Come diagnosticare e gestire il Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis (TV) è l’infezione sessualmente trasmessa non virale più comune (STI) con una stima di 276.,4 milioni di casi in tutto il mondo nel 2008. C’è una significativa variazione regionale; i tassi più alti si trovano nelle Americhe con una prevalenza del 22% nelle femmine e del 2,2% nei maschi, in contrasto con il Sud-est asiatico con una prevalenza del 5,6% e dello 0,6%, rispettivamente. In Inghilterra in 2016, ci sono stati casi 6,584 registrati nelle femmine e 490 nei maschi. Nel Regno Unito, la TV tende ad essere raggruppata in specifiche aree urbane, in particolare a Londra e Birmingham, tra le minoranze etniche nere e nei detenuti. A differenza di altre malattie sessualmente trasmissibili, la TV si trova più comunemente nelle donne di età superiore ai 25 anni.,

Trasmissione

La TV è un protozoo flagellato e, negli adulti, la trasmissione avviene quasi esclusivamente attraverso rapporti sessuali e richiede l’inoculazione intravaginale o intrauretrale dell’organismo, ma può anche essere trasmessa condividendo giocattoli sessuali con una persona infetta. Nelle donne l’organismo si trova nella vagina, nell’uretra e nelle ghiandole parapetrali. L’infezione uretrale è presente nel 90% delle donne infette, sebbene l’uretra sia l’unico sito di infezione in meno del 5% dei casi. La TV può anche essere passata da una madre infetta al suo bambino durante il parto., Negli uomini l’infezione è di solito dell’uretra, sebbene i trichomonadi siano stati isolati dal sacco subpreputiale e dalle lesioni del pene.

Sintomi

La maggior parte degli individui infetti è asintomatica. Nelle donne, l’infezione può persistere per lunghi periodi, forse mesi o addirittura anni; tuttavia, negli uomini persiste generalmente per meno di 10 giorni, probabilmente a causa della mancanza di estrogeni.

Circa il 10-60% delle femmine è asintomatico., I sintomi che si verificano, di solito da 5 a 28 giorni dopo l’infezione, non sono specifici per la TV e comprendono perdite vaginali variabili (Figura 1), prurito vulvare, disuria o odore offensivo. Occasionalmente la denuncia che presenta è di basso disagio addominale o ulcerazione vulvale: l’infezione da TV è associata a malattia infiammatoria pelvica,. Infezione TV può avere un esito negativo sulla gravidanza ed è associato con parto pretermine e basso peso alla nascita,.,

La maggior parte degli uomini sono asintomatici e di solito presente come partner sessuali delle donne infette. I sintomi più comuni negli uomini sono la scarica uretrale e / o la disuria. Altri sintomi includono irritazione uretrale e frequenza urinaria., Il paziente può lamentare una copiosa secrezione uretrale purulenta o sintomi di complicanze (ad esempio prostatite), anche se questi sintomi sono rari,.

Ci sono prove che l’infezione da trichomonas migliora la trasmissione dell’HIV, e ci può essere un aumentato rischio di infezione da TV in coloro che sono HIV positivi.

Diagnosi

Poiché la maggior parte degli uomini non ha sintomi e i sintomi nelle donne non sono specifici, non è noto quanto tempo dopo l’infezione TV possa essere identificata dai test disponibili. Test per la TV sta subendo una transizione nel Regno Unito., Fino a poco tempo fa, il pilastro della diagnosi è stata la microscopia immediata delle secrezioni vaginali per cercare l’organismo mobile. Questo rimane un utile test point-of-care nelle donne sintomatiche ma, con l’avvento dei test di amplificazione degli acidi nucleici (NAATs), è riconosciuto che i NAAT hanno una sensibilità e specificità molto maggiori, specialmente negli uomini e nelle donne asintomatiche.

Il test diagnostico per la TV deve essere effettuato nelle donne che lamentano perdite vaginali o vulviti, o in quelle che hanno evidenza di vulvite e/o vaginite all’esame., Il test negli uomini è raccomandato per i contatti TV e dovrebbe essere considerato in quelli con uretrite persistente. Box 1 fornisce ulteriori informazioni sui diversi siti a campione per gli uomini e le donne.

Le decisioni sullo screening dovrebbero essere informate dall’epidemiologia locale della TV, ma dovrebbero essere prese in considerazione per le persone in contesti ad alta prevalenza (ad esempio cliniche e carceri STI) e per le persone asintomatiche ad alto rischio di infezione (ad esempio persone con partner sessuali multipli, scambio di sesso a pagamento, uso illecito di droghe o una storia di IST).,

Si raccomanda alle donne sintomatiche di frequentare una clinica di salute sessuale in cui la microscopia point-of-care può testare la TV. Tuttavia, questo non è disponibile in altre impostazioni. Con la maggiore disponibilità di NAATs per la TV, più laboratori di microbiologia stanno fornendo test, ma questo non è universale, soprattutto per le impostazioni diverse cliniche di salute sessuale. Pertanto, se si sospetta la TV, il paziente deve essere avvisato di frequentare la clinica di salute sessuale locale o il laboratorio locale deve essere contattato per stabilire se intraprende test TV.,

Microscopia

La microscopia per diagnosi TV (Figura 2) ha il vantaggio di poter essere eseguita vicino al paziente in un ambiente clinico., Un campione di perdite vaginali viene mescolato con una piccola goccia di soluzione salina su un vetrino. La preparazione umida deve essere letta entro 10 minuti dalla raccolta perché i trichomonadi perderanno rapidamente la motilità e saranno più difficili da identificare. La sensibilità è più alta nelle donne che presentano perdite vaginali e la visualizzazione di trichomonads mobili in queste donne indica la presenza di infezione. Tuttavia, la sensibilità è riportata a partire dal 45-60% nelle donne e ancora più bassa negli uomini; pertanto, un risultato negativo dovrebbe essere interpretato con cautela., La specificità con personale addestrato è alta.

Cultura

la Cultura della TV ha una sensibilità maggiore rispetto microscopia e in grado di rilevare TV negli uomini; tuttavia, richiede fino a cinque giorni per produrre un risultato., La cultura era considerata il “gold standard”, ma i test molecolari hanno dimostrato di avere una sensibilità più elevata.

Rilevamento molecolare

NAATs-che stanno diventando l’attuale ‘gold standard’ – offrono la massima sensibilità per il rilevamento di TV e dovrebbe essere il test di scelta dove le risorse consentono. NAATs può rilevare il DNA TV in tamponi vaginali o endocervicali e in campioni di urina da donne e uomini con sensibilità di 88-97% e specificità di 98-99%,,,. Sono necessari tamponi specifici a seconda della piattaforma utilizzata.,

Trattamento

I nitroimidazoli sono l’unica classe di farmaci antimicrobici noti per essere efficaci contro le infezioni da TV. La terapia antibiotica sistemica è necessaria a causa dell’alta frequenza di infezione dell’uretra e delle ghiandole paranetrali nelle femmine. Una revisione di Cochrane ha trovato che quasi tutta la droga del nitroimidazolo data come singola dose o sopra un periodo più lungo provoca la cura parassitologica in > 90% dei casi., Il trattamento orale della dose singola con tutto il nitroimidazole sembra essere efficace nel raggiungere la cura parassitologica a breve termine, ma è associato con gli effetti collaterali più frequenti che il trattamento orale più lungo. C’è un tasso di guarigione spontanea nell’ordine del 20-25%. Vedere il riquadro 2 per i regimi di trattamento raccomandati e alternativi.

Il tinidazolo è generalmente più costoso, ma raggiunge livelli più elevati nel siero e nel tratto genito-urinario; ha un’emivita più lunga del metronidazolo (12,5 ore contro 7,3 ore); e ha meno effetti collaterali gastrointestinali.

Il gel di metronidazolo non raggiunge i livelli terapeutici nell’uretra e nelle ghiandole perivaginali. Poiché è meno efficace del metronidazolo orale, non è raccomandato.,

Per ridurre la possibilità di una reazione simile al disulfiram, si raccomanda l’astinenza dall’uso di alcol durante il trattamento e per 24 ore dopo il completamento del metronidazolo o 72 ore dopo il completamento del tinidazolo.

Gravidanza e allattamento

È probabile che il metronidazolo curi la tricomoniasi, ma non è noto se questo trattamento avrà alcun effetto sugli esiti della gravidanza. Meta-analisi hanno concluso che non vi è alcuna prova di teratogenicità dall’uso di metronidazolo nelle donne durante il primo trimestre di gravidanza,,., Metronidazolo può essere utilizzato in tutte le fasi della gravidanza e durante l’allattamento. Le donne sintomatiche dovrebbero essere trattate alla diagnosi, anche se alcuni medici hanno preferito rinviare il trattamento fino al secondo trimestre. Il Formulario nazionale britannico sconsiglia regimi ad alte dosi in gravidanza. Metronidazolo entra nel latte materno e può influenzare il suo gusto. I produttori raccomandano di evitare dosi elevate se l’allattamento al seno, o se si utilizza una singola dose di metronidazolo, l’allattamento al seno deve essere interrotto per 12-24 ore per ridurre l’esposizione infantile.,

La sicurezza del tinidazolo nelle donne in gravidanza non è stata ben valutata. Il produttore afferma che l’uso di tinidazolo nel primo trimestre è controindicato.

Individui HIV-positivi

Ci sono pochi dati disponibili per guidare la gestione della gestione delle infezioni TV in individui HIV-positivi. Tuttavia, un recente studio clinico randomizzato ha dimostrato che una singola dose orale 2g di metronidazolo non era efficace quanto 500 mg di metronidazolo due volte al giorno per 7 giorni per la tricomoniasi tra le donne con infezione da HIV.,

Allergia

Non esiste un’alternativa efficace ai composti 5-nitroimidazolici. Sono state riportate reazioni di ipersensibilità in pazienti che assumevano metronidazolo e tinidazolo e non è noto se vi sia reattività crociata tra i due agenti. È importante prendere una storia accurata per stabilire che esiste una vera allergia. Le reazioni avverse che possono verificarsi includono anafilassi, eruzioni cutanee, eruzioni pustolose, prurito, arrossamento, orticaria e febbre. Nei casi di vera allergia, la desensibilizzazione al metronidazolo è stata descritta nelle segnalazioni di casi e potrebbe essere considerata., Helms et al. dati riportati raccolti da medici che hanno consultato i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) su 59 donne con sospetta ipersensibilità al metronidazolo. Tutti i 15 pazienti sottoposti a desensibilizzazione con metronidazolo e trattati con metronidazolo sono stati debellati. Sono stati utilizzati regimi di trattamento alternativi per 17 soggetti dello studio con un tasso di guarigione di solo il 29,4%.

Fallimento del trattamento

La TV persistente o ricorrente è dovuta a terapia inadeguata, reinfezione o resistenza., Pertanto, i farmacisti e gli operatori sanitari devono verificare quanto segue:

• Conformità ed escludere il vomito di metronidazolo;
• Storia sessuale per la possibilità di reinfezione e chiedere se il partner è stato trattato.

Uno studio che ha esaminato le infezioni ripetute da TV a 1 mese dopo la dose di metronidazolo 2g stat ha rilevato che il 7% delle donne HIV-negative e il 10% delle donne HIV-positive erano ancora infette a causa di un fallimento del trattamento, suggerendo che un numero significativo di donne non risponde alla terapia monodose., Il fallimento del trattamento dovuto alla resistenza agli antibiotici è sempre più riconosciuto. Queste donne dovrebbero essere viste in una clinica di salute sessuale perché la gestione dell’infezione è impegnativa. Un numero risponderà al ri-trattamento con la terapia iniziale, ma altri regimi complessi con trattamento sistemico prolungato in combinazione con terapia locale possono essere necessari per influenzare il sollievo dai sintomi e una cura parassitologica,,,,,,,.

Follow-up

I test di guarigione sono raccomandati solo se il paziente rimane sintomatico dopo il trattamento o se i sintomi si ripresentano.,

Consigli generali

Gli attuali partner sessuali e qualsiasi partner nelle quattro settimane precedenti alla presentazione dovrebbero essere sottoposti a screening per l’intera gamma di IST e trattati per la TV indipendentemente dai risultati delle indagini. I pazienti devono essere avvisati di evitare rapporti sessuali per almeno una settimana e fino a quando loro e il loro partner non abbiano completato il trattamento e il follow-up.

Ai pazienti deve essere fornita una spiegazione dettagliata della loro condizione, con particolare enfasi sulle implicazioni a lungo termine per la salute di se stessi e dei loro partner., Ciò dovrebbe essere rafforzato fornendo loro informazioni scritte chiare e accurate. Vedere il Riquadro 3 per informazioni generali da fornire ai pazienti.