Approccio
Il cerclage viene solitamente eseguito transvaginalmente come procedura McDonald o Shiradkor. Quando queste 2 procedure non hanno successo o sono difficili da eseguire, viene eseguita la procedura di cerclage transaddominale.
Cerclage McDonald
Il cerclage McDonald’s viene eseguito utilizzando una sutura permanente. È stato originariamente descritto come segue: “La vescica essendo stata svuotata, la cervice è esposta e afferrata dalla pinza di Allis o Babcock. Una sutura della stringa della borsa di No., 4 Mersilk su un ago Mayo viene inserito attorno all’eso-cervice il più in alto possibile per approssimarsi al livello del sistema operativo interno. Questo è alla giunzione della vagina rugosa e della cervice liscia. Cinque o sei morsi con l’ago sono fatti, con particolare attenzione ai punti dietro la cervice. Questi sono difficili da inserire e devono essere profondi…Il punto è tirato abbastanza stretto per chiudere il sistema operativo interno, il nodo viene fatto davanti alla cervice e l’estremità lasciata abbastanza a lungo per facilitare la divisione successiva.,”
L’autore di solito usa una sutura Prolene #1 posta in modo da una stringa di borsa. In anestesia regionale, la cervice viene visualizzata posizionando uno speculum ponderato lungo posteriormente e divaricatori ad angolo retto o curvo anteriormente e lateralmente secondo necessità. Con il paziente in staffe e nella posizione di litotomia, l’autore usa un Allis per afferrare la cervice più in alto possibile nella vagina,prima alla posizione delle 10., Questo Allis viene utilizzato per ritrarre il tessuto cervicale inferiormente e lateralmente, per garantire che solo il tessuto cervicale sia incluso nel morso e che il canale cervicale non venga violato o inserito. La sutura è posizionata immediatamente sotto il morsetto Allis, abbracciando il morsetto mentre l’ago curvo viene ruotato. Questa manovra viene poi ripetuta alle posizioni 8, 4 e 2.
Viene posizionato il nodo di un chirurgo, il nodo viene stretto saldamente e vengono posizionati diversi tiri aggiuntivi (vedi l’immagine sotto). Le estremità sono tagliate a lungo per consentire l’identificazione a termine e facilitare la rimozione., Sono state descritte diverse modifiche, incluso il posizionamento di una seconda sutura sopra la prima se il chirurgo ritiene che la lunghezza cervicale (che dovrebbe essere superiore a 10 mm) al di sotto della prima sutura sia inadeguata.
Posizionamento della sutura. Tecnica Shiradkor
La tecnica originale è stata descritta come segue:
I. Una striscia di fascia lata larga 1/4 di pollice e lunga 4 1/2 pollici, viene rimossa dal lato esterno della coscia e ciascuna estremità di questa striscia viene trafitta con una sutura di lino.
2., La cervice è tirata giù, un’incisione trasversale è fatta sopra la cervice come in colporrhaphy anteriore e la vescica è spinta bene su sopra il sistema operativo interno.
3. La cervice viene quindi tirata in avanti, verso la sinfisi pubica, e viene praticata un’incisione verticale nella parete vaginale posteriore, di nuovo in corrispondenza e sopra il sistema operativo interno, passando solo attraverso la parete vaginale.
4. Attraverso l’angolo destro e sinistro dell’incisione anteriore un ago aneurisma viene passato tra la cervice e la parete vaginale fino a quando il suo occhio esce dall’incisione posteriore.
5., La biancheria attaccata a ciascuna estremità della fascia viene fatta passare attraverso l’occhio dell’ago dell’aneurisma e l’estremità destra della fascia viene tirata retrovaginalmente in avanti nell’incisione anteriore. La stessa cosa è fatta dal lato sinistro.
6. Le due estremità della striscia si incrociano davanti alla cervice e vengono serrate per chiudere il sistema operativo interno. L’indice sinistro dell’operatore nel sistema operativo interno indicherà quanto tirare sulle strisce. L’assistente dovrebbe tenere un’estremità della striscia con una pinza per arterie.
7., Le due estremità sono cucite insieme da un numero di punti che prendono un morso delle fibre muscolari della parte più bassa del segmento uterino inferiore, usando un piccolo ago curvo e lino fine.
8. Le porzioni extra della fascia sono tagliate e le incisioni anteriore e posteriore sono chiuse con catgut cromico n. 0.
Sono state apportate molte modifiche, ma in generale la tecnica Shiradkor comporta la dissezione della mucosa vaginale e la retrazione della vescica e del retto per esporre la cervice a livello del sistema operativo interno., Di solito, un morsetto Allis curvo viene utilizzato per afferrare i bordi laterali degli aspetti anteriore e posteriore delle incisioni trasversali e alcuni tessuti paracervicali. La sutura viene quindi posizionata utilizzando una sutura a nastro da 5 mm con un doppio ago smussato a ciascuna estremità. La sutura è posta anteriormente e legata posteriormente o posta posteriormente e legata anteriormente. Se il paziente deve essere consegnato con taglio cesareo, la sutura può essere sepolta sotto la mucosa vaginale, che viene poi ri-approssimata usando la sutura assorbibile, o il nodo può essere lasciato esposto per una facile rimozione se è prevista la consegna vaginale.,
Caspi et al hanno descritto una modifica utilizzando una singola incisione trasversale nel fornice anteriore. Una sutura monofilamento viene passata su ciascun lato, sotto la mucosa a livello del sistema operativo interno, dall’incisione anteriore per uscire attraverso la mucosa della cervice posteriore, e viene quindi legata. La procedura è stata confrontata con la tecnica modificata di Shirodkar in modo randomizzato in soggetti 90 con precedente procedura McDonald fallita o con anatomia cervicale ritenuta sfavorevole per il posizionamento del cerclage McDonald. Sono stati riportati esiti di gravidanza simili., I ricercatori ritenevano che questa modifica presentasse i vantaggi della semplicità, della facilità di rimozione e della minore incidenza di gravi perdite vaginali.
Uno studio retrospettivo di Kindinger et al che ha incluso 678 donne che hanno ricevuto cerclage cervicale ha riferito che rispetto alla sutura monofilamento, il cerclage intrecciato era associato ad un aumento della morte intrauterina (15% vs 5%; P = 0.0001) e alla nascita pretermine (28% vs 17%; P = 0.0006)., Uno studio prospettico, longitudinale, di follow – up del microbioma vaginale nelle donne a rischio di parto pretermine a causa della breve lunghezza cervicale (≤25 mm) ha anche scoperto che la sutura intrecciata induceva uno spostamento persistente verso la disbiosi del microbioma vaginale. Sebbene questi risultati siano preliminari e abbiamo bisogno di ulteriori studi per confermare questi risultati, sembra che le suture sintetiche monofilamento non assorbibili come Prolene possano essere vantaggiose per le suture intrecciate nell’ambito del cerclage cervicale nelle donne in gravidanza.,
Preferenza degli autori
Il paziente viene posizionato nella posizione di litotomia nelle staffe. La vagina è preparata con Betadine. Uno speculum lungo e ponderato è posto nella vagina posteriore. Il labbro posteriore della cervice è afferrato con pinze ad anello o tenacula. Bisogna fare attenzione a non lacerare la cervice.
Poiché il sanguinamento dall’incisione della mucosa anteriore spesso oscura la vista dell’operatore della cervice posteriore, l’incisione della mucosa posteriore viene eseguita per prima. Una piccola incisione verticale (2 cm) è iniziata circa 2.,5 cm sopra il sistema operativo esterno e portato prossimalmente. Il piano tra la mucosa vaginale e la cervice viene inserito e sviluppato utilizzando la dissezione smussata.
Viene identificata la riflessione cervicovesica. L’incisione della mucosa anteriore, lunga circa 2 cm, viene eseguita trasversalmente alla riflessione cervicovesica e la dissezione smussata viene utilizzata per sviluppare il piano appropriato che si avvicina il più vicino possibile al sistema operativo interno.
Un morsetto Allis curvo viene utilizzato per portare lateralmente la mucosa e il tessuto paracervicale., Una lama del morsetto è inserita nell’incisione anteriore e l’altra nell’incisione posteriore. Quando il morsetto è chiuso, il tessuto viene estratto dalla sostanza della cervice.
Viene utilizzato un nastro Mersilene da cinque mm su un ago curvo. È posizionato in modo simile a quanto descritto sopra per la procedura McDonald’s. L’ago viene ruotato contro il morsetto che abbraccia la punta del morsetto di fronte alla curvatura della cervice. Ciò garantisce di evitare il canale cervicale e le membrane., È meglio entrare prima posteriormente in modo che il nodo finisca posteriormente e non anteriormente contro la vescica. La procedura esatta viene eseguita sul lato opposto guidando l’ago nella direzione anteriore-posteriore.
Una piccola sutura permanente come 3-0 Prolene può quindi essere utilizzata per ancorare la sutura anteriormente al livello del sistema operativo interno, oppure può essere utilizzata una sutura assorbibile. Posizionare la sutura permanente per ancorare il nastro anteriormente attraverso la mucosa vaginale consente una facile rimozione se il cerclage deve essere rimosso in seguito.,
Il cerclage può quindi essere legato posteriormente. Le estremità sono lasciate lunghe e attraverso l’incisione posteriore. I bordi dell’incisione posteriore e anteriore sono approssimati da 3-0 cromici interrotti.
Il vantaggio di Shiradkor è il posizionamento vicino al livello del sistema operativo interno e che la maggior parte della sutura è sepolta (vedi immagine sotto); gli svantaggi includono il sanguinamento quando viene eseguito durante la gravidanza e la difficoltà di rimozione a termine.
Cerclage cervicale., Cerclage addominale
Alcuni pazienti manifestano gravi lesioni cervicali, e altri hanno apparente assenza congenita della cervice, rendendo Shirodkar o McDonald cerclage tecnicamente difficile o impossibile. Benson e Durfee hanno descritto un approccio addominale al cerclage, una procedura che è stata applicata a cervici congenitamente brevi o amputati chirurgicamente.,
Novy ha reso popolare questa procedura e ha aggiunto le indicazioni di ” ampia o estesa conizzazione cervicale, fistole cervico-vaginali dopo l’aborto o un approccio vaginale precedentemente fallito al cerclage cervicale.”Inoltre, Novy ha suggerito di utilizzare questa procedura in pazienti in gravidanza con effacement cervicale che precludeva un alto posizionamento di un cerclage vaginale. Novy ha successivamente riferito su 16 pazienti trattati con cerclage transaddominale durante un intervallo di 14 anni, incluse 22 gravidanze, 21 delle quali hanno portato a bambini in vita.,
Linee guida per la selezione dei pazienti sono i seguenti:
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non riuscita Precedente vaginale cerchiaggio con cicatrici o lacerazioni rendering vaginale cerchiaggio tecnicamente molto difficile o impossibile
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Assenti o molto ipoplasia della cervice con la storia della gravidanza di perdita di montaggio classica descrizione di insufficienza cervicale
Vantaggi addominale cerchiaggio sono i seguenti:
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può essere eseguita in pazienti che non possono essere trattati con successo con vaginale cerchiaggio.,
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Il cerclage può essere posizionato più in alto sulla cervice, a livello del sistema operativo interno.
I principali svantaggi del cerclage addominale sono:
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Il paziente deve sottoporsi a due laparotomie, una per il posizionamento del cerclage e un’altra per il parto cesareo.
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La gravidanza che si traduce in morte fetale o parto pretermine prima della vitalità dopo cerclage addominale avrà bisogno di un isterotomia anche se nessun bambino vivente risulterà.,
Questa procedura è riservata a casi altamente selezionati. Il seguente approccio al cerclage addominale si basa sulle descrizioni di Novy:
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La procedura è pianificata alla fine del primo trimestre o all’inizio del secondo trimestre, dopo che la vitalità fetale è stata documentata e la valutazione ecografica iniziale della gravidanza ha escluso qualsiasi malformazione congenita maggiore. È importante attendere che il rischio di aborto spontaneo del primo trimestre sia passato, in modo che non sia necessaria una seconda laparotomia per rimuovere una gravidanza non vitale.,
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È possibile utilizzare l’anestesia regionale o generale. Un catetere è posto nella vescica. Sia Pfannenstiel che incisioni addominali verticali sono state sostenute, ma l’incisione trasversale è adeguata nella maggior parte dei casi.
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La cavità peritoneale viene aperta e il lembo della vescica viene inciso trasversalmente per circa 5 cm alla sua riflessione sull’utero, appena sopra il livello del sistema operativo cervicale interno. Il lembo della vescica è avanzato verso il basso senza mezzi termini per circa 5 cm
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L’utero è avvolto in un tampone per laparotomia inumidito con soluzione salina calda., L’utero è elevato attraverso l’incisione addominale, mettendo la cervice sulla trazione. L’arteria uterina su ciascun lato è identificata e retratta lateralmente. Lo spazio avascolare tra il ramo ascendente e discendente viene visualizzato e quindi questo spazio viene ulteriormente ampliato mediante una leggera retrazione laterale.
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Un nastro Mersilene di 5 mm su un ago viene quindi posizionato attraverso lo spazio avascolare da anteriore a posteriore.,
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Lo stesso processo viene ripetuto sull’altro lato dell’utero tranne che l’ago che trasporta il nastro Mersilene viene ora passato da posteriore a anteriore in modo che il nodo possa essere posizionato anteriormente.
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È necessario assicurarsi che il nastro Mersilene sia piatto e non attorcigliato. Un nodo quadrato è posto anteriormente al sistema operativo interno, comprimendo il tessuto cervicale ma non troppo stretto. Le estremità libere del nastro sono fissate con 3-0 suture di Prolene poste a circa 1-2 cm distali rispetto al nodo. Le restanti estremità libere vengono quindi tagliate ., La porzione posteriore della banda passa intorno all’istmo dell’utero a circa il livello di inserimento dei legamenti uterosacrali ed è facilmente palpabile e visibile da dietro mentre l’utero viene disegnato nell’incisione. Più tardi diventerà racchiuso in tessuto cicatriziale.
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La cavità peritoneale e l’incisione addominale sono chiuse.
Cerclage di emergenza
Tutte e 3 le procedure di cui sopra per l’insufficienza cervicale sono meglio eseguite prima della dilatazione cervicale e dell’effacement., Tuttavia, molti pazienti non hanno la storia classica che indica cerclage profilattico nel tardo primo o all’inizio del secondo trimestre. Tali pazienti sono gestiti in modo prevedibile, con cerclage riservato a coloro che manifestano cambiamenti cervicali dimostrati clinicamente o mediante ultrasuoni.
Pertanto, molte procedure di cerclage vengono eseguite in modo emergente piuttosto che profilattico. Il passo più importante nell’esecuzione del cerclage di emergenza è fare la diagnosi., Devono essere escluse altre cause di dilatazione cervicale prematura, in particolare parto pretermine, rottura prematura delle membrane e corioamnionite.
Se sono presenti contrazioni uterine regolari, può essere presa in considerazione la tocolisi. L’abruptio placentae dovrebbe essere parte della diagnosi differenziale, specialmente con sanguinamento ed è considerata una controindicazione relativa alla tocolisi e probabilmente una controindicazione assoluta al cerclage.,
Nel paziente con contrazioni, il cerclage di emergenza deve essere considerato solo se le contrazioni uterine possono essere inibite con successo e il clinico è convinto che il parto pretermine sia il risultato della dilatazione cervicale piuttosto che la causa di esso. Nella mia esperienza, la procedura McDonald ha funzionato bene. Prolene no. 0 o 1 sutura viene utilizzata e vengono presi più piccoli morsi. Una o due suture circonferenziali sono posizionate e legate anteriormente.,
Mentre le membrane rotte sono una chiara controindicazione a un cerclage, un certo numero di ricercatori ha pubblicato descrizioni di approcci alla cervice dilatata con membrane sporgenti e non rotte. McDonald ha suggerito di utilizzare un tampone inumidito su una pinza di spugna per ridurre le membrane sporgenti. Goodlin ha suggerito l’amniocentesi transaddominale per ridurre la tensione nella cavità amniotica e consentire la retrazione delle membrane “clessidra”., (vedi immagine sotto) L’autore ha usato questo approccio in occasione, ma di solito non riduce la porzione prolasso delle membrane, e sono necessarie altre tecniche.
Cerclage cervicale. Olatunbosun e Dyck hanno raccomandato il posizionamento dei pazienti in posizione di Trendelenburg ripida in anestesia generale e l’uso di 6-10 suture di soggiorno cervicale di seta n. 00, quindi utilizzando la trazione su queste suture per far ricadere le membrane nella cavità uterina prima di posizionare il cerclage.,
Katz e Chez hanno suggerito che il riempimento della vescica instillando da 400 a 500 cc di soluzione salina normale può portare a una retrazione del sacco amniotico nella cavità uterina, facilitando così il posizionamento del cerclage.
Ho usato un catetere foley con un grande palloncino sulla punta. Con una vescica piena, e il paziente in Trendelenburg ripida, il catetere viene introdotto nella cervice e il palloncino gonfiato delicatamente. La membrana di solito si ritrae all’interno della cavità uterina e il cerclage può essere completato. Il palloncino viene quindi sgonfiato e il Foley viene rimosso.,
Charles ed Edwards hanno raccomandato l’uso di antibiotici profilattici quando viene eseguito il cerclage di emergenza. Hanno trovato un aumento di 2,6 volte nella corioamnionite quando il cerclage è stato eseguito dopo, rispetto a prima, la gestazione di 18 settimane e una triplicazione della probabilità di PROM pretermine. L’uso di antibiotici dovrebbe essere individualizzato in casi specifici. Si prega di consultare le raccomandazioni ACOG 2011 di cui sopra. Anche l’uso della tocolisi dopo un cerclage di emergenza deve essere individualizzato.