Cosa deve sapere il paziente alla prima visita?
Un paziente può essere programmato per un esame cutaneo totale del corpo (TBSE) attraverso diverse vie: riferimento alle cure primarie, screening del cancro continuato per un paziente a rischio o trasferimento del paziente, o pianificazione diretta al paziente per lo screening generale indipendentemente dai fattori di rischio., Alla prima visita del paziente, è imperativo che il corso dell’appuntamento sia regolare e prevedibile per il comfort del paziente e per un esame approfondito ed efficace. L ” infermiera inizialmente sollecita storia medica saliente, in particolare storia personale e familiare di cancro della pelle, farmaci attuali, e tutte le preoccupazioni acute. L’infermiera prepara quindi il paziente per la logistica del TBSE, vale a dire spogliarsi, indossare un abito che si lega e si apre nella parte posteriore e sedersi sul tavolo degli esami., Quando entro nella stanza, la conversazione inizia con me seduto di fronte al paziente, rivedendo le specifiche sulla sua storia e sui fattori di rischio. Quindi il TBSE viene eseguito dalla testa ai piedi.
Raccomandate ampiamente TBSE?
In primo luogo, il TBSE è uno strumento clinico sicuro, supportato da dati che delineano una mancanza di notevole morbilità del paziente durante l’esame, inclusi fattori psicosociali, ed è generalmente ben accolto dai pazienti (Risica et al)., Nel 2016, la US Preventative Services Task Force (USPSTF) ha delineato le sue raccomandazioni per quanto riguarda lo screening per il cancro della pelle, concludendo che non vi sono prove sufficienti per raccomandare ampiamente TBSE. Sfortunatamente, i risultati dell’USPSTF hanno accumulato dati da tutti i tipi di screening, compresi quelli di non dermatologi, e non hanno estratto benefici e rischi specifici per i pazienti. La raccomandazione inoltre non ha delineato l’influenza della TBSE sulla morbilità e sulla mortalità per i gruppi a rischio., Le linee guida mirano alle tendenze della pratica delle cure primarie; pertanto, le società specializzate come l’American Academy of Dermatology hanno rilasciato dichiarazioni in seguito alla raccomandazione USPSTF che delinea questi chiarimenti salienti, vale a dire che TBSE rileva il melanoma e i carcinomi dei cheratinociti prima rispetto ai pazienti che non sono sottoposti a screening. Mancano studi randomizzati controllati per dimostrare questa osservazione, in particolare a causa dell’etica di trattenere lo screening da un gruppo di studio prospettico., Tuttavia, in 2017, Johnson et al hanno delineato i migliori dati di sopravvivenza disponibili in concerto con la dichiarazione USPSTF per arrivare alle raccomandazioni di screening più vantaggiose per i pazienti, in particolare per i gruppi a rischio-quelli con una storia di cancro della pelle, immunosoppressione, abbronzatura indoor e/o molte scottature solari vesciche e molti altri parametri genetici-per almeno TBSE annuale.,
Anche la tecnica e la riproducibilità del TBSE non sono standardizzate, anche se sembrano essere state apprendiste in modo accattivante ma implementate in modo variabile attraverso generazioni di residenti di dermatologia che vanno avanti nella pratica. Così com’è, a seconda della superficie corporea del paziente, della mobilità, della volontà di spogliarsi e degli ornamenti (ad esempio tatuaggi, apparecchi per capelli), molteplici fattori possono limitare la visione completa della pelle di un paziente., Recentemente, Helm et al hanno proposto di standardizzare la sequenza TBSE per ridurre al minimo le aree omesse del corpo, che possono diventare uno strumento imperativo per l’insegnamento residente semplificato e gli incontri di screening ottimali.
Come si fa a mantenere i pazienti conformi con TBSE?
Durante e dopo TBSE, in genere delineare eventuali lesioni di preoccupazione e piano per ulteriori test, screening, e strategie di prevenzione comportamentale., La frequenza di TBSE e l’importanza della conformità sono discusse durante la visita e rafforzate alla cassa dove i modelli di appuntamento sono stabiliti con un anno di anticipo per quelli con cancro della pelle. Inoltre, per quelli con melanoma, i loro slot di appuntamento hanno lo status di priorità in modo che eventuali cancellazioni o ritardi siano riprogrammati preferenzialmente., In particolare durante la discussione sulla frequenza TBSE, sottolineo il confronto e l’importanza di questa visita simile ad altre proiezioni raccomandate, come mammografie e colonscopie, e che noi, come dermatologi, facciamo parte del loro team di sorveglianza del cancro.
Cosa fai se i pazienti rifiutano le tue raccomandazioni?
Alcuni pazienti rifiutano un abito o la rimozione di alcuni capi di abbigliamento (ad esempio, indumenti intimi, calze, parrucche). Alcuni pazienti rinviano un TBSE annuale al momento del checkout e fissano un appuntamento solo quando si presenta una lesione di preoccupazione., Il mio consiglio è di non vergognare i pazienti e di approfittare di quanto il paziente sia in grado e comodo di mostrarci ed essere presente, accogliendo che abbiamo l’opportunità di prenderci cura di loro e di schermare il cancro a qualsiasi titolo. Nelle regioni di pratica di bilancio sottoservite o limitate, l’esame diretto alla lesione vs TBSE può essere l’unico metodo di screening utilizzato e può persino attirare più pazienti in una struttura di screening (Hoorens et al).
Nell’angolo opposto ci sono quei pazienti che ritengono che l’intervallo TBSE raccomandato sia troppo raro, il che pone un delicato dilemma., A mio parere, queste situazioni presentano un’altra coorte di rischi. Vale a dire, il paziente può diventare (o continuare ad essere) eccessivamente fissato sui piccoli dettagli di ogni lesione cutanea, e nella mia esperienza, tendono a sviluppare l’abitudine di aspettarsi almeno 1 biopsia ad ogni visita, in genere di una lesione di loro scelta. A seconda della validità di questa aspettativa rispetto al mio esame clinico, può portare a una discussione difficile con il paziente su lesioni sovracampionamento e il potenziale per molte cicatrici, reeccisioni copiose per patologia lesione ambigua, e una tendenza lontano da cure cliniche prudenti., Inoltre, più visite comportano più pazienti co-paga e tempo lontano da scuola, lavoro o casa. Per facilitare la mente del paziente, consiglio di chiamare il nostro ufficio per una visita più acuta se c’è una lesione di preoccupazione; consiglio inoltre di scattare una fotografia da smartphone di una lesione riguardante e monitorarla per le modifiche o inviare la fotografia al nostro sistema di messaggistica del portale del paziente in modo da poter valutare la sua acuità.
Quali consigli da portare a casa dai ai pazienti?,
Al termine della visita, spiego ulteriormente che l’autoesame a casa o l’esame da parte di un partner tra una visita e l’altra è intuitivamente un prezioso complemento di screening per il cancro della pelle. Nel 2018, l’USPSTF ha raccomandato la consulenza comportamentale per la prevenzione del cancro della pelle e l’autoesame solo per le coorti di età più giovane con pelle chiara (da 6 mesi a 24 anni), ma la sua utilità nella pratica specialistica deve essere qualificata., L’American Academy of Dermatology Association ha successivamente rilasciato una dichiarazione a sostegno di pratiche sicure di protezione solare e di auto-screening diligente per il cambiamento delle lesioni, poiché la diagnosi e la gestione precedenti del cancro della pelle possono portare a una diminuzione della morbilità e della mortalità da queste neoplasie.