Enthesis fa riferimento al sito di attaccamento di un tendine, legamento della fascia muscolare alla superficie ossea,1 ed è considerato, attualmente, come un organo all’interno di un funzionale anatomica concetto la cui fibrocartilagineo porzione: (1) Crea un morbido tessuto di ancoraggio sull’osso, (2), Assorbe lo stress nelle aree di ancoraggio e (3) Promuove la crescita ossea.2,3 Possiamo trovare più di 100 entesi nel corpo umano, che di solito sono strutture situate extra-articollari., Il termine entesopatia è usato per descrivere qualsiasi cambiamento patologico nell’entesi, mentre l’entesite indica la presenza di cambiamenti infiammatori. Ci sono molteplici cause di entesopatia come: malattie metaboliche, alcuni farmaci (fluorochinoloni, retinoidi e agenti fluorurati) e malattie reumatiche.,4
Abbiamo scritto questo editoriale su enthesitis, tenendo conto della grande mancanza di conoscenza dei medici sull’argomento e richiamando l’attenzione della comunità medica per migliorare la comprensione di questo frequente manifestazione di malattie infiammatorie come spondyloarthritis (SpA) e l’artrite psoriasica (PsA)., Anche se negli ultimi anni è stato possibile conoscere più in dettaglio alcuni aspetti che consentono di migliorare l’approccio terapeutico e diagnostico di enthesitis, i progressi nella conoscenza di alcuni molecolare, fisiopatologici e terapeutici caratteristiche di questa manifestazione clinica sono insufficienti e ancora non consentono di impatto totalmente dal deterioramento della qualità della vita che genera.,sed di un paziente con il “gomito del tennista” o “gomito del golfista”, un tipico esempio di isolato enthesitis che viene attivato secondaria di un’attività sportiva a causa ripetitivo sovraccarico meccanico, e che di solito si risolve spontaneamente; tuttavia, il enthesitis patognomonico di PsA e SpA, di solito colpisce più di un enthesis e ha un comportamento cronico; ma in questo tipo di pazienti, può essere generato un’ipotesi speculativa che infiammatoria soglia è di molto inferiore, il che consentirebbe di sviluppare un enthesitis anche senza alcun sovraccarico meccanico, secondaria ad un’esagerata risposta del corpo allo stress.,5 Questa bassa soglia può essere spiegata da fattori genetici come i geni del complesso di istocompatibilità principale classe I e polimorfismi nel recettore IL-23.6,7
Lo stress meccanico è un fattore centrale nello sviluppo dell’entesite, il che spiega perché si verifica più frequentemente negli arti inferiori. La risposta immunitaria innata sembra anche intervenire come innesco per il suo sviluppo, tuttavia, il preciso processo molecolare non è noto., La risposta adeguata con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nel trattamento dell’entesite suggerisce la produzione di PGE2 locale come mediatore precoce che consente la risposta al sovraccarico meccanico, mentre le cellule mesenchimali residenti esprimono la cicloossigenasi 2. PGE2 produce vasodilatazione che allarga i vasi sanguigni trans-corticali, che facilita il reclutamento di neutrofili nel midollo osseo del compartimento enteseale e, inoltre, PGE2 promuove la produzione di IL-17, facilitando la risposta infiammatoria, che attiva la via IL-23/IL-17.,8
Gli studi sui topi mostrano che le cellule T che esprimono IL-23R risiedono nell’entesi e sono cellule T fenotipicamente γ δ, che rappresentano la principale fonte di IL-17 e TNF. IL-17 agisce come un amplificatore del processo infiammatorio e induce la produzione di citochine e mediatori che innescano la migrazione dei neutrofili. È stato anche documentato che l’attivazione incontrollata di cellule mieloidi o in assenza di proteina A20, trasduttori di segnale e attivatore della trascrizione 1 (STAT1) promuovono il rilascio di citochine che innescano l’entesite.,9-12
Questa infiammazione enteseale (entesite) è caratterizzata da una risposta tissutale pronunciata, considerata una caratteristica precoce di malattie come PsA e SpA, che successivamente si manifesta con conseguenze come entesofiti, sperone calcaneale e fascite plantare. Queste nuove formazioni ossee sono probabilmente iniziate da cellule mesenchimali residenti, che hanno il potenziale di proliferazione e differenziazione all’interno dei condroblasti e degli osteoblasti per formare cartilagine e ossa. PGE2 è anche un importante attivatore della differenziazione degli osteoblasti., D’altra parte, è noto che il peptide correlato all’ormone paratiroideo è espresso nell’entesi e probabilmente supporta il reclutamento o l’attività delle popolazioni di cellule ossee sottostanti. Le proteine morfogenetiche ossee sembrano promuovere la proliferazione dei precursori mesenchimali necessari per formare condrociti ipertrofici. Queste cellule costruiscono la struttura per l’apposizione di nuovo osso da parte degli osteoblasti, che forma l’entesofita., Allo stesso modo, le proteine Wnt insieme ai loro inibitori, DKK1 e sclerostina, sono molecole effettrici che promuovono l’attività degli osteoblasti per l’apposizione di nuovo osso nelle entesi.4,5,13
L’entesite si verifica più comunemente nei pazienti più giovani e obesi e in quelli che hanno una maggiore attività della malattia, portando questa manifestazione a un ulteriore deterioramento della qualità della vita. In alcuni studi la prevalenza di entesite nei pazienti con PsA è di circa il 35%, essendo i siti più frequentemente coinvolti: il tendine di Achille, la fascia plantare e gli epicondili laterali.,5 Diversi indici sono stati descritti per la sua esplorazione, tra cui: il Mander/Newcastle enthesitis index (MEI), Maastricht anchilosante spondilite Enthesitis Score (MASES), Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) index, Berlin (Major) enthesitis index, Leeds enthesitis index (LEI), e University of California, San Francisco (UCSF) enthesitis index., Le prestazioni degli indici MASES, LEI, MEI, Berlin e SPARCC sono state valutate in pazienti con PsA e l’indice LEI è correlato in modo più coerente con i parametri dell’attività clinica della malattia; e in uno studio con pazienti con SpA, l’indice UCSF è stato il più sensibile tra questi 3 indici (MASES, Berlin e UCSF).3-5, 13 La sua corretta esplorazione nella pratica medica quotidiana mediante l’esame fisico è limitata poiché i risultati sono facilmente confusi in quei pazienti con fibromialgia primaria o secondaria e in pazienti con sindrome di amplificazione del dolore.,
Tali limitazioni hanno portato a trovare tecniche di imaging per la valutazione dell’entesite. Sebbene ci siano stati recenti progressi nella risonanza magnetica, l’ecografia (US) sembra essere il metodo preferito per rilevare l’entesite perché consente una valutazione accurata dei componenti dei tessuti molli delle entesi e anche della formazione di nuovo osso. Ipoecogenicità, aumento dello spessore dell’inserzione tendinea, calcificazioni, entesofiti, erosioni e attività Doppler sono state identificate come le caratteristiche statunitensi più importanti nell’entesite.,4,5,13 Strumenti come il Glasgow ultrasound enthesitis scoring system (GUESS) o l’indice spagnolo di entesite (SEI) sono stati sviluppati per valutare la presenza e la gravità dell’entesite sulla base di tali cambiamenti morfologici, sebbene questi risultati si trovino comunemente anche nelle malattie meccaniche. Più recentemente, la tomografia computerizzata quantitativa periferica ad alta risoluzione (HR-pQCT) è stata introdotta per definire le lesioni strutturali dell’entesite, in particolare la quantificazione della formazione di nuovo osso nel PsA.,5
La limitazione della conoscenza in enthesitis presente in queste malattie infiammatorie non è solo per i meccanismi fisiopatologici e i metodi diagnostici, ma anche in termini di trattamento poiché gli studi per valutare il trattamento di enthesitis non sono stati specificamente progettati; tuttavia, le osservazioni circa l’apparente efficacia terapeutica in modo significativo supporto noti concetti fisiopatologici., Nel trattamento di questa manifestazione sono stati utilizzati FANS e steroidi locali, che dimostrano una maggiore efficacia negli stadi acuti; nessun farmaco antireumatico modificante la malattia (DMARD) ha dimostrato di essere efficace per l’entesite tranne apremilast (un inibitore della fosfodiesterasi 4). Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α) hanno dimostrato efficacia sulle manifestazioni assiali e periferiche associate all’entesite sia nel PsA che nella SpA., Nel PsA dimostrano di migliorare l’osteite peri-enteseale rilevata dalla risonanza magnetica e di aumentare la vascolarizzazione valutata dal Power Doppler US. Ustekinumab, un anticorpo contro la subunità P40 comune per IL-12 e IL-23, ha anche dimostrato efficacia. Più recentemente, farmaci come secukinumab e ixekizumab hanno dimostrato un miglioramento degli indici per la valutazione dell’entesite.,ic risonanza del documento, in quanto la loro ricerca diventa un fattore che ha un impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti affetti da queste malattie, pertanto, è imperativo che il Colombiano sistema sanitario copre il costo di queste tecniche di imaging effettuata da personale qualificato ed addestrato, sia in reumatologia e in radiologia di questo tipo di manifestazioni muscolo-scheletriche che sono così specifici di malattie infiammatorie, che se non sono controllati in modo tempestivo e adeguato, essi generano un elevato impatto economico sul sistema e la società a causa della generazione di perdita di produttività.,
Nota: Una parte interessante della preparazione di questo manoscritto che vorrei condividere con i lettori è stata la lettura di un articolo pubblicato su Medicina UPB che mi ha guidato nella metodologia per scrivere questo editoriale.15
Conflitto di interessi
L’autore dichiara che non vi è alcun conflitto di interessi.