La serie” Things We Do for No Reason ” (TWDFNR) esamina le pratiche che sono diventate parti comuni dell’assistenza ospedaliera ma che possono fornire poco valore ai nostri pazienti. Le pratiche esaminate nella serie TWDFNR non rappresentano conclusioni” in bianco e nero ” o standard di pratica clinica, ma sono intese come punto di partenza per la ricerca e le discussioni attive tra ospedalieri e pazienti. Vi invitiamo a partecipare a questa discussione.
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PRESENTAZIONE DEL CASO
Una donna di 80 anni senza una storia medica passata significativa presenta una caduta meccanica. I raggi X sono notevoli per una frattura dell’anca destra. Viene trattata con morfina per l’analgesia e valutata dalla chirurgia ortopedica per la riparazione chirurgica. L’ospedaliere riconosce che questo paziente è ad alto rischio di stitichezza e ordina docusate per la prevenzione della stitichezza.,
BACKGROUND
La stitichezza è un problema molto diffuso in tutte le impostazioni di pratica, specialmente in ospedale, che colpisce due pazienti ospedalizzati su cinque.1 Molteplici fattori nell’ambiente ospedaliero contribuiscono alla stitichezza, tra cui diminuzione della mobilità, comorbidità mediche, ileo post-chirurgico, anestetici e farmaci come analgesici oppioidi., Inoltre, la popolazione ospedaliera sta invecchiando in parallelo con la popolazione generale e la stitichezza è più comune negli anziani, probabilmente a causa di una combinazione di diminuzione della massa muscolare e compromissione della funzione dei nervi autonomi.2 Di conseguenza, i fornitori ospedalieri trattano spesso la stitichezza o cercano di prevenirla usando ammorbidenti o lassativi delle feci.
Uno degli agenti più comunemente prescritti, indipendentemente dalla specialità medica, è docusate, noto anche come diottyl sulfosuccinate o dal suo marchio, Colace., Uno studio del McGill University Health Centre di Montreal, in Canada, ha riferito che docusate era il lassativo più frequentemente prescritto, rappresentando il 64% delle dosi di farmaci lassativi, con costi associati che si avvicinano a $60.000 all’anno.3 I costi diretti dei farmaci rappresentavano un quarto delle spese e i restanti tre quarti erano stimati costi di manodopera per l’amministrazione. I ricoveri medici e chirurgici condividevano proporzioni simili di utilizzo, con una media di 10 dosi di docusato per ammissione su 17.064 ricoveri. Inoltre, alla metà dei pazienti è stato prescritto docusate al momento della dimissione., Gli autori hanno estrapolato i loro dati per suggerire che la spesa sanitaria totale in Nord America sui prodotti docusate supera probabilmente yearly 100.000.000 all’anno. Un secondo studio di Toronto ha rilevato che il 15% di tutti i pazienti ospedalizzati viene prescritta almeno una dose di docusato e che un terzo di tutte le nuove prescrizioni ospedaliere viene continuato alla dimissione.4
PERCHÉ PENSI CHE DOCUSATE POSSA ESSERE UTILE PER LA STITICHEZZA
Docusate è pensato per agire come un detergente per trattenere l’acqua nelle feci, agendo così come un ammorbidente per facilitare il passaggio delle feci., I medici hanno prescritto docusate per decenni e i partecipanti hanno tramandato la pratica di prescrivere docusate per la stitichezza ai tirocinanti medici per generazioni. Gli studi iniziali di docusate hanno mostrato promesse, poiché ammorbidivano le feci aumentando il suo contenuto di acqua e rendevano più facile il passaggio attraverso l’intestino.5 Uno dei primi studi sull’uomo ha confrontato docusate con un placebo non specificato in 35 pazienti anziani con stitichezza atonica cronica e ha riscontrato una diminuzione della necessità di clisteri.,6 Alcuni altri studi osservazionali hanno anche riportato una diminuzione della necessità di disimpazioni manuali e clisteri nelle popolazioni anziane.7,8 Uno studio randomizzato e controllato di 1968 ha mostrato un aumento della frequenza dei movimenti intestinali rispetto al placebo, ma ha escluso la metà dei pazienti arruolati perché avevano una risposta positiva al placebo.9 Da quei primi studi degli anni ’50 e’ 60, docusate rimane ampiamente accettato come un efficace ammorbidente delle feci con approvazioni positive da formulari ospedalieri e set di ordini e fogli di informazioni sui pazienti come la pagina del paziente JAMA.,10 Inoltre, l’Organizzazione Mondiale della Sanità elenca docusate come una “medicina essenziale”, rafforzando l’idea che sia efficace.11
PERCHÉ NON C’È MOTIVO DI PRESCRIVERE DOCUSATE PER LA STITICHEZZA
Nonostante la pratica comune, l’efficacia di docusate come ammorbidente delle feci non è stata confermata da rigorosi dati scientifici. Al contrario, più studi randomizzati controllati non sono riusciti a mostrare alcuna efficacia significativa di questo farmaco rispetto al placebo (Tabella).,
Lo studio iniziale nel 1976 ha studiato 34 pazienti anziani in un reparto di medicina generale per la profilassi della stitichezza.12 Hanno randomizzato i pazienti a 100 mg due volte al giorno di sodio docusato rispetto a un gruppo di controllo che non ha ricevuto alcun tipo di lassativo. Il numero di movimenti intestinali e il loro carattere sono serviti come risultati misurati. Lo studio non ha dimostrato differenze statisticamente significative nella frequenza e nel carattere dei movimenti intestinali tra i gruppi docusato e placebo., Anche a quel tempo, gli autori si sono chiesti se docusate avesse qualche efficacia: “se il farmaco offre effettivamente qualcosa al di là di un effetto placebo nel prevenire la stitichezza è in dubbio.”
Un altro studio nel 1978 ha studiato 46 pazienti anziani e istituzionalizzati con stitichezza funzionale cronica.13 Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un periodo placebo di due settimane seguito da un periodo di trattamento di tre settimane con tre bracci di randomizzazione: docusato sodico 100 mg al giorno, docusato sodico 100 mg due volte al giorno o docusato calcico 240 mg al giorno. I pazienti hanno ricevuto clisteri o supposte se necessario., Tutti e tre i bracci hanno mostrato un aumento del numero medio di movimenti intestinali naturali rispetto al periodo placebo di ciascun paziente, ma solo il braccio con calcio docusato ha raggiunto la significatività statistica (P < .02). Secondo gli autori, nessuna delle terapie sembrava avere un effetto significativo sulla consistenza delle feci. Gli autori hanno ipotizzato che la dose più elevata somministrata al braccio di calcio docusato possa essere stata la ragione dell’apparente efficacia in questa coorte. Come tale, studi con dosi più elevate di calcio docusato sarebbero ragionevoli.,
Un terzo studio nel 1985 ha confrontato docusato sodico 100 mg tre volte al giorno rispetto al placebo in sei pazienti sani con ileostomie e sei volontari sani.14 La terapia con docusate ” non ha avuto alcun effetto sul peso delle feci, sulla frequenza delle feci, sull’acqua delle feci o sul tempo di transito medio.”
Un altro studio nel 1991 ha valutato 15 residenti di case di cura anziani con un design crossover randomizzato in doppio cieco.15 Soggetti hanno ricevuto 240 mg due volte al giorno di docusato calcio verso placebo per tre settimane e poi sono passati ad un altro braccio dopo un periodo di lavaggio di due settimane., I ricercatori non hanno trovato alcuna differenza nel numero di movimenti intestinali a settimana o nella necessità di lassativi aggiuntivi tra i due periodi di studio. Non c’erano anche differenze nell’esperienza soggettiva dei pazienti di stitichezza o disagio con la defecazione.
Studi più ampi sono stati successivamente avviati in anni più recenti. Nel 1998, uno studio randomizzato controllato in 170 soggetti con costipazione idiopatica cronica ha confrontato lo psillio 5.,1 g due volte al giorno e docusato sodico 100 mg due volte al giorno con un placebo corrispondente in ciascun braccio per una durata del trattamento di due settimane dopo un periodo basale di placebo di due settimane.16 Psyllium è stato trovato per aumentare il contenuto di acqua delle feci e il peso dell’acqua delle feci nel periodo di riferimento, mentre docusate essenzialmente non ha avuto alcun effetto sul contenuto di acqua delle feci o sul peso dell’acqua. Inoltre, alla settimana 2 di trattamento, lo psillio ha dimostrato un aumento della frequenza dei movimenti intestinali, mentre il docusato no., Va notato che questo studio è stato finanziato da Procter & Gamble, che produce Metamucil, un marchio popolare di psillio.
Infine, il più recente studio randomizzato controllato è stato pubblicato nel 2013. Ha incluso 74 pazienti hospice in Canada, confrontando docusate 200 mg e sennosidi due volte al giorno rispetto a placebo e sennosidi per 10 giorni. Lo studio non ha rilevato alcuna differenza nella frequenza delle feci, nel volume o nella consistenza tra docusato e placebo.,17
Una serie di revisioni sistematiche hanno studiato la letteratura sui regimi intestinali e hanno notato la scarsità di dati di alta qualità a supporto dell’efficacia di docusate, nonostante il suo uso diffuso.18-22 Con questi dati deboli, più autori hanno sostenuto la rimozione di docusate dai formulari ospedalieri e l’utilizzo di ricoveri come un’opportunità per deprescrivere questo farmaco per ridurre la polifarmacia. 3,4,23
Sebbene il docusato sia considerato una terapia benigna, esiste certamente un potenziale danno per il paziente e effetti dannosi sul sistema sanitario., I pazienti si lamentano comunemente del gusto sgradevole e del retrogusto persistente, che può portare a una diminuzione dell’assunzione orale e al peggioramento dello stato nutrizionale.23 Inoltre, il docusato può influire sull’assorbimento e sull’efficacia di altri trattamenti comprovati.23 Forse il danno più importante è che i fornitori aspettano inutilmente che docusate fallisca prima di prescrivere terapie efficaci per la stitichezza. Questo processo ha un impatto negativo sulla soddisfazione del paziente e potenzialmente aumenta i costi sanitari se aumenta la durata della degenza ospedaliera., Un’altra considerazione importante è che i pazienti possono rifiutare i farmaci veramente necessari a causa dell’eccessivo carico di pillole.
I costi per il sistema sanitario aumentano inutilmente quando vengono prescritti farmaci che non migliorano i risultati. Sebbene il costo della pillola individuale sia basso, l’uso diffuso e le risorse di farmacia e infermieristica associate necessarie per l’amministrazione creano un costo stimato per docusate oltre $100.000.000 all’anno solo per il Nord America.3 Il tempo del personale necessario per l’amministrazione può impedire al personale sanitario di impegnarsi in altri compiti più preziosi., Inoltre, ogni ordine di farmaci crea un’opportunità per errore medico. Infine, recentemente sono stati trovati batteri che contaminano la formulazione liquida, che porta le sue ovvie implicazioni se i pazienti sviluppano infezioni iatrogene.24
COSA SI DOVREBBE FARE INVECE
Invece di usare docusate, prescrivere agenti con efficacia consolidata. Nel 2006, una revisione sistematica pubblicata sull’American Journal of Gastroenterology ha valutato le prove dietro diverse terapie per la stitichezza cronica.,21 Hanno trovato buone prove (grado A) a sostegno dell’uso del polietilenglicole (PEG), mentre lo psillio e il lattulosio avevano prove moderate (grado B) a sostegno del loro uso. Tutti gli altri agenti attualmente disponibili che sono stati esaminati avevano scarse prove a sostegno del loro uso. Uno studio più recente su persone prescritte oppioidi ha trovato allo stesso modo prove a sostegno dell’uso di polietilenglicole, lattulosio e sennosidi.25 Infine, le linee guida 2016 dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons non menzionano docusate, sebbene commentino la scarsità di dati sugli ammorbidenti delle feci., Le loro raccomandazioni per la terapia lassativa sono simili a quelle delle recensioni precedentemente discusse.26 In definitiva, la scelta della terapia, farmacologica e non farmacologica, dovrebbe essere individualizzata per ciascun paziente in base al contesto clinico e alla causa della stitichezza. I trattamenti non farmacologici includono modificazione dietetica, mobilizzazione, gomma da masticare e biofeedback. Se è necessaria la farmacoterapia, utilizzare lassativi con le prove più forti.,
RACCOMANDAZIONI
- Nei pazienti con stitichezza o a rischio di stitichezza, utilizzare lassativi con comprovata efficacia (come polietilenglicole, lattulosio, psillio o sennosidi) per il trattamento o la profilassi della stitichezza invece di usare docusato.
- Discutere de-prescrizione per i pazienti che utilizzano docusate prima del ricovero.
- Rimuovi docusate dal tuo formulario ospedaliero.
CONCLUSIONE
Il docusato è comunemente usato per il trattamento e la prevenzione della stitichezza nei pazienti ospedalizzati, con costi associati significativi., Questa pratica comune continua nonostante poche prove a sostegno della sua efficacia e molti studi non riescono a mostrare benefici rispetto al placebo. Si raccomanda una diminuzione dell’utilizzo di terapie inefficaci come docusate. Tornando alla presentazione del caso, l’ospedaliere dovrebbe iniziare il paziente con terapie alternative, invece di docusato, come polietilenglicole, lattulosio, psillio o sennosidi, che hanno prove migliori a sostegno del loro uso.
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