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Di Elena Miller, MPH, RHIA, CCS
Non conosco nessun altro, ma sono stato molto felice di vedere Coding Clinic rivisitare le colonscopie ambulatoriali quest’anno. Alcuni professionisti della codifica sono sempre stati molto a loro agio con i casi di colonscopia ambulatoriale, ma per altri può essere un pendio scivoloso., Le colonscopie ambulatoriali erano state precedentemente chiarite nel numero del quarto trimestre della clinica di codifica 2013 ICD-9, poi è arrivato il set di codici ICD-10—che ha creato confusione di nuovo.
A mio parere, la confusione è sempre sembrata ruotare attorno a colonscopie di sorveglianza e se il codificatore dovrebbe seguire le linee guida per lo screening o il follow-up. La maggior parte dei codificatori usa un codificatore oggi; se la parola “sorveglianza” è inserita nell’encoder, conduce il codificatore lungo il percorso a un codice di follow-up., Le linee guida di codifica affermano che ” i codici di follow-up sono utilizzati per spiegare la sorveglianza continua dopo il trattamento completato di una malattia, condizione o infortunio.”Senza guardare oltre sembrerebbe che un codice di follow-up sarebbe più appropriato. Ciò non è corretto, tuttavia, quando si tratta di codificare una colonscopia di sorveglianza, in particolare. Il Bollettino dell’American College of Surgeons descrive una colonscopia di sorveglianza come un sottoinsieme di screening., Inoltre, il secondo trimestre 2017 numero di Coding Clinic ha confermato la guida precedente affermando che una colonscopia di sorveglianza è un esame di screening e quindi deve essere codificata utilizzando le linee guida di screening.
Ora che i professionisti della codifica sono tutti sulla stessa pagina per quanto riguarda l’assegnazione del codice, problema risolto right giusto? Se solo fosse così semplice; proprio come molti altri problemi il problema è aggravato dalla documentazione del medico. Alcuni medici usano lo screening, il follow-up e la sorveglianza in modo intercambiabile nella documentazione della cartella clinica senza riguardo per la presentazione dei sintomi., I programmatori non possono prendere queste informazioni al valore nominale. Una revisione approfondita della documentazione deve essere eseguita, compresa la revisione della storia e fisica presentata dall’ufficio. Spesso, la nota procedura sarà solo indicare l’indicazione per il test come “sorveglianza”, ma la storia e fisica darà ulteriori informazioni sul motivo per cui l’esame è stato ordinato. Le linee guida di codifica per gli esami di screening affermano che ” il test di una persona per escludere o confermare una diagnosi sospetta perché il paziente ha qualche segno o sintomo è un esame diagnostico, non uno screening.,” Il punto chiave in questa affermazione è quando un paziente ha un segno o un sintomo che richiede l’esame, non è un esame di screening. Le colonscopie di sorveglianza sono ordinate perché il paziente aveva una precedente scoperta di cancro o polipi, ma sono attualmente asintomatiche. I programmatori devono prestare particolare attenzione alla documentazione per determinare se il paziente è asintomatico o meno.,
Può essere molto difficile per un programmatore vedere un esame di sorveglianza o di screening documentato da un medico, ma stabilire che l’esame non soddisfa la definizione di screening basata sulla documentazione di sintomi attivi come sanguinamento rettale, dolore addominale, anemia o diarrea. I programmatori dovrebbero lavorare con la loro leadership di codifica per determinare l’approccio migliore per gestire situazioni in cui la documentazione della cartella clinica non supporta il tipo di esame documentato.