Candida pseudomembranosa consigliata nel Regno Unito. Tuttavia, questa controversia è generalmente considerata discutibile, poiché la dose di 50 mg/giorno è diventata una pratica clinica consolidata., Nelle presentazioni iniziali e semplici di candidosi orale, questa dose è probabilmente sufficiente; dosi più elevate sono spesso riservati per i ceppi più resistenti di Candida.
Una correlazione tra la concentrazione minima inibitoria del patogeno (MIC) e l’esposizione al fluconazolo (area sotto la curva) predice l’efficacia clinica nel trattamento della candidosi della mucosa. L ‘ efficacia ottimale è osservata con un rapporto dose giornaliera totale (TDD) / MIC superiore a 100 per i pazienti trattati per candidosi orale con concomitante infezione da HIV., Rapporti TDD/MIC inferiori (>50) sono accettabili negli host immunocompetenti e generano una risposta clinica accettabile. Il punto di interruzione basato a laboratorio per l’identificazione del fluconazolo-sensibile C. albicans è 2mg / L; con la maggior parte degli isolati è 1mg/L o di meno. Il dosaggio di 50 mg/die è accettabile per la maggior parte dei pazienti immunocompetenti con infezione da C. albicans. Dosi più elevate (100 mg/die o più) sono consigliate nei pazienti immunocompromessi o se vengono identificate specie non albanesi. Dosaggio su misura ( TDD = 100 x MIC valore) può anche essere considerato in infezioni MIC patogeno alto.
C., gli agenti patogeni resistenti al fluconazolo di albicans rimangono fortunatamente rari nella pratica clinica. L’impatto del fluconazolo a basso dosaggio, in particolare se prolungato per la profilassi della Candida negli ospiti immunocompromessi, sulla resistenza antifungina è meno chiaro. Le tendenze nei modelli di resistenza sono difficili a causa del basso numero di pazienti testati e dell’eterogeneità della presentazione clinica. Il fluconazolo a basso dosaggio (50 mg/die) nel trattamento o nella profilassi può avere un ruolo nella selezione di specie non albanesi in cui i valori MIC del fluconazolo sono in genere più elevati., Ulteriore studio è richiesto in questo settore, ma l’infezione orofaringea associata a Candida non-albican dovrebbe essere sospettata in infezione refrattaria in cui il fluconazolo di prima linea non ha successo. Un tampone della mucosa orale dovrebbe essere considerato per aiutare la diagnostica nell’identificazione delle specie di Candida e se questo agente patogeno è resistente al fluconazolo. Ciò aiuterà a determinare se sono necessarie dosi più elevate di fluconazolo o è necessario un agente alternativo (ad esempio itraconazolo).
| Interazioni | Percorso | Dosaggio |
|---|---|---|
| Fonte: British National Formulary 2020 | ||
| Nystatin | Attualità (es. sospensione orale) | 1 ml (100 ,000 unità) quattro volte al giorno per almeno 7 giorni, e continua per 48 ore dopo lesioni hanno risolto |
| Miconazole | Attualità (es. gel orale) | 2.,5 mL quattro volte al giorno per almeno 7 giorni e continuato fino a quando le lesioni sono guarite o i sintomi sono stati eliminati |
| Fluconazolo | Topico (cioè sospensione orale) e sistemico (cioè enterale) | 50 mg al giorno somministrati per 7-14 giorni nella candidosi orofaringea (massimo 14 giorni, tranne nei pazienti gravemente immunocompromessi). Si consiglia un aumento della dose di 100 mg al giorno per ” infezioni insolitamente difficili “ |
| Itraconazolo | Sistemico (es., enterale) | 100-200 mg due volte al giorno per 2 settimane (continuare per altre 2 settimane se nessuna risposta) |
Ci sono alcune discrepanze con BNF strategie di trattamento e di quella delle altre raccomandazioni internazionali per la candidosi orale di gestione. Ad esempio, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) fornisce una guida completa sulla gestione della candidosi orale che differisce dai consigli di dosaggio forniti dalla BNF., In particolare, il dosaggio di nistatina soluzione orale e fluconazolo sistemico differiscono, con un dosaggio più elevato consigliato nella guida IDSA.
Trattamento della candidosi esofagea
Se si sospetta un’infezione esofagea, si consiglia una terapia antifungina sistemica. Mentre le terapie topiche sono consigliate nel BNF, l’efficacia di queste terapie è meno chiara e dovrebbe essere generalmente evitata nei pazienti con malessere sistemico. Fluconazolo orale, 200–400mg (3–6mg/kg) una volta al giorno, per 14-21 giorni, è raccomandato., Nella malattia refrattaria, si raccomanda la soluzione di itraconazolo (100-200 mg due volte al giorno) o voriconazolo (200 mg due volte al giorno), per 14-21 giorni. In pazienti incapaci di prendere o tollerare la terapia orale, la terapia parenterale deve essere considerata, quale fluconazolo endovenoso (400mg una volta al giorno); o un echinocandin, quale caspofungin (dose di carico 70mg seguita da 50mg una volta al giorno per 14-21 giorni) o anidulafungin (dose di carico 200 mg seguita da 100 mg una volta al giorno per 14-21 giorni),.,
Profilassi in pazienti ad alto rischio
Fornire un trattamento profilattico con agenti antifungini riduce l’incidenza di candidosi orale nei pazienti oncologici sottoposti a trattamento, con fluconazolo risultato essere più efficace dei polieni topici. La profilassi giornaliera o settimanale con antimicotici riduce l’incidenza di candidosi orale nei pazienti sottoposti a chemioterapia e radioterapia, o nei pazienti HIV, con le riduzioni più marcate in quelli con bassa conta CD4 e candidosi orale ricorrente., Collutori antisettici da solo può essere efficace profilassi in ospiti immunocompromessi e impedirà Candida azolo-resistente emergente,.
Raccomandazioni sulle migliori pratiche
La candidosi orale si incontra comunemente nelle cure primarie e secondarie, specialmente in pazienti di età estrema o con concomitante stato immunosoppressivo.,è essenziale per ridurre al minimo le complicanze e il disagio del paziente;